Решение от 22 января 2021 г. по делу № А47-9690/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Краснознаменная, д. 56, г. Оренбург, 460024

http: //www.Orenburg.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А47-9690/2020
г. Оренбург
22 января 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 12 января 2021 года

В полном объеме решение изготовлено 22 января 2021 года

Арбитражный суд Оренбургской области в составе судьи Долговой Т.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», ИНН <***>, ОГРН <***>, г. Москва, в лице Оренбургского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г. Оренбург,

к государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 4» г. Оренбурга, ИНН <***>, ОГРН <***>, г. Оренбург,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области, г.Оренбург

о взыскании 525 455 руб. 45 коп.

В судебном заседании приняли участие

представитель истца ФИО2 по доверенности от 12.04.2019,

представитель ответчика ФИО3 по доверенности от 17.12.2018.


Третьи лица - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области, извещенное надлежащим образом о месте и времени судебного заседания, не явилось. Судебное заседание проводится в порядке, предусмотренном статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в отсутствие третьего лица.

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее- истец, АО «СК «СОГАЗ-Мед») обратилось в арбитражный суд к государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 4» (далее- ответчик, ГАУЗ «ГКБ № 4») с иском о взыскании 525 455 руб. 45 коп. штрафных санкций.

Представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика относительно исковых требований возражал, поддержал доводы, изложенные в письменном отзыве на иск.

Третье лицо Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области представило письменный отзыв на иск, в котором считает исковые требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Истец, ответчик и третье лицо не заявили ходатайства о необходимости предоставления дополнительных доказательств. При таких обстоятельствах, суд рассматривает дело, исходя из совокупности имеющихся в деле доказательств, с учетом положений статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При рассмотрении материалов дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Между АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее- страховая медицинская организация) и государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 4» города Оренбурга (далее- организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 020/19 от 01.01.2019, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) (п.1.1 договора).

К данному договору заключены дополнительные соглашения № 1 от 05.02.2019, № 2 от 19.07.2019, № 3 от 10.10.2019.

Согласно п. 4.3 договора, в порядке, установленном ст. 40 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации обязаны проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями. Порядок осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на момент проведения контрольных мероприятий был установлен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.01.2010 № 230 (далее - Приказ № 230).

Согласно п. 2.2. договора, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ.

В ходе проведенных истцом медико-экономических экспертиз (далее - МЭЭ) установлены нарушения ответчиком условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи, зафиксированные в актах МЭЭ.

По результатам проведения МЭЭ АО «СК «СОГАЗ-Мед» были составлены:

- акт МЭЭ (тематической) № 236206 от 04.06.2019 с санкциями на общую сумму 390 150 руб. 61 коп. (из них 45 425 руб. 06 коп. - уменьшение оплаты медицинской помощи; 344 725 руб. 55 коп. - штраф); проверено было 103 случая 2018 года (т.1 л.д.25-38).

- акт МЭЭ (тематической) № 236207 от 04.06.2019 с санкциями на общую сумму 205 757 руб. 28 коп. (из них 25 027 руб. 38 коп. - уменьшение оплаты медицинской помощи; 180 729 руб. 90 коп. - штраф); проверено было 54 случая 2019 года (т.1 л.д. 39-45).

Письмом от 07.06.2019 г. акты МЭЭ № 236206 и № 236207 были направлены ответчику (т.1 л.д.46).

01.07.2019 г. от ответчика поступили протоколы разногласий на оба акта, в соответствии с которыми ответчик считал применение п. 4.1. Перечня необоснованным и просил применить вместо него п. 5.3.3. Перечня «Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)» (т.1 л.д. 47,48).

12.07.2019 г. на Протоколы разногласий страховой медицинской организацией были направлены ответы № И-1035/Р-56/19 и № И-1036/Р-56/19, содержащие мотивированное обоснование несогласия с доводами, изложенными в Протоколах разногласий (т.1 л.д.49-50,51-52).

Ответчиком были обжалованы результаты МЭЭ посредством направления претензии в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области (далее - ТФОМС Оренбургской области).

В соответствии с Решением № 4880/04 от 12.08.2019 г., ТФОМС Оренбургской области согласился с выявленными страховой медицинской организацией дефектами (п. 4.1.) и суммой наложенных санкций в полном объеме (т.1 л.д.53).

На основании актов МЭЭ № 236206 и № 236207 АО «СК «СОГАЗ-Мед» было применено уменьшение оплаты медицинской помощи на 45 425 руб. 06 коп. и 25 027 руб. 38 коп. соответственно.

Истцом указано то обстоятельство, что 27.12.2018 было заключено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год (далее -Тарифное соглашение на 2019 год).

В соответствии с п. 2.17 Соглашения о внесении изменений и дополнений в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год, заключенного 31.05.2019 (далее - Соглашение от 31.05.2019), Приложение 8 к Тарифному соглашению излагается в новой редакции в соответствии с Приложением 3 к настоящему Соглашению.

Приложением 3 к Соглашению от 31.05.2019 г. утверждена новая редакция Перечня и размера санкций, применяемых к медицинским организациям в рамках отношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год (далее - Перечень).

Согласно новой редакции, при выявлении нарушения, предусмотренного пунктом 4.1. Перечня «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» к медицинской организации применяются санкции в виде:

- суммы, не подлежащей оплате (неоплаты) в размере 1,0 х размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

- штрафа в размере 1,0 х размер подушевого норматива финансирования в соответствии с п. 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н.

Пунктом 3.1. Соглашения от 31.05.2019 г. закреплено, что Соглашение вступает в силу с момента подписания и распространяется на правоотношения, возникшие: по пунктам 2,1, 2.8 и 2.17 с 28.05.2019.

Таким образом, истец считает, что на момент проведения АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» экспертных мероприятий 04.06.2019 и выявления нарушений при оказании медицинской помощи ответчиком, действовала новая редакция Тарифного соглашения, в соответствии с которой страховая медицинская организация обязана наложить санкции как в виде неполной оплаты медицинской помощи (неоплаты), так и в виде штрафа.

Относительно уплаты штрафов в адрес ответчика были направлены Решения № 236206 и № 236207 от 05.09.2019 (т.1 л.д.54,55), в которых ГАУЗ «ГКБ № 4» г. Оренбурга предлагалось в добровольном порядке оплатить суммы в размере 344 725 руб. 55 коп. и 180 729 руб. 90 коп. соответственно.

26.12.2019 в адрес ГАУЗ «ГКБ № 4» г. Оренбурга была направлена досудебная претензия № И-1870/Р-56/19 с требованием произвести оплату штрафов (т.1 л.д.57), на которую поступил ответ исх. № 208 от 02.03.2020 об отказе в оплате штрафов (т.1 л.д.58-60).

В связи с тем, что до настоящего времени ответчиком не уплачены штрафы, истец обратился с настоящим иском в Арбитражный суд Оренбургской области за защитой своих нарушенных прав.

Ответчик, возражая относительно предъявленных требований, в письменном отзыве указал, что на момент проведения АО «СК «СОГАЗ-МЕД» медико-экономических экспертиз действовал приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Конкретные размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества определяются в Тарифном соглашении в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на соответствующие годы.

Ответчик указал, что не согласен с применением Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год, принятым 27.12.2018 с изменениями (версия 3 от 31.05.2019), поскольку медицинская помощь пациентам, факт которой проверялся на медико-экономической экспертизе, оказывалась с июня 2018 года по 25 марта 2019 года.

Ответчик считает, что из п. 16. Тарифного соглашения на 2019 год следует, что оно вступает в силу с 1 января 2019 года и действует до окончания расчетов за медицинскую помощь, оказанную в период с 1 января по 31 декабря 2019 года. В период с 01.01.2018 по 31.12.2018 действовало иное Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2018 год, утвержденное 15.12.2017. В приложении № 9 к Тарифному соглашению на 2018 год имеется п. 4.1. устанавливающий ответственность за не предоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. Согласно п. 4.1. Тарифного соглашения на 2018 год ответственность для медицинской организации состоит только в виде неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в 1,0 х размере тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи. При этом штраф с медицинской организации не взыскивается.

Ответчик также считает, что согласно п. 4.1. Тарифного соглашения на 2019 год в версии 1 от 08.02.2019, действовавшей на момент оказания медицинской помощи, ответственность для медицинской организации состоит только в виде неоплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в 1,0 х размере тарифа на оплату медицинской помощи, действующего на дату оказания медицинской помощи. При этом штраф с медицинской организации также не взыскивается.

Таким образом, по мнению ответчика, на момент оказания медицинской помощи действовали Тарифные соглашения, не предусматривающие ответственность в виде штрафа за нарушение, указанное в п. 4.1 Перечня.

В случае удовлетворения исковых требований, ответчик просил применить статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, снизить размер штрафа до разумных пределов.

Исследовав материалы дела, оценив доводы истца и ответчика, и представленные в их обоснование документы в совокупности в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме по следующим основаниям.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н и другими нормативными актами в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками системы обязательного медицинского страхования, в соответствии с частью 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ, являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Типовая форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждена Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. № 1355н.

В соответствии с заключенным договором между страховой компанией АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ГАУЗ «ГКБ № 4» г.Оренбурга на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 020/19 от 01.01.2019, согласно которому организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона, договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор) заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

Согласно статье 40 Федерального закона, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 января 2011 года, регистрационный № 19614).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Приказом Федерального фонда от 1 декабря 2010 г. № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

С учетом указанных выше норм, истец имеет право на проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинской организации в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные ст. 41 ФЗ № 326 и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, результаты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер ответственности в виде неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов.

В июне 2019 г., во исполнение п.4.3 договора, страховой медицинской организацией был проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, а именно тематические медико-экономические экспертизы.

В ходе проведения данных экспертиз были зафиксированы нарушения условий договора ответчиком в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, что находит отражение в актах № 236206 от 04.06.2019 , № 236207 от 04.06.2019 (л.д.25-38, 39-45 т.1).

В соответствии со ст. 42 ФЗ N 326, медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Акты экспертизы ответчиком были обжалованы, однако в соответствии с Решением № 4880/04 от 12.08.2019 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Оренбургской области согласился с выявленными страховой медицинской организацией дефектами (п. 4.1.) и суммой наложенных санкций в полном объеме (т.1 л.д.53).

В соответствии с п. 2 ст. 41 ФЗ № 326, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ № 326.

В соответствии с п. 8 ст. 39 ФЗ № 326, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Порядок оплаты медицинской помощи по ОМС определен в Правилах обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н.

Согласно Приложению N 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, полномочиями по установлению размеров экономических санкций наделена Комиссия по разработке территориальной программы ОМС.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 4 Положения о деятельности указанной Комиссии, она осуществляет рассмотрение тарифов и формирование соглашения с указанием размеров санкций, применяемых к медицинским организациям в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Поскольку положения тарифного соглашения распространяются на неопределенный круг лиц, тарифное соглашение отвечает всем признакам нормативного правового акта, так как содержит правовые нормы (правила поведения), обязательные для неопределенного круга лиц, рассчитанные на неоднократное применение, направленные на урегулирование общественных отношений, в связи, с чем подлежит обязательному исполнению всеми участниками обязательного медицинского страхования, в том числе обязательным для истца, как участника, принявшего добровольное решение об участии в системе ОМС.

Расчет заявленных требований рассчитан в соответствии с тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год в редакции соглашения о внесении изменений и дополнений в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год, заключенного 31.05.2019, предусматривающий обязание страховой медицинской организацией наложения санкции как в виде неполной оплаты медицинской помощи (неоплаты), так и в виде штрафа.

Ответчик же считает, что на момент оказания медицинской помощи действовали Тарифные соглашения, не предусматривающие ответственность в виде штрафа за нарушение, указанное в п. 4.1.

В силу статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Доказательства представляются лицами, участвующими в деле (пункт 1 статьи 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации). При этом доказательства, предъявляемые сторонами, должны соответствовать требованиям статей 64, 67, 68 и 75 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

Наличие факта нарушения со стороны ответчика, предусмотренного п. 4.1. Перечня «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» подтверждено материалами делами, в том числе актами № 236206 от 04.06.2019, № 236207 от 04.06.2019, Решением № 4880/04 от 12.08.2019.

Из представленных в дело доказательств следует, что 27.12.2018 было заключено Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год (далее -Тарифное соглашение на 2019 год).

В соответствии с п. 2.17 Соглашения о внесении изменений и дополнений в Тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год, заключенного 31.05.2019 Приложение 8 к Тарифному соглашению излагается в новой редакции в соответствии с Приложением 3 к настоящему Соглашению.

Приложением 3 к Соглашению от 31.05.2019 утверждена новая редакция Перечня и размера санкций, применяемых к медицинским организациям в рамках отношений по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2019 год.

Пунктом 3.1. Соглашения от 31.05.2019 предусмотрено, что данное соглашение вступает в силу с момента подписания и распространяется на правоотношения, возникшие: по пунктам 2,1, 2.8 и 2.17 с 28.05.2019.

В соответствии с пунктом 2.17 Соглашения от 31.05.2019, Приложение № 8 к Тарифному соглашению изложено в новой редакции в соответствии с приложением 3 к настоящему соглашению.

Согласно Приложению № 8 (в новой редакции) при выявлении нарушения, предусмотренного пунктом 4.1. Перечня «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин» к медицинской организации применяются санкции в виде:

- суммы, не подлежащей оплате (неоплаты) в размере 1,0 х размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на дату оказания медицинской помощи;

- штрафа в размере 1,0 х размер подушевого норматива финансирования в соответствии с п. 149 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н.

Таким образом, новая редакция Тарифного соглашения от 27.12.2018 распространяет свое действие на правоотношения, возникшие по п. 4.1 Перечня «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин», изложенного в Приложении № 8 с 28.05.2019.

Суд признает обоснованным доводы истца в части применения к указанным отношениям редакции Соглашения от 31.05.2019 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования граждан в Оренбургской области на 2019 год (Приложение 8 в новой редакции), предусматривающей наложения санкции в виде штрафа, поскольку на момент проведения проверки с 03.06.2019 по 04.06.2019 данная редакция уже действовала.

Доводы ответчика о том, что на момент оказания медицинской помощи действовали Тарифные соглашения, не предусматривающие ответственность в виде штрафа за нарушение, указанное в п. 4.1, судом отклонено по основаниям указанным выше.

Истцом, согласно расчету, начислен штраф в сумме 525 455 руб. 45 коп., в том числе по акту МЭЭ № 236206 от 04.06.2019 в сумме 344 725 руб. 55 коп., по акту МЭЭ № 236207 от 04.06.2019 в сумме 180 729 руб.90 коп.

Судом расчет суммы штрафа проверен, признан арифметически верным.

Ответчиком контррасчет суммы штрафа не представлен.

При таких обстоятельствах, требование истца о взыскании с ответчика штрафных санкций являются обоснованными.

Ответчик в случае удовлетворения исковых требований просил применить статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 330 Гражданского кодекса Российской Федерации неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Согласно ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно не соразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Правоотношения сторон по настоящему делу основываются на договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, ответчик не находится во властном подчинении у истца, правоотношения регулируются гражданским законодательством, в том числе законодательством в сфере ОМС, носят гражданско-правовой характер.

Предусмотренная договором ответственность за нарушение договорных обязательств не носит характер административного наказания.

Пункт 1 ст. 329 Гражданского кодекса Российской Федерации определяет неустойку как одну из мер обеспечения исполнения обязательств.

Неустойка как способ обеспечения обязательства должна компенсировать кредитору расходы или уменьшить неблагоприятные последствия, возникшие вследствие ненадлежащего исполнения должником своего обязательства перед кредитором.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а поэтому должна соответствовать последствиям нарушения.

Порядок расчета размера штрафов по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования предусмотрен не законом, а подзаконным нормативным актом - Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования". Штрафная санкция за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении, предусмотренная пунктом 13 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.

Соответственно, при назначении рассматриваемого в настоящем случае наказания судом могут быть учтены установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, приведенной в Постановлении от 24.06.2009 N 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Конституционный Суд Российской Федерации в своем Постановлении от 19.01.2016 N 2-П указал, что в соответствии с правовыми позициями Конституционного Суда Российской Федерации, выраженными в Постановлении от 25 февраля 2014 года N 4-П, и учитывая особую роль суда как независимого и беспристрастного арбитра и вместе с тем наиболее компетентного в сфере определения правовой справедливости органа государственной власти, впредь до внесения в правовое регулирование надлежащих изменений принятие решения об учете смягчающих ответственность обстоятельств при применении санкций, предусмотренных Федеральным законом "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" за нарушение положений законодательства Российской Федерации о страховых взносах, допускается только в исключительных случаях и только в судебном порядке: если санкция была применена должностным лицом фонда, суд (безотносительно к законодательному регулированию пределов его полномочий при судебном обжаловании решений о применении мер ответственности), рассмотрев соответствующее заявление привлекаемого к ответственности лица, не лишен возможности снизить размер ранее назначенного ему штрафа.

При этом, Федеральный закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании указанных договоров о финансовом обеспечении и приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 28.02.2011 № 158н прямо не запрещают снижать предусмотренные им санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем, вопреки доводам истца, уменьшение, установленного в части 13 статьи 38 названного закона штрафа, в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, допустимо.

Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 N 7 "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются также в случаях, когда неустойка определена законом. Перечень законов, приведенный в п. 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7, не является исчерпывающим.

Кроме того, данный подход согласуется с правовой позицией, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 05.08.2016 № 306-ЭС169183, от 29.12.2017 № 310-ЭС17-19283.

Исследовав и оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные сторонами в подтверждение своих доводов и возражений доказательства, руководствуясь вышеуказанными положениями закона и правовыми позициями Конституционного Суда Российской Федерации, суд пришел к выводу о наличии оснований для взыскания штрафных санкций ввиду имевших место нарушений страховой медицинской организаций установленных договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования требований, при этом установив основания для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и снижения штрафа при наличии соответствующего заявления ответчика, считает возможным удовлетворить соответствующее требование истца частично, снизив размер штрафа до 50% от заявленной суммы штрафа, а именно в размере 262 727 руб.73 коп., исходя из обстоятельств данного дела.

Снижая размер штрафных санкций, суд учитывает, что предъявленная к взысканию сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер, а также то, что предъявленная к взысканию сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Также принимая решение по настоящему делу суд также учитывает статус учреждения, социально значимый вид деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, степень вины заявителя, а также правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенные в Постановлении от 24.06.2009 N 11-П, определении от 21.12.2000 № 263-О, Постановлении от 15.07.1999 N 11-П, Постановлении от 25.02.2014 № 4-П, о том, что санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности.

При обращении в суд истец уплатил государственную пошлину в размере 13 509 руб., что подтверждается платежным поручением от 17.04.2020 № 1931.

Согласно разъяснениям, изложенным в пункте 9 Постановление Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 N 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», рассматривая вопросы о распределении между сторонами расходов по уплате государственной пошлины в случаях уменьшения размера подлежащей взысканию неустойки, арбитражным судам необходимо учитывать, что согласно подпункту 2 пункта 1 статьи 333.22 Налогового кодекса Российской Федерации в цену иска включаются указанные в исковом заявлении суммы неустойки (штрафов, пеней) и проценты.

Если размер заявленной неустойки снижен арбитражным судом по правилам статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации на основании заявления ответчика, расходы истца по государственной пошлине не возвращаются в части сниженной суммы из бюджета и подлежат возмещению ответчиком исходя из суммы неустойки, которая подлежала бы взысканию без учета ее снижения.

При таких обстоятельствах, в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 13 509 руб. относятся на ответчика и подлежит взысканию в пользу истца.

Руководствуясь статьями 102, 110, 167 - 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить частично.

Взыскать с государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 4» г. Оренбурга в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» 262 727 руб.73 коп. штрафа, а также 13 509 руб. расходов на оплату государственной пошлины.

В удовлетворении остальной части иска отказать.

Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке статей 319, 320 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после вступления решения в законную силу.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Оренбургской области.

Судья Т.А. Долгова