Решение от 24 января 2023 г. по делу № А48-6591/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А48-6591/2022
город Орёл
24 января 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 18.01.2023.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Н.В. Подриги при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью ООО "СМК Ресо-Мед" в лице Орловского филиала ул. Урицкого, д.26, г. Павловский Посад, р-н. Павлово-Посадский, обл. Московская ИНН (<***>) ОГРН (<***>) к БУЗ ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ "ПОЛИКЛИНИКА №2" ул. 8 МАРТА, д. 2, г. ОРЁЛ, обл. ОРЛОВСКАЯ ИНН (<***>) ОГРН (<***>) о взыскании штрафов в сумме 115 524,20 руб.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, ОРЛОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, ОРЁЛ ГОРОД, ЛОМОНОСОВА УЛИЦА, 6, Д, ОГРН: <***>, ИНН: <***>),

при участии в судебном заседании:

от истца – представитель ФИО2 (доверенность №24 от 14.12.2022, диплом),

от ответчика – представитель ФИО3 (доверенность от 24.10.2022, диплом),

от третьего лица - представитель ФИО4 (доверенность №13 от 09.01.2023, диплом),

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» (истец, ООО «СМК РЕСО-Мед», Общество) в лице Орловского филиала обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к Бюджетному учреждению здравоохранения Орловской области «Поликлиника № 2» (ответчик, БУЗ ОО «Поликлиника №2», Учреждение) о взыскании штрафов в сумме 115 524,20 руб., начисленных по результатам медико-экономической экспертизы за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования в полном объеме, ответчик иск не признал, представитель третьего лица поддержал позицию истца.

Исследовав материалы дела, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, арбитражный суд полагает, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Между истцом и ответчиком заключен договор №11/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 29.12.2018 со сроком действия с 01.01.2019г. по 31.12.2020г.

Предметом Договора является обязанность Организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью Страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи (п. 1).

Согласно п. 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Указанному праву корреспондируют обязанности организации по представлению страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; ведение персонифицированного учета медицинской помощи медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и представление страховой медицинской организации сведений, необходимых для исполнения договора (пункты 5.6 и 5.8 договора).

Порядок контроля установлен приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 года № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ №36).

В соответствии с пп. 1, 2, 3 п.6 Приказа №36 целью контроля является защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего качества в МО, предупреждение дефектов оказанной МП, а также защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание МП при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Результаты МЭК, МЭЭ и ЭКМП, оформленные актом по утвержденной Приказом №36 форме, в соответствии со ст. 40 ФЗ №326-ФЗ являются основанием для применения санкций к МО за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных ст.41 Закона №326-ФЗ, а с 01.01.2021 по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования, договором 2 и приложением № 8 к Приказу №36 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)».

Порядок расчета размера штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества установлен в п.155 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 №108н.

Размеры штрафов, согласно пункту 158 Правил ОМС, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ.

Сумма каждого конкретного штрафа рассчитывается согласно Тарифному соглашению на определенный год (в зависимости от года, в котором была оказана некачественная МП) за дефект по соответствующему коду предусмотрен штраф. Коэффициент для определения размера штрафа также указан в Тарифном соглашении для каждого кода дефекта индивидуально и зависит он также от размера подушевого норматива. Тарифное соглашение является нормативным актом, который подлежит применению в течении всего периода его действия.

16 декабря 2018 года разработано Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2019 год.

26 декабря 2019 года разработано Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2020 год.

Разделом IV Тарифных соглашений 2019-2020 гг. предусмотрен размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно п. 4.1 вышеназванных Тарифных соглашенийконтроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - контроль) осуществляется СМО и ТФОМС Орловской области в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а также приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В соответствии с п. 4.2. Тарифного соглашения на 2019 и 2020 годы, в случае выявления по результатам контроля нарушений при оказании медицинской помощи к МО применяются меры, установленные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и коэффициентов для определения размера санкций, применяемых к медицинским организациям за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в сфере обязательного медицинского страхования в соответствии с приложением 12 к Тарифному соглашению.

Общий размер санкций, применяемых к медицинской организации, рассчитывается по формуле согласно пункту 4.3. Тарифных соглашений на 2019 и 2020 гг.

Во исполнение заключенного между сторонами договора ответчик в 2019 и 2020 гг. оказал медицинские услуги застрахованным лицам.

По итогам проведенной истцом экспертизы качества медицинской помощи были выявлены нарушения, которые соответствуют следующим кодам дефектов:

- 4.1. - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (54 случая);

- 4.6.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (1 случай).

В соответствии со статьей 42 Закона №326-ФЗ, пунктом 92 Приказа №36 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Акты подписаны ответчиком без возражений, но штрафы не оплачены.

Недостижение целей претензионного порядка и неоплата ответчиком штрафов послужили основанием для обращения в суд.

По своей правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Как следует из договора, организация несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 8 статьи 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Истцом в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения и составлены соответствующие акты МЭЭ.

Указанные акты не были оспорены в установленном ст. 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» порядке; факты нарушений ответчиком не опровергнуты.

В соответствии с пунктом 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Неустойка по своей природе носит компенсационный характер, является способом обеспечения исполнения обязательства должником и не должна служить средством обогащения кредитора, но при этом направлена на восстановление прав кредитора, нарушенных вследствие ненадлежащего исполнения обязательства, а потому должна соответствовать последствиям нарушения.

Предметом рассматриваемого спора является привлечение ответчика к гражданско-правовой ответственности в виде штрафа за нарушение условий договора №11/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения учреждения к гражданско-правовой ответственности явились выявленные нарушения, которым в Приложении №8 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 №230 присвоены коды

- 4.1. - непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

- 4.6.2. - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.

В Определении Верховного Суда Российской Федерации от 09.01.18 №305-ЭС17-19920 по делу №А40-211448/2016 изложен правовой подход, согласно которому, в случае применения к учреждению здравоохранения договорных санкций необходимо установление со стороны такого учреждения нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, позволяющего в порядке ч. 2 ст. 41 Федерального закона от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» применить к учреждению здравоохранения договорные санкции.

Из объяснений сторон в судебном заседании следует, что нарушение с кодом «4.1» в рассматриваемой ситуации состоит в том, что на проверку не представлены медицинские карты пациентов; с кодом «4.6.2»– нет отметки о посещении пациентом врача, при этом по данному нарушению ответчик объяснил, что посещение по факту было, но к оплате нужно было указать данную сумму в другом реестре.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, в том числе акты и экспертные заключения, на которых основаны требования истца, суд пришел к выводу, что акты, содержащие в графе «Выводы» код дефекта/нарушения 4.6 и 4.6.2, не являются доказательствами вины ответчика для наступления ответственности в виде штрафа по смыслу положений пункта 8 статьи 39 Закона №326-ФЗ, так как характер выявленного нарушения не является основанием для начисления штрафа в данном случае, а является основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.

Истцом не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение ответчиком прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи.

Истцом не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации и реестрах счетов влияют на права застрахованных лиц, равно как и не доказан факт нарушения прав истца.

Согласно статье 39 Закона №326, подпункту «б» пункта 66 Порядка, утвержденного Приказом №230, уплата штрафов предусмотрена за «неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи)».

Возможность бесспорного взыскания штрафов в пользу истца на основании актов экспертизы не предусмотрена статьями 39, 41 ФЗ №326.

Деятельность медицинских учреждений направлена на обеспечение безусловного приоритета соблюдения конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья. Сам по себе факт установления ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации, что послужило основанием для применения штрафа по данным видам выявленных нарушений, не является доказательством нарушения медицинским учреждением сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

С учётом изложенного, в удовлетворении исковых требований следует отказать.

В соответствии с ч. 1 ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С учетом результата рассмотрения спора, государственная пошлина в размере 4466 руб. относится на истца.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса РФ,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый Арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение одного месяца со дня его принятия.


Судья Н.В. Подрига