Решение от 29 января 2017 г. по делу № А48-3207/2016

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ



Дело № А48-3207/2016
г. Орёл
30 января 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 23 января 2017 года. Решение изготовлено в полном объеме 30 января 2017 года.

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи А.Н. Юдиной при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (ОГРН <***>. ИНН <***>, <...>, Д) к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ- Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, <...>) в лице Орловского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (<...>, пом. 5а) о взыскании 1 686 481 руб. 50 коп.,

при участии в деле:

от истца – представитель ФИО2 (доверенность № 5 от 09.01.2017), представитель ФИО3 (доверенность № 9 от 09.01.2017),

от ответчика – представитель ФИО4 (доверенность № 88 от 10.01.2017), представитель ФИО5 (доверенность № 28 от 01.01.2017),

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее – истец, ТФОМС Орловской области) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – ответчик, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховщик, страховая, компания) о взыскании 1 686 481 руб. 50 коп., составляющих штрафы, из которых 144 000 руб. – штраф за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования и порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС; 1 534 220 руб. 80 коп. – штраф за несоблюдение ответчиком пункта 24 Порядка организации и проведения и контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской

помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения и контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее – Порядок контроля), а именно: увеличение сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по счетам, предъявленным на оплату за период оказания медицинской помощи с декабря 2014 по сентябрь 2015: 8 260 руб. 70 коп. за предоставление ответчиком недостоверной отчетности.

Истец в ходе рассмотрения дела неоднократно уточнял исковые требования и в окончательном варианте просит взыскать с ответчика 1 542 481 руб. 50 коп., составляющих 1 534 220 руб. 50 коп. – штраф за увеличение сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по счетам, предъявленным на оплату за период оказания медицинской помощи с декабря 2014 по сентябрь 2015, 8 260 руб. 70 коп. – штраф за предоставление ответчиком недостоверной информации, отказавшись от требования в части взыскания штрафа в размере 144 000 руб. за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования и порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

Арбитражный суд в силу ст.49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принял уточнение исковых требований и принял отказа от иска в части взыскания штрафа в размере 144 000 руб.

Ответчик в отзыве на иск требования истца не признал по тем основаниям, что, по мнению ответчика, истец неверно истолковывает пункт 24 Порядка контроля. Страховая компания полагает, что в случае летальных исходов срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается. По мнению ответчика, организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Ответчик полагает, что пункт 24 Порядка контроля, на который ссылается истец, устанавливает начало проведения организационных мероприятий (в течение месяца после предоставления реестров счетов) и не ограничивает сроки проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи (далее - ЭКМП). Ответчик полагает, что страховая компания не нарушала сроков проведения экспертиз, а в разделе 3 акта проверки ТФОМС Орловской области отсутствуют документально-

подтвержденные факты нарушения ответчиком сроков проведения экспертизы, определенных Порядком контроля. Ответчик в отзыве на иск также указал, что он не согласен с фактами и выводами, изложенными в разделе 3 акта проверки в связи с тем, что они не подтверждены первичными и отчетными документами. Ответчик в отзыве на иск указал, что приведенная им в графе 3 таблицы 2.4 информация об участии представителя ответчика в рассмотрении двух регрессных исков, в одном из которых ответчик был привлечен в качестве третьего лица, не привела к искажению финансовой отчетности. Не признавая требования истца, ответчик заявил ходатайство о применении ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации и об уменьшении штрафа.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей истца и ответчика, арбитражный суд считает установленными следующие обстоятельства.

29.12.2011 между ТФОМС Орловской области и Страховой медицинской организацией ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала ОАО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (в настоящее время АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Орловского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед) был заключен договор № ГМф-17/ОФ/0001/12 о финансовом обеспечения обязательного медицинского страхования (далее - договор), согласно которому территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Пунктом 2.24 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется обеспечивать возможность специалистам территориального фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением

договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п.6 договора, страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за: нарушение установленных в настоящем договоре сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменениях в этих данных; использование не по целевому назначению целевых средств; невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Пунктом 7 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Согласно п.9 договора, при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.

Пунктами 11, 12 договора предусмотрено, что срок действия настоящего договора с 01.01.2012 по 31.12.2012. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году.

Согласно п.12 ч.7 ст. 34 ФЗ № 326 – ФЗ, п.2 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73 «Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного

медицинского страхования территориальными фондами обязательными медицинскими страхования», территориальным фондом ОМС проводятся проверки страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций), осуществляющих деятельность в сфере ОМС на основании договора, заключенного между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организацией).

Как следует из материалов дела в период с 15.02.2016 по 15.03.2016 ТФОМС Орловской области проведена комплексная проверка деятельности ответчика по обязательному медицинскому страхованию за период январь-декабрь 2015. По результатам комплексной проверки, по мнению истца, ТФОМС Орловской области выявлены нарушения обязательств, предусмотренных договором, отраженные в акте комплексной проверки от 15.03.2016.

22.03.2016 ответчиком истцу представлен протокол разногласий к акту комплексной проверки от 21.03.2016.

29.03.2016 с учетом результатов рассмотрения протокола разногласий к акту комплексной проверки ТФОМС Орловской области дано заключение по результатам комплексной проверки деятельности ответчика по обязательному медицинскому страхованию в 2015 году, согласно которому общая сумма штрафа составила 1 773 481 руб. 50 коп.

30.03.2016 истцом в адрес ответчика направлены следующие требования:

1) требование № 1 от 30.03.2016 с предложением уплатить штраф в размере 231 000 руб. в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требования;

2) требование № 2 от 30.03.2016 с предложением уплатить штраф в размере 1 534 220 руб. 80 коп. в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требования;

3) требование № 3 от 30.03.2016 с предложением уплатить штраф в размере 8 260 руб. 70 коп. в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требования.

Требование № 1 было частично удовлетворено ответчиком, из 231 000 руб. ответчикам уплачен штраф в размере 87 000 руб., неоплаченная часть штрафа составила 144 000 руб. за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования и порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

В ходе рассмотрения дела истец заявил отказа от требования в части взыскания штрафа в размере 144 000 руб., который был принят арбитражным судом.

Предметом данного спора являются требования № 2 и № 3.

Требование № 2 содержит в себе штраф в размере 1 534 220 руб. 80 коп. за несоблюдение ответчиком пункта 24 Порядка контроля, а именно: увеличение сроков

проведения целевых ЭКМП по счетам, предъявленным на оплату за период оказания медицинской помощи с декабря 2014 по сентябрь 2015. По мнению истца, согласно п.24 Порядка контроля целевая ЭКМП проводится, в том числе, по случаям оказания медицинской помощи с летальным исходом, в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации и случаев, указанных в подпункте «д» пункта 25 Порядка контроля. По мнению истца, указанное нарушение соответствует п.11.2 «Нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком контроля». За наличие названного нарушения предусмотрена финансовая санкция в виде штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

На основании акта проверки от 15.03.2016 ответчику предъявлен штраф в размере 1 534 220 руб. 80 коп. за несоблюдение им сроков проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по счетам, предъявленным на оплату за период оказания медицинской помощи с декабря 2014 по сентябрь 2015.

Требование № 3 содержит в себе штраф в размере 8 260 руб. 70 коп. за предоставление ответчиком недостоверной отчетности.

Предоставление ответчиком отчетности по форме отчета № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» предусмотрена приказом ФФОМС от 16 августа 2011 года № 145 «Об утверждении формы и порядка ведения отчетности № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования».

Истцом при проверке было установлено, что в таблице 2.4. отчета № ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» ответчиком указана информация о предъявлении в суд в 2015 году двух регрессных исков, тогда как фактически в указанный период страховой компанией был предъявлен один регрессный иск.

Указанное нарушение соответствует пункту 7 «Предоставление территориальному фонду недостоверной отчетности» Перечня санкций. За допущение названного нарушения предусмотрена финансовая санкция в виде штрафа в размере 100% подушевого норматива финансирования территориальной программы ОМС за каждый случай нарушения.

В соответствии с разделом VII Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области на 2015 год

и на плановый период 2016 и 2017 годов, утвержденной постановлением Правительства Орловской области от 26 декабря 2014 года № 437 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Орловской области на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС в 2015 году составил 8 260 руб. 70 коп.

В связи с тем, что требования № 2 и № 3 ответчиком не оплачены, истец обратился в арбитражный суд с вышеуказанным иском.

Арбитражный суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, пришёл к выводу о том, что исковые требования в части взыскания штрафа в сумме 8 260 руб. 70 коп. за предоставление ответчиком недостоверной отчетности подлежат удовлетворению. В удовлетворении требований о взыскании 1 534 220 руб. 80 коп., составляющих штраф за несоблюдение сроков проведения целевых ЭКМП по счетам, предъявленным на оплату за период оказания медицинской помощи с декабря 2014 по сентябрь 2015 следует отказать. В части требований о взыскании штрафа в размере 144 000 руб. за нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования и порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС производство по делу подлежит прекращению.

Согласно статье 1 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского

страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании пунктов 10 и 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля; а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.23 договора, страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного

медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико- экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании).

Как следует из пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона об обязательном медицинском страховании территориальный фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико- экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Из системного анализа приведенных правовых положений Закона N 326- ФЗ следует, что, как страховая компания, так и ТФОМС, наделены полномочиями по осуществлению самостоятельного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями путем проведения

медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу положений части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при выявлении страховой компанией нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями по результатам соответствующего контроля страховая компания выносит заключения и применяет к последним меры, в том числе штрафные санкции, предусмотренные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между страховой компанией и медицинской организацией, и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС.

За деятельностью страховых медицинских организаций Фонд осуществляет самостоятельный контроль также путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, организуя повторно проведение медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступившим претензиями медицинских организаций на заключения страховой компании.

Под медико-экономическим контролем понимается установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ медико-экономическая экспертиза - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской

помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи представляет собой выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения (часть 13 статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 во исполнение Федерального закона утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктами 1, 2 указанного Порядка, последний определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС; целью настоящего Порядка является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования.

Отказывая в удовлетворении исковых требований в части взыскания штрафа в размере 1 534 220 руб. 80 коп., арбитражный суд исходил из следующего.

Как следует из материалов дела, основанием для обращения истца с иском в арбитражный суд о взыскании штрафа послужил акт комплексной проверки ТФОМС Орловской области за период декабрь 2014 – сентябрь 2015.

Как ранее было указано в решении, требование № 2 основано, по мнению истца, на нарушении ответчиком сроков проведения целевых ЭКМП в проверяемый период, установленных п.24 Порядка контроля.

За период декабрь 2014 – сентябрь 2015 пункты 24 и 26 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, действовали в двух редакциях.

Так, п.24 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в редакции от 16.08.2011, предусматривал, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством, и случаев, изложенных в подпункте д) пункта 25 настоящего раздела.

Пункт 26 в вышеуказанной редакции гласил, что при проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Пункт 24 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в редакции от 21.07.2015, предусматривал, что целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам, за

исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации, и случаев, указанных в подпункте "д" пункта 25 настоящего раздела.

В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения экспертизы качества медицинской помощи продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы качества медицинской помощи и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.

Пункт 26 в вышеуказанной редакции гласил, что при проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

При выявлении страховой медицинской организацией (по результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится не зависимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи.

Как следует из акта проверки от 15.03.2016, проверке подлежали сроки проведения целевых ЭКМП по случаям, закончившимся летальным исходом по счетам, предъявленным к оплате за декабрь 2014- сентябрь 2015.

По мнению истца, из анализа п. 24 Порядка контроля следует, что вне зависимости от его редакции для целевых ЭКМП по случаям с летальным исходом, поданным на

оплату в счетах и реестрах счетов, не делается исключение из общего правила, они должны проводиться в течение месяца после предоставления счетов и реестров счетов. Арбитражный суд не может согласиться с доводом истца по следующим основаниям.

Согласно п.26 Порядка контроля, действовавшего в редакции от 16.08.2011, сроки проведения целевой ЭКМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям летальных исходов.

Как следует из письма Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2014 № 6545/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи», согласно пункту 26 Порядка организации и проведения целевых экспертиз (медико-экономических и экспертиз качества медицинской помощи), осуществляемых в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Порядок), утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, зарегистрированного Минюстом России от 28.01.2011 № 19614, сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи не ограничиваются моментом предоставления счета на оплату по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 21.05.2015 № 2626/30-5 «О целевых экспертизах качества медицинской помощи» указано, что при выявлении страховой медицинской организацией случаев летальных исходов, внутриутробного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, а также при поступлении жалоб застрахованных лиц или их представителей, сроки назначения целевой экспертизы качества медицинской помощи не ограничиваются датой предоставления счета на оплату, то есть в вышеуказанных случаях проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи не зависит от временного интервала, прошедшего с момента предоставления счета на оплату.

Приведенные положения в их нормативно-правовом единстве и взаимной связи предписывают страховой организации при выявлении случаев летальных исходов обязательность организации целевой экспертизы качества медицинской помощи не позже месячного срока после предоставления страхового случая.

Арбитражный суд также полагает, что ФФОМС, изменяя 21.07.2015 редакцию Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230, не изменил положения п.26 Порядка контроля, а лишь их конкретизировал.

В ходе рассмотрения дела, учитывая различный подход истца и ответчика к пунктам 24 и 26 Порядка контроля, ТФОМС Орловской области письмом от 28.10.2016 № 1309/и обратился в ФФОМС, в котором просил разъяснить механизм применения положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230. Среди вопросов, в частности, истец просит ФФОМС разъяснить: в месячный срок после предоставления счетов и реестров счетов страховой медицинской организацией надлежит провести ЭКМП или только осуществить указанные организационные экспертные мероприятия? Имеет ли страховая медицинская организация право на основании абзаца 3 пункта 26 Порядка контроля проводить целевую ЭКМП по случаям с летальным исходом, включенным в счета и реестры счетов в неограниченные сроки, или должна руководствоваться общими сроками, предусмотренными п.24 Порядка контроля?

ФФОМС письмом от 29.11.2016 № 10416/30-5/5254 сообщил, что п.24 Порядка контроля регламентирована организация целевой ЭКМП страховыми медицинскими организациями не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате. Также в вышеуказанном письме ФФОМС разъясняет, что согласно п.26 Порядка контроля (в редакции Приказа ФФОМС от 16.08.2011 № 144) при выявлении страховой медицинской организацией случаев летальных исходов…, сроки назначения целевой ЭКМП не ограничиваются датой предоставления счета на оплату, то есть в вышеуказанных случаях проведение целевой ЭКМП не зависит от временного интервала, прошедшего с момента предоставления счета на оплату. Также вышеуказанным письмом ФФОМС разъяснил, что Приказом ФФОМС от 21.07.2015 № 130 внесены дополнения в редакцию п.26 Порядка контроля, детализирующие условия проведения целевой ЭКМП и не изменяющие предмет регулирования данной нормы.

Таким образом, из системного толкования вышеуказанных положений следует, что сроки проведения целевых ЭКМП с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям летальных исходов, а страховая компания обязана организовать целевую ЭКМП не позже месячного срока после предоставления страхового случая к оплате, что и было сделано ответчиком.

Из акта проверки от 15.03.2016 следует, что претензии по срокам организации целевой ЭКМП у истца к ответчику отсутствуют. Арбитражный суд полагает, что ответчиком в проверяемый период соблюден порядок организации целевой ЭКМП, что подтверждается материалами дела. Ответчик, организуя защиту, представил в материалы дела акты экспертиз, экспертные заключения.

Арбитражный суд пришел к выводу о том, что ответчиком не нарушены сроки проведения целевой ЭКМП.

В свою очередь, в разделе 3 акта проверки от 15.03.2016 отсутствуют документально подтвержденные факты нарушения ответчиком сроков проведения экспертизы, в связи с чем, в удовлетворении требований в части взыскания штрафа в размере 1 534 220 руб. 80 коп. следует отказать.

Что касается требования № 3 о взыскании штрафа в сумме 8 260 руб. 70 коп., то оно подлежит удовлетворению. Арбитражный суд, проанализировав имеющийся в материалах дела акт проверки от 15.03.2016, пришел к выводу о том, что ответчиком действительно были представлены недостоверные сведения в части предъявления двух регрессных исков, тогда как был предъявлен один регрессный иск. Ответчик в материалы дела не представил копию искового заявления, а также судебный акт о рассмотрении такого искового заявления, в связи с чем, истец правомерно применил к ответчику штраф в размере 8 260 руб. 70 коп.

Ответчик в порядке ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации ходатайствует об уменьшении размера штрафа.

Согласно ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении. Уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

Арбитражный суд, проанализировав имеющиеся в деле доказательства, пришел к выводу о том, что отсутствуют основания для применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, в связи с чем, штраф в сумме 8 260 руб. 70 коп. подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.

Расходы по госпошлине согласно ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует отнести на стороны пропорционально удовлетворенным требованиям. В силу подпункта 1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации, в соответствии с позицией, изложенной в пункте 32 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11 июля 2014 года № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в

арбитражных судах», письме Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 8 ноября 1995 года № С2-8/ОП-628 территориальные фонды ОМС освобождаются от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, в случае, когда они выступают в судебном процессе в защиту государственных интересов.

На основании изложенного, руководствуясь п.4 ч.1 ст. 150, ст. ст. 110, 167 – 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

1. Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, <...>) в лице Орловского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (<...>, пом. 5а) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области (ОГРН <***>. ИНН <***>, <...>, Д) 8 260 руб. 70 коп., составляющих штраф.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

2. В удовлетворении требований о взыскании 1 534 220 руб. 80 коп., составляющих штраф отказать.

3. В части требований о взыскании 144 000 руб., составляющих штраф, производство по делу прекратить.

4. Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>, <...>) в лице Орловского филиала акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (<...>, пом. 5а) в доход федерального бюджета 2 000 руб. госпошлины.

Исполнительный лист выдать налоговому органу после вступления решения в законную силу.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый Арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца с момента его принятия.

Судья А.Н. Юдина