Решение от 18 июля 2017 г. по делу № А78-134/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002 г.Чита, ул. Выставочная, 6

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А78-134/2017
г.Чита
18 июля 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 13 июля 2017 года

Решение изготовлено в полном объёме 18 июля 2017 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи И.В. Леонтьева

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края к Федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения РФ о взыскании денежных средств, полученных в результате нарушения требований законодательства об обязательном медицинском страховании в размере 107676,9 руб., штрафа в размер 219380 руб., пени в размере 6817,12 руб.

при участии в судебном заседании:

от истца: ФИО2, представителя по доверенности от 09.01.2017 года; ФИО3, представителя по доверенности от 17.01.2017 года;

от ответчика: ФИО4, представителя по доверенности от 10.03.2017 года; ФИО5, представителя по доверенности от 10.03.2017 года; ФИО6, представителя по доверенности от 14.10.2016 года.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края к Федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения РФ о взыскании денежных средств, полученных в результате нарушения требований законодательства об обязательном медицинском страховании в размере 107676,9 руб., штрафа в размер 219380 руб., пени в размере 6817,12 руб.

Представители истца исковые требования поддержали.

Представители ответчика требования не признали, по мотивам изложенным в отзыве.

Суд, изучив материалы дела, установил.

В соответствии со статьей 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) и пунктом 8.12 Положения о ТФОМС Забайкальского края, утвержденного постановлением Правительства Забайкальского края от 19 апреля 2011 года № 127, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - Фонд, ТФОМС, истец) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Во исполнение указанных норм, специалистами Фонда проведена плановая комплексная проверка деятельности Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ЧГМА, Академия, ответчик) в системе обязательного медицинского страхования.

По итогам проверки деятельности ЧГМА за период 2014-2015 годов составлен акт от 12 февраля 2016 года (далее - акт проверки), в котором, в том числе, отражены факты нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования в сумме 13 ООО рублей, а также факты нарушения законодательства в сфере обязательного медицинского страхования (далее -ОМС), которые привели к необоснованному получению средств ОМС в размере 160 490, 80 рублей, и незаконному взиманию средств с застрахованных граждан в сумме 293 385 рублей. Указанный акт проверки подписан ответчиком с возражениями.

Во исполнение требований законодательства 12 февраля 2016 года в адрес ответчика направлено Требование об устранении нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, выявленных в ходе проверки от 12.02.2016г. (письмо ТФОМС от 12.02.2016г. №186), в том числе: о восстановлении в бюджет Фонда средств ОМС, использованных не по целевому назначению, в сумме 13 000 рублей; об уплате штрафа за нецелевое использование средств ОМС в размере 1300 рублей; о возврате средств ОМС, полученных с нарушением законодательства об ОМС, в сумме 160490,80 рублей; об уплате штрафа в размере 293 385,00 рублей.

В соответствии с пунктом 24 Положения о контроле за использованием средств ОМС Ответчик, не согласившись с выводами проверки, направил в адрес Фонда Возражения на Акт проверки от 18 февраля 2016 года №24/169.

По результатам рассмотрения указанных возражений Фондом было принято решение о частичном признании обоснованными доводов Ответчика, в том числе из нарушений исключено нецелевое использование средств ОМС в сумме 13 000 рублей (и соответствующий штраф 1300 рублей), а также нарушение законодательства об ОМС на общую сумму 42 766, 70 рублей. Письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки направлено Ответчику 25 февраля 2016 года за номером 315. В данном сообщении содержатся уточненные требования Фонда о восстановлении средств в размере 117 724, 10 рублей и уплате штрафа в сумме 234 290 рублей.

Согласно пункту 2 Положения о контроле за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16 апреля 2012 года № 73 (далее - Положение о контроле за использованием средств ОМС), Фондом проводятся проверки медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования, имеющих право на осуществление медицинской деятельности и включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 17.1. Положения о контроле за использованием средств ОМС проверка использования средств, полученных медицинскими организациями на финансовое обеспечение территориальной программы обязательного медицинского страхования, включает проверку обоснованности получения средств на оплату медицинской помощи при взимании платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230).

Пунктом 1.4. указанного Перечня установлено нарушение, предполагающее взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона об ОМС конкретные размеры санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля, проводимого в рамках приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230, определяются в соответствии с Тарифным соглашением, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

На момент проведения проверки действовало Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 30 марта 2015 года (далее – Тарифное соглашение). В Приложении №6 к Тарифному соглашению утвержден Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации).

В соответствии с пунктом 1.4 Приложения №6 к Тарифному соглашению за взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой, к медицинской организации применяются следующие санкции:

сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещения: в размере 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи;

штраф в размере 100 % средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом.

В соответствии с установленным порядком Фондом рассчитан размер санкций, применяемых к ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России на основании акта проверки от 12 февраля 2016 года. Конкретный расчет с распределением по случаям оказания медицинской помощи приведен в приложении к Возражениям Фонда на отзыв ФГБОУ ВО ЧГМА Минздрава России от 31 марта 2017 года №734 «Случаи оказания стоматологической медицинской помощи, по которым выявлены факты неправомерного взимания денежных средств с пациентов».

В соответствии с уточненными требованиями Фонда, учитывая оплаченную Ответчиком сумму, подлежащая возмещению сумма составляет:

в части восстановления средств: 117 724, 10-1.0 047, 20 = 107 676, 9 руб.

в части уплаты штрафа: 234 290, 00 - 14 910, 00 = 219 380, 00 руб.

в части уплаты пени: 7 093, 42 рубля (по состоянию на 01.10.2016г.) -276, 30 руб. = 6817, 12 руб.

Доводы истца о неправометности действие ответчика сводятся к тому, что на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об охране здоровья граждан), при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий гражданину бесплатно представляются:

сама медицинская услуга (медицинское вмешательство);

необходимые лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов или стандарт лечения заболевания;

расходные материалы, медицинские изделия в соответствии со стандартами медицинской помощи.

По мнению истца, данная норма является императивной и не допускает каких-либо исключений при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Указанные положения (часть 3 статьи 80 Закона об охране здоровья граждан) гарантируют право гражданина на бесплатное получение медицинской помощи того или иного вида в полном объеме и призваны исключить возможность взимания с пациента дополнительных средств за те или иные составляющие такой медицинской помощи.

Возможности «разделения» перечисленных составляющих медицинской помощи при реализации Программы государственных гарантий законодательством не предусмотрено. То есть, медицинская организация не вправе оказать гражданину часть медицинской помощи бесплатно в рамках программы государственных гарантий, а часть - платно за счет средств гражданина или иных источников.

Истец полагает, что в случае участия медицинской организации в реализации Программы государственных гарантий, в том числе программы обязательного медицинского страхования, последняя обязана оказывать гражданам весь комплекс необходимых мероприятий (медицинское вмешательство, назначение лекарственных препаратов, использование расходных материалов) без каких-либо дополнительных расходов со стороны пациента.

В нарушение указанных требований законодательства Ответчик при оказании стоматологической помощи по обязательному медицинскому страхованию использовал расходный пломбировочный материал, расходный материал (коффердам), оплаченные пациентами самостоятельно в кассу медицинской организации. Оказывая медицинскую помощь в подобном порядке, Академия допустила «смешение» бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий и платных медицинских услуг, условия оказания которых предусмотрены законодательством.

Суд, изучив материалы дела и оценив представленные доказательства считает следующее.

Статьей 4 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено, что Основными принципами охраны здоровья являются:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Закона об основах охраны здоровья граждан каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Частью 2 статьи 29 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено, что организация охраны здоровья основывается на функционировании и развитии государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.

Государственную систему здравоохранения составляют федеральные органы исполнительной власти в сфере охраны здоровья и их территориальные органы (пункт 1 части 3).

Частную систему здравоохранения составляют создаваемые юридическими и физическими лицами медицинские организации, фармацевтические организации и иные организации, осуществляющие деятельность в сфере охраны здоровья (часть 5).

Согласно части 1 статьи 37 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 2).

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 922н утвержден Приказ Минздравсоцразвития РФ от 07.12.2011 N 1496н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 27.01.2012 N 23035)

Пунктом 3 данного порядка установлено, что медицинская помощь Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в виде: скорой медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение необходимых профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и оказывается в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

Частью 1 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья граждан установлено, граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

Платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования (часть 2).

При оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи (часть 3).

Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (часть 4).

Порядок и условия предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам устанавливаются Правительством Российской Федерации (часть 7).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 N 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

В соответствии с пунктом 4 данных Правил требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора, если федеральными законами, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации не предусмотрены другие требования.

Выбор пациентом отдельных процедур, медицинских вмешательствподтверждается заключением соответствующего договора.

Из материалов дела следует, что каждым пациентом был заключен договор возмездного оказания медицинских услуг, в соответствии с условиями которого, Пациент был ознакомлен с Территориальной Программой государственных гарантий оказания гражданам Забайкальского края бесплатной медицинской помощи, действующей на момент заключения договора, иными законодательными актами РФ и Забайкальского края, а также внутренними документами Клиники ГБОУ ВПО ЧГМА, регламентирующими порядок; (и условия предоставления в Клинике платных медицинских услуг (п.6.1: Договора).

Пациенты так же были информированы о том, что оказываемые медицинские услуги, включенные в Территориальную программу государственных гарантий, предоставляются Клиникой ГБОУ ВПО ЧГМА бесплатно на общих основаниях в порядке очереди, получение их на платной основе производится по собственному желанию Заказчика (п. 6.2. Договора).

Граждане, обращающиеся за медицинской помощью, имеют право заключать гражданские сделки. Данное право было реализовано путем подписания договора, а также путем фактического получения медицинской помощи и ее оплаты.

Данные медицинские услуги оказанные пациентам были произведены не в рамках договора «на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а по отдельному договору, заключенному между медицинской организацией и Пациентом.

Из приведенных выше положений части 2 статьи 19 и части 1 статьи 84 Закона об основах охраны здоровья граждан следует, что граждане имеют право на получение платных медицинских услуг.

Требования к платным медицинским услугам, в том числе к их объему и срокам оказания, определяются по соглашению сторон договора (пункт 4 Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг).

Судом установлено, что в 2014-2015 гг. оказание и оплата первичной 1 медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, производились в соответствии с «Классификаторами основных медицинских услуг по оказанию первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, выраженной в УЕТ» (далее Классификаторы), утвержденными Тарифными соглашениями на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 20.01.2014 г. и 06.02.2015 г.

В приложении №3 «Методических указаний по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской: Федерации бесплатной медицинской помощи», утвержденных 28.08.2001 г. Минздравом РФ № 2510/9257-01 и Федеральным фондом ОМС № 3159/40-1, на рекомендательной основе предлагался «Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в условных единицах трудоемкости (УЕТ)», включающий все виды работ и услуг, выполняемых врачом стоматологом при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи при заболеваниях зубов и полости рта согласно стандартам и клиническим протоколам оказания медицинской помощи.

Судом установлено, что медицинские услуги в рамках программы ОМС оказывались пациентам бесплатно с использованием медицинских изделий, согласно утвержденным перечням.

Пациенты оплачивали только те медицинские услуги, при оказании которых применялись дорогостоящие медицинские изделия, не включенные в перечень. Эти медицинские услуги не предъявлялись к оплате за счет средств территориального фонда ОМС.

Судом установлено, что дорогостоящие медицинские изделия, не включенные в перечень и применяемые при оказании платных медицинских услуг, оплачивались клиникой только с внебюджетных средств и к оплате фонду не предъявлялись.

Из анализа представленных норм права суд не усматривает, правоты доводов истца о том, что медицинская организация не вправе оказать гражданину часть медицинской помощи бесплатно в рамках программы государственных гарантий, а часть - платно за счет средств гражданина или иных источников. В данном случае медицинская организация имеет право предложить пациенту право выбора платной или бесплатной услуги. При наличии письменного согласия пациента оказание платной медицинской помощи правомерно.

В связи с тем, что суд не усматривает нарушений со стороны ответчика, то считает необоснованным требования истца о взыскании денежных средств на основании п. 1. 4. Тарифного соглашения на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 30 марта 2015 года

В иске следует отказать.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы по оплате госпошлины относятся на истца.

Руководствуясь статьями 167, 168, 170, 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Четвертый арбитражный апелляционный суд.

Судья И.В. Леонтьев.