Решение от 29 июня 2017 г. по делу № А73-2960/2017

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-2960/2017
г. Хабаровск
29 июня 2017 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 21.06.2017 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе

судьи О.П. Медведевой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ю.А. Корнута,

рассмотрел в заседании суда дело по иску Общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 680021, <...>)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Вяземская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, место нахождения: 682950, <...>)

о взыскании 297 222, 20 руб.

При участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1 по доверенности от 01.08.2016 №1307;

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 10.05.2017 №28; ФИО3 по доверенности от 23.03.2017 №18.

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» обратилось в арбитражный суд с иском к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Вяземская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 22 случаям в сумме 297 222 руб.

Определением от 14.03.2017 иск принят к производству и рассмотрению в порядке упрощенного производства.

Определением от 15.05.2017 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика иск не признал по доводам отзыва. Пояснил, что по результатам медико-экономических экспертиз, проведенных истцом, были выявлены нарушения, предусмотренные п.4.6 Приложения №3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №11 от 09.02.2015, которым установлены размеры санкций за ненадлежащее исполнение организациями края договорных обязательств. В перечне санкций штрафные санкции предусмотрены не за все нарушения, а только за те, которые прямо или косвенно могут повлиять на качество оказания медицинской помощи гражданам. При этом, за нарушения, предусмотренные пунктом 4.6, штрафные санкции не предусмотрены, предусмотрено лишь 100% уменьшение оплаты. Изменения в приложение №3 к договору не вносились. Кроме того, ответчик не получил в 100% объеме оплату за медицинскую помощь по всем фактам выявленных нарушений.

Рассмотрев материалы дела, заслушав доводы представителей лиц, участвующих в деле, суд

УСТАНОВИЛ:

09.02.2015 между ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Вяземская районная больница» МЗ ХК (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №11.

По условиям договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация вправе предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона (приложение №3 к договору).

По результатам медико-экономической экспертиз, проведенных 17.06.2016, 24.06.2016 и оформленным актами МЭЭ№1128-1, 1131-5, 1131-6, 1131-10, 1131-11, 1131-15, 1131-20, 1131-22, 1131-31, 1131-33, 1131-35, 1131-47, 1131-48, 1131-50, 1131-55, 1131-56, 1131-57, 1131-67, 1131-68, 1175-1, 1175-4, МЭЭ№813 истцом установлены нарушения, допущенные ответчиком - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 22 случаям.

Акты подписаны со стороны ответчика без замечаний и разногласий.

02.08.2016, 30.09.2016 в адрес КГБУЗ «Вяземская районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края направлены предписания №422 от 01.08.2016, от 28.09.2016 №445 об оплате штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 22 случаям. Размер штрафа за один случай составил 13 510,10 руб., за 21 случай – 283 712,10 руб.

17.11.2016 в адрес ответчика направлена претензия от 26.10.2016 №6099 об оплате штрафа по двум предписаниям на общую сумму 297 222,20 руб., оставленная ответчиком без удовлетворения.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.


Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи производится в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Применение финансовых санкций по результатам экспертиз предусмотрено законодательством об обязательном медицинском страховании.


В соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 66 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются плата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 127.1 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н установлено, что в соответствии со статьей 40 Федерального закона по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В силу пункта 127.2 Правил сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Федерального закона удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Размер санкций, применяемых к медицинской организации, рассчитывается по формулам, указанным в пунктах 127.3-127.5 Правил.

Согласно исковому заявлению и пояснениям представителя истца, данным в судебном заседании, размер санкций установлен в Соглашении о тарифах на 2016 год от 29.12.2015, заключенному между Министерством здравоохранения Хабаровского края, Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников, в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» (приложение№28 к Соглашению о тарифах на 2016 год).

В соответствии с пунктом 4.6 приложения №28 к Соглашению о тарифах размер штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов составляет 1,0 подушевого норматива финансирования за чет средств обязательного медицинского страхования.

Размер подушевого норматива финансирования за чет средств обязательного медицинского страхования указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2016 год, утвержденных Постановлением Правительства Хабаровского края от 24.12.2015 №467-пр, и равен 13 510,10 руб. (100%) (в редакции Постановления Правительства Хабаровского края от 11.04.2016 №95-пр). Таким образом, размер штрафа составил 13 510,10 руб. за один случай за нарушение п. 4.6.

Ответчик не оспаривает факт выявленного нарушения. Вместе с тем, указывает на то, что условиями договора штрафные санкции не предусмотрены за данное нарушение.

Согласно перечню нарушений, установленных в пункте 4.6 Приложения №3 к договору №11, за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:- включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией; - несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета; - несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета, предусмотрена санкция в виде 100% стоимости, не подлежащей оплате, за каждый случай оказания медицинской помощи. При этом, штраф за данное нарушение договором не предусмотрен.

Исходя из вышеприведенных норм права, оплата медицинской организацией штрафов предусматривается на основании заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

В настоящем случае, факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, за что предусмотрен штраф, не установлены. Условиями договора штраф за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов не предусмотрен. В связи с принятием Соглашения о тарифах на 2016 год в договор изменения не вносились, следовательно, договор действует в редакции от 09.02.2015, в котором отсутствует санкция за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Кроме того, ответчик не получил в 100% объеме оплату за медицинскую помощь по всем фактам выявленных нарушений.

Учитывая изложенное, суд считает заявленные требования необоснованными, в иске следует отказать.

Расходы по госпошлине распределяются в порядке статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 АПК РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В иске отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья О.П. Медведева