Решение от 16 сентября 2018 г. по делу № А75-8164/2018

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

ул. Мира, д. 27, г. Ханты-Мансийск, 628011, тел. (3467) 95-88-71, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РЕШЕНИЕ

Дело № А75-8164/2018
17 сентября 2018 г.
г. Ханты-Мансийск
Резолютивная часть решения объявлена 10 сентября 2018 г.

Полный текст решения изготовлен 17 сентября 2018 г.

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе судьи Голубевой Е.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело № А75-8164/2018 по заявлению территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты- Мансийского автономного округа – Югры к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» о взыскании штрафа за нарушение договорных обязательств, при участии заинтересованного лица - бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовская городская поликлиника»

при участии представителей: от заявителя - ФИО2, доверенность № 36 от 29.12.2017,

от ответчика – ФИО3 доверенность от 25.07.2018 № 260, ФИО4 доверенность от 01.12.2017 № 124,

от заинтересованного лица – не явились,

установил:

территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры (далее – заявитель, Фонд) обратился в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (далее – ответчик, Общество) о взыскании за счет собственных средств ответчика суммы штрафа за

нарушение обязательств по договору от 27.12.2011 № 003.01.ФИН в размере 163 513 рублей 23 копеек.

Определением суда от 09.06.2018 указанное заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства по правилам части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

От ответчика поступил отзыв на заявление с возражениями относительно заявленных требований, а также с ходатайством о рассмотрении спора по общим правилам судопроизводства (т.1, л.д. 104-113).

Определением от 02.07.2018 суд перешел к рассмотрению по общим правилам судопроизводства.

Определением от 01.08.2018 суд привлек к участию в деле в качестве заинтересованного лица бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Нижневартовская городская поликлиника» (далее – Поликлиника).

В порядке, установленном статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд принял к рассмотрению уточненные требования Фонда, согласно которым с Общества подлежит взысканию штраф в размере 163 456 рублей 67 копеек.

От Поликлиники поступил отзыв на заявление в котором поддержаны заявленные Фондом требования (т.3, л.д. 16-23).

В судебном заседании представитель Фонда поддержал заявленные требования, представители Общества просили отказать в удовлетворении требований, а также просили применить статью 333 Гражданского кодекса Российской Федерации при определении размера штрафа.

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Между Фондом и ОАО Страховая медицинская компания «Югория – Мед» (в настоящее время – Общество) заключен договор «О финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» от 27.12.2011 № 003.01. ФИН, по условиям которого Фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а Общество обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. Из преамбулы договора следует, что правоотношения сторон основаны на нормах Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 2.23 договора Общество, являющееся страховой организацией, обязано осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

В свою очередь пунктом 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации (Общества), в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров.

На основании Приказа филиала Фонда в городе Нижневартовске от 16.02.2017 № НВ-11 была проведена проверка исполнения страховой медицинской организацией обязательств по осуществлению контроля объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, оказанной Поликлиникой в период с 01.01.2016 года по 31.12.2016 в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Результаты проверки были закреплены в акте реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 11/810099/81008 от 29.05.2017, с изменениями внесенными актом № 11/810099/81008-1 от 08.09.2017.

В ходе проверки Фонд пришел к выводам о допущенных Обществом нарушениях.

1. По одному случаю (1,64%) специалистами Фонда выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные Обществом.

Согласно экспертного заключения специалистов Фонда при диспансеризации взрослого населения в одном случае неверно определена 2 группа здоровья. Выявленный дефект медицинской помощи согласно Приказу ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» 4.2 (44) отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов,

дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Код дефекта 44 закреплен в тарифном соглашении, соответствует пункту 4.2 Приложения 8 утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Согласно пункту 11.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств, Приложение 3 к договору от 27.12.2011 № 003.01. ФИН за не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля предусмотрено: уменьшение финансирования в размере 100 процентов от необоснованно оплаченной суммы, штраф в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы.

Сумма финансовых санкций в размере 10 процентов от необоснованно оплаченной суммы составила 56,56 руб., указанная сумма была выплачена Обществом добровольно, в связи с чем заявитель уменьшил сумму заявленных требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

2. По одному случаю (0,86%) специалистами Фонда выявлены нарушения, допущенные специалистами Общества.

Согласно заключения эксперта Общества к медицинской организации (Поликлинике) применен код дефекта 5.1.4 (53) - некорректное заполнение полей реестра счетов - сумма не подлежащая оплате в размере 100 процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Согласно экспертному заключению специалистов Фонда в рассматриваемом случае подлежит применению код дефекта 4.2 (44) - отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи, что составляет 10 процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Указывая на данное нарушение, Фонд ссылается на пункт 20 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого

населения» (далее – Порядок № 36ан), согласно которому первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказание гражданам медицинской помощи в случае выполнения не менее 85 процентов от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача- терапевта.

В случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации в соответствии с пунктом 14 Порядка № 36ан, превышает 15 процентов от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных в соответствии с пунктом 14 Порядка № 36ан осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85 процентов и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации отражается в отчете о проведении диспансеризации как завершенный случай, при этом оплате подлежат только выполненные осмотры (исследования, мероприятия) в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

В случае выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85 процентов от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85 процентов и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, такие случаи учитываются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр.

В ходе проверки Фонд установил, что объем диспансеризации выполненных Поликлиникой медицинских услуг составляет более 85 процентов, но при этом медицинской организацией допущено нарушение пункта 4.2 приложения 8 к Порядку № 36ан.

На основании указанных обстоятельств, Фонд пришел к выводу о том, что Обществом необоснованно применен более тяжелый дефект с неоплатой 100 процентов стоимости случая оказанной медицинской помощи при отсутствии данного дефекта вместо 10 процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств Приложения 3 к договору от 27.12.2011 № 003.01. ФИН необоснованное снятие с

медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования является нарушением договорных обязательств. Приложением 71 к Тарифному соглашению «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а так же уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты штрафов» предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате по коду дефекта 53 (5.1.4) составляет 100 процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

С учетом изменений, внесенных Приказом Минздрава России от 16.02.2017 № 62н «О внесении изменений в форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 103он» предусмотрен штраф в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, по мнению Фонда, поскольку сумма, необоснованно удержанная Обществом с Поликлиники составила 5 090,35 руб., сумма финансовых санкций, подлежащих применению к Обществу, составляет 5 090 рублей 35 копеек, подлежащих уплате за счет собственных средств страховой медицинской организации.

3. По 28 случаям (24,14%) специалистами Фонда выявлены нарушения, допущенные Общества при экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП) диспансеризации взрослого населения.

Согласно заключению эксперта Общества выявлены дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к Порядку, допущенные медицинской организацией - 5.1.4 (53) - некорректное заполнение полей реестра счетов, поскольку при деспансеризации взрослого населения отсутствовали необходимые обследования - УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза. Указанное нарушение, по мнению Общества, влечет уплату штрафа в размере 100 процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Код дефекта 53 закреплен в Тарифном соглашении, Приложение 71, соответствует пункту 5.1.4 Приложения 8 утвержденного Приказом ФФОМС от

01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

По мнению специалиста Общества оплата услуг первого этапа диспансеризации проводится по тарифам проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения при условии выполнения объема необходимых мероприятий на 85 процентов и более. Услуги в составе перового этапа диспансеризации имеют разную стоимость и, соответственно, различный процент в составе общего объема услуг первого этапа диспансеризации. На услугу «ультразвуковое исследование на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза» приходится более 27 процентов общей стоимости всех услуг первого этапа диспансеризации, в связи с чем эксперт Общества указал на необоснованность предъявления к оплате тарифа первого этапа диспансеризации.

На основании указанных выводов, Общество применило к Поликлинике финансовые санкции в размере 158 366 рублей 32 копеек.

В свою очередь специалисты Фонда при проведении проверки пришли к выводу о необоснованности выводов экспертов Общества, поскольку в соответствии с пунктом 20 Порядка № 36ан первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказание гражданам медицинской помощи в случае выполнения не менее 85 процентов от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта. Иных обязательных обследований первый этап диспансеризации в соответствии с Порядком № 36ан не содержит.

Как указывалось ранее, в случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации в соответствии с пунктом 14 Порядка № 36ан превышает 15 процентов от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных в соответствии с пунктом 14 данного Порядка осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий составляет 85 процентов и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации отражается в отчете о проведении диспансеризации как завершенный случай, при этом оплате подлежат только выполненные осмотры (исследования, мероприятия) в соответствии со способами оплаты медицинской

помощи, установленными Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В случае выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85 процентов от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85 процентов и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, такие случаи учитываются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр.

Во всех 28 выявленных Фондом случаях объем выполненных медицинских мероприятий составляет более 85 процентов от объема определенного Порядком № З6ан для определенного возраста, при этом специалисты Фонда указали, что указанный процент рассчитывается исходя из объема оказанных услуг, а не из их стоимости.

В связи с изложенным, Фонд пришел к выводу о том, что Обществом согласно пункту 11.5 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств Приложения 3 к договору от 27.12.2011 № 003.01.ФИН допущено необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

Приложение 71 к Тарифному соглашению «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а так же уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты штрафов» предусматривает, что сумма, не подлежащая оплате по коду дефекта 53 (5.1.4) составляет 100 процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

За указанные нарушения предусмотрен штраф в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Поскольку необоснованно удержанная Обществом с Поликлиники сумма составила 158 366 рублей 32 копейки, сумма финансовых санкций, подлежащих взысканию с Общества, составила 158 366 рублей 32 копейки и по мнению Фонда подлежит уплате за счет собственных средств страховой медицинской организации.

Согласно Акту реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 11/810099/81008 от 29.05.2017 Фонд указал Обществу восстановить Поликлинике отдельным платежным поручением необоснованно удержанную сумму в размере 163 456 рублей 67 копеек, а так же указал на обязанность перечислить за счет собственных средств в бюджет Фонда сумму финансовых санкций в размере 163 513 рублей 23 копеек.

Указанный акт был подписан представителем Общества с протоколом разногласий.

Филиалом Фонда в г. Нижневартовске в соответствии с пунктом 45 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 были проведены мероприятия по рассмотрения разногласий, по результатам которых принято решение комиссии филиала Фонда в г. Нижневартовске по рассмотрению разногласий Общества по результатам повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № НВ- 810099/81008-11 от 25.07.2017.

В соответствии с пунктом 47 ФФОМС от 01.12.2010 № 230 Фондом в адрес Общества была направлена претензия от 11.09.2017 № НВ- 1014/12-04 с просьбой перечислить за счет собственных средств 163 513 (сто шестьдесят три тысячи пятьсот тринадцать) рублей 23 копейки на расчетный счет Фонда в течение 30 дней с момента получения Претензии.

Обществом, как указывалось ранее, оплачена финансовая санкция в размере 56 рублей 56 копеек, остальная сумма финансовых санкций оплачена в добровольном порядке не была.

В связи с отсутствием оплаты финансовых санкций в размере, определенном решением от 25.07.2017, Фонда обратился с настоящим заявлением арбитражный суд.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

В соответствии со статьей 14 Закона об ОМС страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Такой порядок утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230.

Согласно части 11 статьи 40 Закона об ОМС Фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в порядке, установленном Федеральным фондом.

На основании части 14 статьи 38 Закона об ОМС территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Аналогичные права и обязанности страховой медицинской организации (АО «СМК «Югория-Мед», а в настоящее время - ООО «АльфаСтрахование ОМС») и Фонда предусмотрены пунктами 2.23, 4.11 договора, заключенного между ними.

Согласно пункту 38 Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 территориальный фонд ОМС на основании части 11 статьи 40 Закона об ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит

медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом- экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов- экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 44 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств страховой медицинской организацией устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между ТФОМС и страховой медицинской организацией (пункт 46 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230).

Как следует из составленного Фондом по результатам проверки акта реэкспертизы, страховой медицинской организацией допущены нарушения в определении дефектов медицинской помощи Поликлиники за период с 01.01.2016 по 31.12.2016, что привело к необоснованному уменьшению оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования со стороны ответчика.

Суд соглашается с доводами Фонда о том, что ответчиком допущено необоснованное снятие с Поликлиники денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования по 28 случаям, касающихся оплаты диспансеризации взрослого населения.

Согласно пункта 13 приказа Минздрава России № 869н от 26.10.2017 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого наседания» первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации. Таким образом, дополнительное обследование и осмотр врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) проводятся только на втором этапе диспансеризации.

В соответствии с пунктом 20 Порядка № 36ан первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказание гражданам медицинской помощи в случае выполнения не менее 85 процентов от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта.

Таким образом, действующее нормативное правовое регулирование, как обоснованно указывает заявитель, предусматривает, вопреки доводам Фонда, право страховой организации отказать медицинской организации в оплате за счет средств территориальной программы проведенного первого этапа диспансеризации, если медицинская организация представить документы, подтверждающие выполнение не менее 85 процентов от объема диспансеризации с обязательным проведением анкетирования и приема (осмотра) врача-терапевта.

В случае если число осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий, выполненных ранее и учитываемых при диспансеризации в соответствии с пунктом 14 Порядка № 36ан, превышает 15 процентов от объема диспансеризации, установленного для соответствующего возраста и пола гражданина, а общий объем выполненных в рамках диспансеризации и учтенных в соответствии с пунктом 14 Порядка № 36ан осмотров, исследований и иных медицинских мероприятий

составляет 85 процентов и более от объема диспансеризации, первый этап диспансеризации отражается в отчете о проведении диспансеризации как завершенный случай, при этом оплате подлежат только выполненные осмотры (исследования, мероприятия) в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой.

В случае выполнения в рамках первого этапа диспансеризации менее 85 процентов от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, но при этом выполненные осмотры, исследования и иные медицинские мероприятия составляют 85 процентов и более от объема обследования, установленного для профилактического медицинского осмотра, такие случаи учитываются как проведенный гражданину профилактический медицинский осмотр.

Как следует из материалов дела и по существу не оспаривается ответчиком, во всех 28 случаях объем выполненных медицинских мероприятий составляет более 85 процентов от объема определенного Порядком № 36ан для определенного возраста.

Доводы Общества основаны на неверном толковании норм, закрепленных в Порядке № 36ан, поскольку упомянутые 85 процентов рассчитываются исходя из объема оказанных услуг, а не из их стоимости, как ошибочно полагает Общество.

При таких обстоятельствах Фонд обоснованно усмотрел основания для взыскания с Общества финансовых санкций за необоснованное применение к медицинской организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учетом положений Приказа Минздрава России от 16.02.2017 № 62н «О внесении изменений в форму типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденную приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н», размер штрафа за данный вид нарушения определяется следующим образом: штраф в размере 100 процентов от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Расчет размера штрафа Фондом произведен правильно, арифметическое выполнение расчета не оспаривается ответчиком.

Между тем, ответчик заявил о несоразмерности начисленного штрафа и просил уменьшить его до 1 процента от требуемого Фондом размера.

Сумма финансовых санкций, подлежащих взысканию с Общества, по расчету Фонда составляет 158 366 рублей 32 копейки.

Согласно статье 333 Гражданского кодекса РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

В соответствии с правовой позицией Конституционного суда Российской Федерации, изложенной в определении от 21.12.2000 № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, - на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Суд не только вправе, но, по существу, обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Из пунктов 66, 78 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» следует, что правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса РФ применяются также в случаях, когда неустойка определена законом, при этом перечень законов, приведенный в пункте 78 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7, не является исчерпывающим.

Закон об ОМС, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании договора о финансовом обеспечении от 27.12.2011, и приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 28.02.2011 № 158н не запрещают снижать предусмотренные им санкций (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования, в связи с чем уменьшение установленного в части 13 статьи 38 Закона об ОМС штрафа, в порядке статьи 333 Гражданского кодекса РФ является допустимым.

В пункте 71 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7 указано, что если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель,

а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме. В соответствии с пунктом 73 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика.

Возражая против заявления об уменьшении размера неустойки, кредитор не обязан доказывать возникновение у него убытков (пункт 1 статьи 330 Гражданского кодекса РФ), но вправе представлять доказательства того, какие последствия имеют подобные нарушения обязательства для кредитора, действующего при сравнимых обстоятельствах разумно и осмотрительно (пункт 74 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 7).

Так как законодательством исчерпывающих критериев определения несоразмерности неустойки применительно к тем или иным категориям дел не предусмотрено, данное понятие является оценочной категорией, вопрос о соразмерности/несоразмерности штрафа (неустойки) последствиям нарушения обязательств подлежит установлению судом в каждом конкретном деле с учетом представленных сторонам доказательств и обстоятельств спора.

Суд, заслушав доводы сторон, полагает, что имеются основания для применения положений статьи 333 Гражданского кодекса РФ исходя из того, что Фонд в результате выявленных нарушений не понес каких-либо убытков, медицинской организации денежные средства перечислялись своевременно в гарантированном договором размере, размер взыскиваемой суммы является незначительным, доказательств того, что выявленное нарушение повлияло на качество оказания медицинских услуг отсутствуют. Суд также принимает во внимание тот факт, что по своей правовой природе штрафные санкции носят компенсационный характер.

Приведенные фактические обстоятельства, подтвержденные документально, в отсутствие доказательств возникновения конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования и Фонда позволяют считать штраф в размере 163 456 рублей 67 копеек чрезмерно высоким, несоразмерным последствиям нарушения Обществом обязательств по договору.

При изложенных обстоятельствах, суд усматривает основания для уменьшения размера штрафа до 20 процентов от начисленной Фондом суммы (пятикратное снижение), что составляет 32 691 рубль 33 копейки и отвечает критерию соразмерности. Оснований утверждать, что взыскание штрафа в указанном размере не

выполнит компенсационную функцию штрафа, установленного частью 13 статьи 38 Закон об ОМС у суда не имеется.

При изложенных обстоятельствах, заявление Фонда подлежит удовлетворению частично, на сумму 32 691 рубля 33 копейки.

В соответствии с частью 3 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина, от уплаты которой в установленном порядке истец был освобожден, взыскивается с ответчика в доход федерального бюджета пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований. Исходя из размера удовлетворенных исковых требований в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 1 308 рублей относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 67, 68, 71, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры

РЕШИЛ:

заявление территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты- Мансийского автономного округа – Югры удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование- ОМС» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры штраф за нарушение договорных обязательств в размере 32 691 рубля 33 копеек по договору от 27.12.2011 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование- ОМС» в федеральный бюджет государственную пошлину в сумме 1 308 рублей.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Апелляционная жалоба может быть подана в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

Судья Е.А. Голубева