Решение от 24 октября 2017 г. по делу № А05-8055/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-8055/2017
г. Архангельск
25 октября 2017 года


Резолютивная часть решения объявлена 24 октября 2017 года 

Решение в полном объёме изготовлено 25 октября 2017 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Кашиной Е.Ю.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Никифоровой Ю.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Северный медицинский клинический центр имени Н.А.Семашко Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>; место нахождения: 163001, <...>)

к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (ОГРН <***>; место нахождения: 121059, <...>; 163000, <...>, этаж 20, офис 8)

третьи лица: 1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; место нахождения: 163000, <...>-Лучинского, д. 39, корп. 1)

2. акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН <***>; место нахождения: 117997, <...>; 163000, <...>)

о взыскании 6 289 571 руб.

В заседании суда приняли участие:

от истца – ФИО1 (доверенность от 19.06.2017),

от ответчика – ФИО2 (доверенность от 11.05.2017), ФИО3 (доверенность от 28.07.2017),

от Территориального фонда – ФИО4 (доверенность от 10.12.2014),

от АО "Страховая компания "Согаз-Мед" – ФИО5 (доверенность от 30.06.2016).

Суд установил следующее:

федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Северный медицинский клинический центр имени Н.А.Семашко Федерального медико-биологического агентства" (далее – истец, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Росгосстрах-Медицина" (далее – ответчик, Страховая компания) о взыскании 50 000 руб. части долга за услуги, оказанные в период с декабря 2016 года по январь 2017 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2901/ЛПУ-34 от 01.01.2016.

Определением Арбитражного суда Архангельской области от 03.07.2017 исковое заявление принято к производству, возбуждено производство по делу № А05-8055/2017 с рассмотрением дела в порядке упрощённого производства.

В ходе рассмотрения дела в порядке упрощённого производства от истца поступило ходатайство об увеличении размера иска до 6 289 571 руб. долга. Увеличение размера исковых требований в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации принято судом.

Поскольку в результате увеличения истцом размера исковых требований цена иска превысила пределы, установленные пунктом 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации для рассмотрения дела в порядке упрощённого производства, суд определением от 15.08.2017 перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

В ходе разбирательства по делу третьими лицами, не заявляющими самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – Территориальный фонд) и акционерное общество "Страховая компания "Согаз-Мед".

Представитель истца в судебном заседании заявленные требования поддержал, на иске настаивал. Также истцом заявлено ходатайство о приостановлении производства по настоящему делу до вступления в законную силу решения Арбитражного суда Архангельской области от 24.10.2017 по делу №А05-8054/2017, которое протокольным определением отклонено судом ввиду отсутствия достаточных процессуальных оснований для приостановления.

Представитель ответчика с иском не согласен по основаниям, изложенным в отзыве. Представитель Территориального фонда поддержал позицию ответчика. Указывают на то, что услуги в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования подлежат оплате в соответствии с установленными медицинской организации объёмами. В рамках установленных истцу объёмов обязательства ответчиком исполнены. При расчёте суммы задолженности истцом не были учтены средства совокупного положительного финансового результата по двум страховым компаниям – ООО "Росгосстрах-Медицина" и АО "Страховая компания "Согаз-Мед", полученные истцом в 2016 году.

Представитель третьего лица АО "Страховая компания "Согаз-Мед" согласился с позицией ответчика и Территориального фонда.

Изучив письменные материалы дела, заслушав лиц, участвующих в деле, суд пришел к выводу, что заявленные требования удовлетворению не подлежат в связи со следующим.

Как следует из материалов дела, Учреждение является медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №2 постановления Правительства Архангельской области от 22.12.2015 № 568-пп (порядковый номер 69)).

Страховая компания является страховой медицинской организацией, работающей в системе обязательного медицинского страхования Архангельской области.

Как предусмотрено статьей 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ), договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В связи с этим 01.01.2016 между истцом (по договору – организация) и ответчиком  (по договору – страховая медицинская организация) заключён договор на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2901/ЛПУ-34.

По условиям указанного договора организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация – оплатить медицинскую  помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Из материалов дела следует, что истец во исполнение договора в 2016 году оказывал медицинскую помощь застрахованным лицам.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования  (приложение № 1 к настоящему договору), с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путём перечисления указанных средств на расчётный счёт организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 4.3 договора предусмотрена обязанность Страховой медицинской организации  проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам МО в соответствии с порядком организации и проведення контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведення медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы  качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Во исполнение условий договора, ответчиком проведен медико-экономический контроль спорных счетов и реестров счетов к ним.

По результатам проведенного медико-экономического контроля оформлены соответствующие акты: №50235 от 05.12.2016, №50372 от 05.12.2016, №52260 от 10.01.2017, № 47029 от 23.01.2017, №52477 от 12.01.2017, №52666 от 16.01.2017, №52667 от 16.01.2017, №52668 от 16.01.2017, №52669 от 16.01.2017, №52672 от 16.01.2017.

В указанных актах медико-экономического контроля отражено нарушение истцом  условий договора по коду дефекта 5.3.2 приложения № 3 к Договору (нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС: предьявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного обьема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы) в целом по 181 случаю оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара и 74 случаям оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара.

По результатам медико-экономического контроля ответчиком отказано в оплате счетов на общую сумму 6 289 571 руб. в связи с превышением объема оказания услуг, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования (код 5.3.2).

Сам факт оказания истцом медицинских услуг в полном объеме ни ответчиком, ни третьим лицом не оспариваются.

В претензии от 28.04.2017 истец потребовал от ответчика произвести оплату оказанных услуг, в ответ на которую получил отказ (письмо ответчика от 11.05.2017 №1052).

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца в суд с иском.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее – Закон № 323-ФЗ) медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Пунктом  2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, предусмотрена ответственность медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее – Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссия), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Как установлено в части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, в случае превышения установленного в соответствии с названным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Истцом в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в спорный период была оказана медицинская помощь, предусмотренная Территориальной программой. Участвующими в деле лицами не оспаривается, что услуги были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующим тарифом. Правовых оснований, при которых истец вправе был отказать обратившимся к нему гражданам в оказании медицинских услуг, при рассмотрении настоящего спора не установлено.

Соответственно данная помощь подлежит оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При этом законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным лицам бесплатной медицинской помощи. Оказанные истцом медицинские услуги являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Согласно правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации № 307-ЭС15-6069 от 17.06.2015, № 303-ЭС16-10668 от 08.09.2016, №301-ЭС16-3997 от 23.05.2016, законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе ОМС, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке медицинские услуги сверх установленного объема, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Следовательно, превышение фактических объемов оказанных истцом услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате.

На основании изложенного, доводы ответчика о превышении фактических объемов оказания услуг над запланированными судом отклоняются в связи с их несостоятельностью.

Вместе с тем, при рассмотрении спора суд принимает во внимание следующие обстоятельства.

По утверждению ответчика, у истца по итогам 2016 года имеется положительный финансовый результат в сумме 4 452 657 руб. 58 коп., представляющий собой финансовый результат (остаточный доход) и стимулирующую часть подушевого норматива финансирования МО, полученный в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (Приложение №1 к тарифному соглашению). Указанное обстоятельство подтверждается материалами дела, и Учреждением не оспаривается.

Кроме того, при рассмотрении дела судом установлено, что в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования истец получает оплату медицинской помощи не только от ООО "Росгосстрах-Медицина", но и от иной страховой организации – АО "Страховая компания "Согаз-Мед".

Между Учреждением и АО "Страховая компания "Согаз-Мед", также как и с ответчиком, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01-57/16-12 от 01.01.2016.

Из представленных в материалы дела акта сверки расчетов по оплате медицинской помощи и сводного акта окончательного расчета финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу МО-фондодержателя №04/08св от 31.01.2017, оформленных между Учреждением и АО "Страховая компания "Согаз-Мед", следует, что истцом также оказаны услуги с положительным финансовым результатом в размере 9 678 578, 45 руб. При этом часть указанной суммы в размере 6 476 283 руб. 16 коп. зачтена в счет оплаты услуг, оказанных Учреждением в рамках договора № 01-57/16-12 от 01.01.2016.

По мнению ответчика и третьих лиц, разница в размере 3 202 295 руб. 29 коп. (9 678 578, 45 руб. – 6 476 283, 16 руб.) должна быть учтена при определении задолженности ответчика перед истцом, поскольку все денежные средства, поступающие Учреждению от страховых компаний, являются целевыми и имеют общий источник.

В силу пункта 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 30 Закона №326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.

В соответствии с приказом ФФОМС от 18.11.2014 № 200 "Об установлении Требований к структуре и содержанию тарифного соглашения" способы оплаты медицинской помощи в субъекте Российской Федерации, размер и структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливаются в зависимости от условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Между Министерством здравоохранения Архангельской области, Территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, профессиональными союзами медицинских работников и профессиональными медицинскими ассоциациями 01.02.2016 заключено Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2016 год от 01.02.2016 (далее – Тарифное соглашение), которым определены установление и порядок применения тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2016 год.

Приложением №1 к Тарифному соглашению является Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, раздел 4 которого касается порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом результативности деятельности медицинской организации (далее – Порядок оплаты АМП).

В соответствии с указанным Порядком Учреждение является МО-фондодержателем - то есть медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы и имеющей прикрепленных застрахованных лиц, оплата амбулаторной медицинской помощи которой должна осуществляться по подушевому нормативу финансирования.

Подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, состоит из базовой части и стимулирующей части подушевого норматива финансирования (подпункт 7 пункта 58 Порядка оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу).

Оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной прикрепившимся к МО-фондодержателю застрахованным лицам в медицинских организациях-исполнителях осуществляется страховой медицинской организацией из планового объема финансирования МО-фондодержателя (абзац 5 пункта 68 Порядка оплаты АМП).

Согласно пунктам 72, 74 Порядка оплаты АМП страховая медицинская организация ежемесячно, после проведения медико-экономического контроля поступивших реестров счетов от МО-фондодержателя, составляет акт окончательного расчета финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях. В акте окончательного расчета по базовой части подушевого норматива определяется финансовый результат деятельности МО-фондодержателя, который рассчитывается как сальдо между плановым объемом финансирования МО-фондодержателя на месяц и фактическими расходами на МАП, оказанную прикрепившимся застрахованным лицам в отчетный месяц.

СМО составляет сводный акт окончательного финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, по подушевому нормативу МО-фондодержателя за 1 квартал, полугодие, 9 месяцев и год с нарастающим итогом и направляет МО-фондодержателю для подписания одновременно с актом расчета финансирования по стимулирующей части за соответствующий квартал.

Пунктом 79 названного выше Порядка оплаты АМП установлено, что средства финансового результата (остаточный доход или остаток фондодержателя) и объем средств по стимулирующей части подушевого норматива финансирования АМП, полученные медицинской организацией – фондодержателем, направляются на:

- оплату расходов, предусмотренных территориальной  программой ОМС;

- формирование резерва МО-фондодержателя в случае, возникновения отрицательного финансового результата в следующих периодах;

- на повышение качества оказываемых услуг и создание более эффективной организационной структуры, мотивацию работников.

Суд учитывает, что в результате деятельности Учреждения за 2016 год по двум страховым организациям сложился положительный финансовый результат в размере 7 654 952 руб. 87 коп. (4 452 657, 58 руб. + 3 202 295, 29 руб.). Поскольку денежные средства, поступающие на оплату медицинской помощи от этих страховых организаций, имеют один источник, суд считает, что финансовый результат работы Страховой компании нельзя оценивать в разрыве с результатом работы АО "Страховая компания "Согаз-Мед". Средства финансового результата (остаточный доход) и средства на финансирование стимулирующей части подушевого норматива финансирования АМП, полученные истцом в 2016 году, подлежат зачёту в счёт оплаты оказанных истцом за 2016 год в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования услуг. Соответственно, задолженность по оплате услуг на стороне ответчика отсутствует.

Довод истца о том, что средства в рамках подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи прикреплённого населения, не могут учитываться в качестве оплаты иных услуг, оказанных в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, суд считает ошибочным.

Из содержания пункта 79 Порядка оплаты АМП не следует, что средствами финансового результата и средствами стимулирующей части покрываются расходы по оказанию медицинской помощи определенного вида, условий и формы оказания. Напротив, из пункта 79 указанного Порядка следует, что данные средства в целом учитываются в оплате расходов медицинской организации, предусмотренных территориальной программой ОМС. Доказательств того, что спорная сумма финансового результата и средства стимулирующей части были израсходованы истцом на иные цели, предусмотренные пунктом 79 Порядка оплаты АМП, в дело не представлено.

При изложенных обстоятельствах, оснований для удовлетворения заявленных исковых требований не имеется.

Государственная пошлина по результатам рассмотрения спора относится на истца. При этом недостающая часть госпошлины взыскивается с истца в доход федерального бюджета, поскольку при увеличении размера исковых требований истец госпошлину не платил.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных исковых требований отказать.

Взыскать с федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Северный медицинский клинический центр имени Н.А.Семашко Федерального медико-биологического агентства"  (ОГРН <***>) в доход федерального бюджета 52 448 руб. государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.



Судья


Е.Ю. Кашина