Решение от 10 октября 2019 г. по делу № А22-3053/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

г. Элиста

10 октября 2019 года Дело №А22–3053/2019

Резолютивная часть решения оглашена 03 октября 2019 года, полный текст решения изготовлен 10 октября 2019 года.

Арбитражный суд Республики Калмыкия в составе судьи Цадыковой Э.А. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании материалы дела по исковому заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН <***>, ИНН <***>) о взыскании 10 249 580 руб. 56 коп.,

при участии представителей сторон:

от истца – представителя по доверенности от 09.01.2019 ФИО2,

от ответчика – не явился, извещен надлежащим образом,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области (далее – истец) обратился в арбитражный суд с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (далее – ответчик) о взыскании денежных средств на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях Астраханской области гражданам, застрахованных на территории Республики Калмыкия, в размере 10 249 580 руб. 56 коп.

До судебного заседания истец в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнил исковые требования. В окончательном виде истец просил суд взыскать задолженность в сумме 10 212 884 руб. 89 коп.

Согласно ч. 1 ст. 49 АПК РФ истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

На основании ч. 5 ст. 49 АПК РФ арбитражный суд принимает уточненные исковые требования, так как это не противоречит закону и не нарушает права других лиц.

В судебном заседании представитель истца уточненные исковые требования поддержал.

Ответчик в судебное заседание не явился, ранее в материалы дела представил отзыв, в котором просил суд отказать в удовлетворении заявленных требований.

Руководствуясь ст. 156 АПК РФ, суд рассматривает дело в отсутствии неявившегося лица по имеющимся в деле доказательствам.

Выслушав представителя истца, исследовав материалы дела и оценив в совокупности представленные доказательства, арбитражный суд установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области предъявил к оплате Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия счета №207 от 31.01.2019 на сумму 8 629 543,31 рублей, счет №297 от 05.03.2019 на сумму 1 178 477,00 рублей, счет №336 от 06.03.2019 на сумму 235 665,86 рублей, счет №408 от 27.03.2019 на сумму 15 717,47 рублей, счет №409 от 27.03.2019 на сумму 6 386 475,25 рублей за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Астраханской области гражданам, застрахованным на территории Республики Калмыкия.

В соответствии с пунктом 161 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страховании» (далее - Приказ №108н) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, на территории которого лицо застраховано (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета (реестра счета), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 162 Приказа №108н территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с пунктом 163 Приказа №108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд по месту страхования осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (зарегистрировано в Минюсте России 18.06.2019 №54950).

Согласно пункту 164 при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого они застрахованы, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 7 апреля 2011 г. N 79 "Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ №79).

При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к усиленной квалифицированной электронной подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде, поступившим в течение двадцати пяти рабочих дней с даты предъявления счета в электронном виде (Пункт 165 Приказа №108н).

Из материалов дела следует, что часть выставленных счетов ответчиком приняты не была и соответственно отказано в оплате.

В связи с чем ТФОМС АО была проведена медико-экономическая экспертиза (далее- МЭЭ) отказа в оплате счетов и реестров счетов истца, приведенных в таблице, по результатам которой было установлено, что в случаях оказания медицинской помощи в стационарных условиях, нарушений не выявлено. Госпитализация обоснованная. Объем медицинской помощи, представленной к оплате, соответствует данным первичной документации, выполнен в рамках базовой программы ОМС и подлежат оплате. Стоимость медицинской помощи соответствует тарифам, утвержденным на территории Астраханской области.

Требования по настоящему делу возникли из обязанности Территориального фонда по возмещению расходов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Закон № 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.

В соответствии со статьей 2 Закона № 165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), в статье 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьёй 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу статьи 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон N 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи.

В пункте 1 статьи 21 Закона N 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 3 статьи 21 Закона N 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение N 543н).

В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 10 Положения N 543н).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (пункт 21 Положения N 543н).

Приведенные нормы Закона N 323-ФЗ и Положения N 543н, приводят к выводу о том, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи.

На основании изложенного, уточненные исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме, доводы ответчика судом отклоняются, как необоснованные и противоречащие законодательству.

Руководствуясь ст.ст. 49, 110, 167, 168, 169, 170, 171, 176, 180, 181 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Уточненные исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Астраханской области (ОГРН <***>, ИНН <***>) задолженность в сумме 10 212 884 руб. 89 коп.

После вступления решения в законную силу выдать исполнительный лист.

Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции (ч. 1 ст. 180 АПК РФ).

Решение может быть обжаловано в течение одного месяца после его принятия в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Ессентуки) через Арбитражный суд Республики Калмыкия.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа (г. Краснодар) через Арбитражный суд Республики Калмыкия в порядке, предусмотренном главой 35 АПК РФ, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Э.А. Цадыкова