Решение от 6 июля 2017 г. по делу № А12-6562/2017

Арбитражный суд Волгоградской области

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А12-6562/2017

г. Волгоград «07» июля 2017 г.

Резолютивная часть решения объявлена 06 июля 2017 г.

Полный текст решения изготовлен 07 июля 2017 г.

Арбитражный суд Волгоградской области в составе судьи Луцевича С.С.,

при ведении протокола заседания помощником судьи Борзенко Л.Е., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью «Центр Эко» (ОГРН <***>, ИНН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина» (ИНН <***>, ОГРН <***>) о взыскании задолженности, с привлечением в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, комитета здравоохранения Волгоградской области (ОГРН <***>, ИНН <***>), государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

при участии

от истца: ФИО1, доверенность от 20.01.2017;

от ответчика: ФИО2, доверенность от 09.01.2017;

от комитета здравоохранения Волгоградской области: ФИО3, доверенность 26.10.2015 №77, ФИО4 от 01.12.2016 №132;

от ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области»: ФИО5, доверенность от 09.01.2017 №08-34/69;

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Центр Эко» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Волгоградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина (далее – ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг за 27 процедур экстракорпорального оплодотворения (далее – ЭКО) за период с 01.07.2016 по 31.12.2016 в размере3 099 988 руб. 80 коп. и пени в размере 99 926 руб. 79 коп. по состоянию на 20.02.2017

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены комитет здравоохранения Волгоградской области, государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области».

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал.

Представители иных лиц, участвующих в деле просили в удовлетворении исковых требований отказать по основаниям, изложенным в отзывах.

Исследовав имеющиеся в деле письменные доказательства и оценив их по правилам статьи 71 АПК РФ, суд полагает, что исковые требования не подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Истец включен в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Волгоградской области.

Между истцом и правопредшественником ответчика заключен договор от01.01.2015 №215-12/15 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), а страховая компания - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 1 договора).

В силу пункта 4.1 договора страховая компания обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к данному договору).

Как указывает истец, в период с 01.07.2016 по 31.12.2016 им было выполнено 27 процедур ЭКО в соответствии с направлениями на ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 3 099 988 руб. 80 коп.

Истец направил в адрес ответчика счета №34001-19-1Z, №34007-19-1Z, №34007-24-1Z, №34007-25-1Z, №34007-26-1Z, №34007-27-1Z и реестры названных счетов, оставленные ответчиком без оплаты.

Полагая свои права нарушенными, истец обратился в суд с иском по настоящему делу.

Отказывая в удовлетворении требований, суд руководствуется следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ).

Согласно статье 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются – застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии со статьей 37 Закона №326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (части 1, 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Как определено в части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил ОМС следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в названном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

На основании части 5 статьи 38 Закона №326-ФЗ договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования заключается между страховой организацией и территориальным фондом.

Постановлением администрации Волгоградской области от 13.02.2012 №89-п образована комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Волгоградской области.

В соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ и приложением № 1 к Правилам ОМС комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе, распределяет объемы медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими право на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации, на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи (пункт 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, приложение №1 к Правилам ОМС; далее – Положение).

Решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (пункт 15 Положения).

Как следует из материалов дела и признается всеми лицами, участвующими в деле, к спорная сумма в размере 3 199 915 руб. 59 коп. представляет собой стоимость услуг, оказанных истцом с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии. Медицинские услуги, оказанные истцом в пределах объемов, ответчиком оплачены. Истец за увеличением объемов оказания медицинской помощи не обращался.

Решения комиссии истцом не обжаловались.

Доказательства, подтверждающие, что истец превысил объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлены.

При этом, ссылки истца на статью 38 Закона об ОМС, пункт 112.2 Правил ОМС и пункт 7 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 №227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» как на основания для оплаты страховой медицинской организацией медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, основаны на неправильном толковании указанных правовых норм, поскольку названные нормы регулируют иные правоотношения и настоящему спору неприменимы.

Так, во исполнение части 6 статьи 38 Закона об ОМС в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В данном случае законодатель установил возможность использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, исключительно в рамках доведенных объемов медицинской помощи.

Возможность оплаты медицинских услуг, оказанных за рамками установленных объемов медицинской помощи, данной нормой не устанавливается.

Часть 6 статьи 38 Закона об ОМС регулирует отношения по предоставлению средств из нормированного страхового запаса при наличии образовавшейся в силу указанных причин задолженности по принятым к оплате счетам за оказанную медицинскую помощь в пределах установленных объемов медицинской помощи.

Обращения страховых медицинских организаций в территориальный фонд обязательного медицинского страхования за средствами нормированного страхового запаса связаны с предоставлением дополнительного объема средств за оказанную медицинскую помощь, а не объемов медицинской помощи.

Выделение средств страховой медицинской организации из средств нормированного страхового запаса для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, не предусмотрено действующим законодательством.

Довод истца о том, что он не имел права отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся к ним застрахованным лицам в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи согласно части 1 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и с учетом сроков ожидания медицинской помощи судом проверен и отклоняется, так как в данном спорном случае истцом были оказаны услуги за рамками данной программы.

Процедура ЭКО не является медицинской помощью при жизнеугрожающих состояниях и не носит экстренный или неотложный характер, а является плановой.

Исходя из информационно-методического письма Минздрава России от 29.03.2016 № 15-4/10/2-1895 «О направлении граждан Российской Федерации для процедуры ЭКО», адресованного медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь с использованием метода ЭКО, направление пациентов, проживающих на территории субъекта Федерации, для проведения процедуры ЭКО осуществляется в соответствии с листами ожидания, которые формируются комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО.

То есть процедура ЭКО, будучи плановой медицинской помощью, оказывается с соблюдением процедуры очередности, что позволяет обеспечить права на получение медицинской помощи всех застрахованных, нуждающихся в проведении ЭКО, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, участвующими в деле лицами не оспаривается, что направления по случаям ЭКО пациентам ФИО6, ФИО7, Кизил И.П., ФИО8, ФИО9, ФИО10 были выданы комиссией не в ООО «Центр ЭКО», а в иные медицинские организации.

В то же время, согласно девятому и десятому абзацам указанного письма при направлении пациента для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС, комиссией пациенту предоставляется перечень медицинских организаций, выполняющих процедуру ЭКО из числа участвующих в реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальных программ обязательного медицинского страхования, и выдается направление на проведение процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС в соответствии с выбором пациента.

Также суд отмечает, что, как следует из письма АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» от 31.05.2017, и не оспаривается участвующими в деле лицами, пациенты ФИО11 и ФИО12 застрахованы иной страховой компанией, нежели ответчик.

Доказательств, опровергающих изложенные сведения, истцом не представлено.

На основании части 1 статьи 112 АПК РФ вопросы о судебных расходах разрешаются арбитражным судом соответствующей судебной инстанции в судебном акте, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, или в определении.

В силу статьи 110 АПК РФ судебные расходы относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 112, 167-170 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок путем подачи апелляционной жалобы в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Волгоградской области.

Судья С.С. Луцевич