Решение от 15 октября 2020 г. по делу № А40-115240/2020

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А40-115240/20-67-897
г. Москва
15 октября 2020 г.
Резолютивная часть решения оглашена 08 октября 2020 г.

Полный тест решения изготовлен 15 октября 2020 г.

Арбитражный суд в составе:

Судья В.Г. Джиоев (единолично)

при ведении протокола секретарём с/з ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании

дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью "Медицина и Ядерные Технологии" (123098, город Москва, площадь Академика Курчатова, 1, стр.322, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 31.05.2013, ИНН: <***>)

к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая Медицинская Компания Ресо-Мед" (142500, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 28.10.2002, ИНН: <***>)

третьи лица: 1. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (127473, <...>, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: <***>) 2. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (127055, Москва город, улица Новослободская, дом 37, ОГРН: <***>, Дата присвоения ОГРН: 06.12.2002, ИНН: <***>)

о взыскании 3 873 641,60 руб.

при участии:

от истца: ФИО2 по дов. от 06.05.2020; диплом; ФИО3 по дов. от 06.05.2020, диплом.

от ответчика: ФИО4 по дов. от 01.07.2020; диплом;

от МГФОМС: ФИО5 по дов. от 25.05.2020, диплом. ФИО6 по дов. от 10.01.2020, диплом.

От ФОМС: ФИО7 по дов. от 27.12.2019, диплом.

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью "Медицина и Ядерные Технологии" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к Обществу с ограниченной ответственностью "Страховая Медицинская Компания Ресо-Мед" (далее – ответчик) о взыскании денежных средств в размере 3 754 189,44 руб., неустойки в размере 119 452,16 руб.

Истец заявленные требования поддержал в полном объеме.

Ответчик возражал против удовлетворения заявленных требований по доводам, изложенным в отзыве.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, суд считает исковые требования не подлежащими удовлетворению, на основании следующего.

Как усматривается из материалов дела, между Обществом с ограниченной ответственностью «Медицина и ядерные технологии», далее – Организация, и Обществом с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед», далее - Страховая медицинская организация, в лице Московского филиала (111020, г. Москва, ул. Боровая, д. 7, строение 7), заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 412/09-17 (далее – Договор), согласно которому Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно внесенным изменениям в Договор срок действия Договора продлен: в соответствии с Соглашением б/н от 29.12.2017 - до 31.12.2018, в соответствии с Соглашением б/н от 19.12.2018 - до 31.12.2019.

Во исполнение договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Приложением № 6 к Тарифному соглашению на 2019 год от 27 декабря 2018 года «Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках Территориальной программы ОМС, применяемые в том числе для осуществления горизонтальных расчетов (за исключением профиля «стоматология»)» (приложение № 5 к исковому заявлению), услуга «Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)» (далее - Процедура) включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования города Москвы (код услуги 37047).

По результатам работы за январь-декабрь 2019 года Организацией по Договору была оказана медицинская помощь по коду услуги 37047 «ПЭТ/КТ» застрахованным лицам в общем количестве 107 (сто семь) человек в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на общую сумму 6 276 535, 47 (шесть миллионов двести семьдесят шесть тысяч пятьсот тридцать пять) рублей 47 копеек.

За период с июля по декабрь 2019 года Организацией по Договору оказана медицинская помощь застрахованным лицам в количестве 64 (шестидесяти четырех) человек на сумму в размере 3 754 189, 44 (три миллиона семьсот пятьдесят четыре тысячи сто восемьдесят девять) рублей 44 копейки, которая до настоящего момента не оплачена. Таким образом, согласно позиции истца размер долга составляет 3 754 189,44 руб.

Истец ошибочно усматривает в действиях Ответчика односторонний отказ от исполнения обязательств но договору на оказание и оплату медицинской помощи но обязательному медицинскому страхованию.

Указанные доводы Истца полностью противоречат материалам делам и действующему законодательству Российской Федерации, в том числе договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между Истцом и Ответчиком (далее - Договор).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-0. финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с ч. 2 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, Истец самостоятельно принял решение стать участником системы обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 5 ст. 15 Федерального закона медицинские организации осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с п. 4 ст. 421 Гражданского кодекса Российской Федерации условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422 ГК).

Статьей 39 Федерального закона № 326 - ФЗ установлены обязательные для включения в договор данного вида условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объемы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи и производить оплату с учетом результатов контроля и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Пункт 4.1 Договора, содержащий условие об обязанности страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи только в пределах установленных Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) объёмов медицинской помощи полностью соответствует требованиям ч.б ст. 39 Федерального закона № 326 - ФЗ и п.п. 121, 122, 148 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Таким образом, указанный Договор считается заключенным и действительным, материалы дела не содержат доказательств того, что названный Договор оспорен, либо признан в установленном порядке недействительным.

Из содержания п. 1 ст.779 Гражданского Кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) следует, что оплате подлежат услуги, оказанные исполнителем по заданию Заказчика.

Учитывая, что заказчиком, которым в настоящем споре является Ответчик, не дано задания Истцу оказывать услуги сверх установленных Комиссией объемов, в этой связи у Ответчика отсутствует обязанность оплатить указанные услуги.

Таким образом, ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни Договор, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ООО «СМК «РЕСО-Мед» и МГФОМС по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Применительно к рассматриваемому договору возможность одностороннего изменения условий Договора действующим законодательством РФ и условиями Договора не предусмотрена.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием Договора условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Таким образом, частичный отказ Ответчика от оплаты спорных услуг не является односторонним отказом по смыслу ст. 310 ГК РФ.

Доводы Истца о том, что услуги, оказанные с превышением объемовмедицинской помощи, установленных Комиссией, подпадают под страховое обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования и подлежат оплате в полном объеме, являются необоснованными.

Частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326 - ФЗ установлено, что объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии.

Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (п. 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Из чего следует, что медицинская помощь, объемы предоставления которой не распределены медицинским организациям и страховым медицинским организациям Комиссией, в Территориальную программу ОМС не входит, а. следовательно, в силу п. 1 Договора, заключенного между сторонами, к предмету договора не относится и оплате Ответчиком в рамках данного договора не подлежит.

На заседании Комиссии 27.12.2018 ООО «МЯТ» распределены объемы медицинской помощи и финансового обеспечения на 2019 год Протоколом заседания Комиссии от 27.12.2018 №49.

Однако ООО «МЯТ», достоверно зная об установленных объемах медицинской помощи и финансового обеспечения, начиная с 3 квартала 2019 года, оказывало медицинскую помощь в объемах, не предусмотренных Договором, на общую сумму 6 276 535,47 руб.

При этом Ответчик оплачивал оказанные Истцом медицинские услуги в объеме, превышающем установленный Комиссией объем медицинской помощи, до тех пор. пока стоимость оказанной сверх объема медицинской помощи укладывалась в пределы установленного Комиссией объема финансового обеспечения в размере 2 522 346,03 руб., что не оспаривается Истцом.

После того, как ООО «МЯТ» превысило объем финансового обеспечения, выставленные счета Ответчиком не были оплачены.

Доводы Истца о том, что Истец обращался в МГФОМС с просьбойинициировать выделение дополнительных объёмов для Истца, однако обращенияоставлены без удовлетворения, противоречат обстоятельствам и материалами дела.Комиссия не отказывала Истцу в рассмотрении обращений об увеличении объемовмедицинской помощи и финансового обеспечения.

Все поступившие в Комиссию обращения ООО «МЯТ» (письма от 06.09.2019, от 08.10.2019. от 11.11.2019, от 09.12.2019) рассмотрены по существу, что подтверждается Протоколами заседания Комиссии (выписки из протоколов № 54,58).

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных ч. 6 ст. 38 Федеральным законом № 326-ФЗ (повышенная заболеваемостью, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры но полу и возрасту).

По настоящему спору Истцом не представлено сторонам и в материалы дела доказательств, подтверждающих основания, предусмотренные ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ и п. 151 Правил ОМС при обращении в Комиссию.

Доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов Истцом сторонам и в материалы дела не представлено.

Участники обязательного медицинского страхования не имеют права нарушать обязательное решение Комиссии.

Истец предъявил рассматриваемый иск к ненадлежащему ответчику - страховой медицинской организации, к полномочиям которой не относится установление для медицинской организации и корректировка объёмов предоставления медицинской помощи, а также у которой в силу ч.б ст.39 Федерального закона № 326 - ФЗ и условий и. 4.1. Договора отсутствует и право, и обязанность производить оплату медицинской помощи сверх установленных Комиссией объёмов.

Доводы Истца о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в связи с чем, Истец не должен нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи является ошибочным.

Согласно ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации исполняют отдельные функции страховщика в соответствии с полномочиями, предоставленными действующим законодательством в сфере ОМС.

Пункт 2.17. Договора о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность страховой медицинской организации обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных Комиссией для страховой медицинской организации согласно приложению № 2 к договору, оплачиваемым объемам за оказанную медицинскую помощь медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи сверх объемов, установленных Комиссией, для страховой медицинской организации является нецелевым расходованием средств ОМС, за которое в отношении страховой медицинской организации Договором о финансовом обеспечении ОМС предусмотрены финансовые санкции в размере 100% суммы нецелевого использования средств и штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств (п. 16 Перечня санкций к Договору о финансовом обеспечении ОМС).

В силу ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, пункта 121 Правил ОМС страховая медицинская организация не вправе производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии.

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в Раздел 5. за которые п. 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты услуг.

Таким образом, действующее законодательство РФ и Договор не только не устанавливают обязанность страховой медицинской организации, но и запрещают ей производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи.

Истец, превышая как установленные объемы медицинской помощи, так и объемы финансового обеспечения, осознанно нарушал условия Договора и решения Комиссии, в целях извлечения дополнительной прибыли и считает, что Ответчик должен был нарушить условия и. 4.1. Договора, Приложение № 1 к Договору, а также ч. 6 ст. 39 Федерального закона № 326 -ФЗ, п.п.121,148 Правил ОМС и произвести оплату без учета результатов контроля и сверх объёмов медицинской помощи, установленных Комиссией.

Довод Истца о том, что застрахованным лицам дают направлении в ихорганизацию, несостоятелен и противоречит действующему законодательству.

Регламент организации направления пациентов на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией утвержден приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 17.04.2017 № 289 (далее - Регламент).

Согласно п. 1 Регламента позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (далее - ПЭТ/КТ) является медицинской услугой, которая может быть оказана застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования по медицинским показаниям.

Пунктом 3 Регламента установлено, что направление на исследование (приложение 3 к Регламенту) должно содержать обоснование проведения ПЭТ/КТ. данные пациента, цель исследования, тип исследования, полный диагноз заболевания, его стадию, фазу лечения, даты лечения, анамнез, результат морфологического исследования (за исключением диагнозов в перечне показаний при направлении пациентов на ПЭТ/КТ, не требующих морфологического подтверждения, - см. примечания в приложении 1 к Регламенту), результаты диагностических исследований, подтверждающих диагноз.

Таким образом, форма направления не содержит сведений о конкретной медицинской организации, в которую направляется застрахованное лицо.

В соответствии с п. 11 Регламента срок действия направления - 3 месяца с даты выдачи, в этой связи доводы Истца о том, что ему необходимо выдавать новое направление в случае превышения объемов медицинской помощи и объемов финансового обеспечения являются необоснованными.

Пунктом 8 Регламента установлено, что маршрутизация пациентов для проведения иозитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, и запись на исследования осуществляется Единым координационным центром (приложение 2 к Регламенту).

Приложением № 2 к Регламенту утверждены правила маршрутизации пациентов для проведения ПЭТ/КТ.

В соответствии с указанным приложением к Регламенту перечень медицинских организаций города Москвы, организующих проведение позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, с указанием контактных данных размещен на сайте Департамента здравоохранения города Москвы. Маршрутизация пациентов для проведения позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией, осуществляется Единым координационным центром.

Таким образом, доводы Истца о том, что он не имеет возможности осуществлять маршрутизацию поступающих пациентов, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

Учитывая изложенное, маршрутизация пациентов предусмотрена как Регламентом, так и пунктом 2.20 Территориальной программы.

Доводы Истца о том, что Ответчиком проверены и подтвержденымедицинские услуги, стоимость которых предъявлена к взысканию, что якобыподтверждается актами медико-экономического контроля, являются необоснованными ине соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии с п. 10 ч. 2 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ на Ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч.ч. 2, 3 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль (далее - МЭК) - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты.

Таким образом. Ответчиком проведен медико-экономический контроль, что подтверждается представленным в материалы дела Актом медико-экономического контроля за июль - декабрь 2019 года, согласно которому установлено нарушение Истцом условий Договора, а именно - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии на сумму 3 754 189,44 руб. (код дефекта «5.3.2.», установленный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты) медицинской помощи).

Истец не оспаривает факты получения и подписания вышеназванного акта медико-экономического контроля, который подписан без замечаний. Следовательно, Истец, подписывая акт, признал нарушения условий Договора со своей стороны.

Довод Истца, что ответчик не возражал относительно качества, не может быть принят судом, поскольку превышение объёмов Истцом является самостоятельным основанием для отклонения от оплаты и не требует выделения дополнительных дефектов.

В заключенном сторонами Договора и действующем законодательстве, не закрепляется, что санкция по коду дефекта 5.3.2 применяется при наличии дефектов качества медицинской организацией.

В соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона № 326 - ФЗ медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Исчерпывающий перечень оснований для проведения целевой медико-экономической экспертизы установлен пунктом 17 Порядка, среди которых предъявление медицинской организацией счета и реестра счетов в страховую медицинскую организацию с превышением объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС города Москвы, отсутствует. Плановая медико-экономическая экспертиза проводится только по принятым к оплате случаям оказания застрахованному лицу медицинской помощи, что следует из и.19 Порядка, т.е. после проведения медико-экономического контроля.

В связи с чем доводы Истца о том, что первичная медицинская и финансовая документация была проверена Ответчиком, являются необоснованными и не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что исковые требования не подлежат удовлетворению.

Следовательно, акцессорное требование о взыскании неустойки за несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, также отсутствует.

В соответствии со ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В силу положений ст. 71 АПК РФ арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами и никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, статьей 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья: В.Г. Джиоев