Решение от 10 декабря 2020 г. по делу № А15-5835/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ ДАГЕСТАН

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЯ

Дело № А15-5835/2019
10 декабря 2020 г.
г. Махачкала


Резолютивная часть решения объявлена 3 декабря 2020г.

Мотивированное
решение изготовлено 10 декабря 2020г.

Арбитражный суд Республики Дагестан в составе судьи Ахмедовой Г.М.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску

ГБУ РД «Детская городская клиническая больница»

о признании незаконным решения ТФОМС РД, оформленного письмом от 01.08.2019 №04-09/1890 и об обязании устранить допущенные нарушения и рассмотреть претензии,

при участии в судебном заседании:

от истца - ФИО2, доверенность от 07.08.2020,

от ответчика - ФИО3, доверенность от 11.09.2020,

от третьих лиц: АО «Макс-М» и ООО ВТБ МС - не явились,

УСТАНОВИЛ:

Государственное бюджетное учреждение Республики Дагестан (далее - ГБУ РД «Детская городская клиническая больница», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее - ТФОМС РД), оформленное письмом от 01.08.2019 №04-09/1890, и об обязании устранить допущенные нарушения и рассмотреть претензии.

К участию в деле, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены АО «Макс-М» в лице филиала в г.Махачкале и ООО ВТБ МС.

Определением от 27.08.2020 суд удовлетворил ходатайство представителя ООО ВТБ МС, заменив его на правопреемника АО Страховая компания "СОГАЗ-Мед". ООО ВТБ МС прекратило свою деятельность в связи с реорганизацией в форме присоединения к АО Страховая компания "СОГАЗ-Мед", о чем свидетельствует лист записи ЕГРЮЛ от 26.03.2020.

В судебном заседании истец просил исковые требования удовлетворить по доводам, изложенным в исковом заявлении и возражениях к отзыву на исковое заявление.

Представитель ответчика в судебном заседании просил в удовлетворении исковых требований отказать, пояснил, что заявленные требования не восстанавливают нарушенные права истца. Истец избрал ненадлежащий способ защиты. Представил для приобщения к материалам дела подлинники претензий, пояснив, что на них имеются многочисленные исправления, что не допустимо при обращении к ответчику, у истца была возможность привести документы в надлежащий вид и в установленной форме обратиться к ответчику.

Третьи лица явку представителя в суд не обеспечили, в отзывах просили в удовлетворении исковых требований отказать по доводам, изложенным в них.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) дело рассмотрено в отсутствие третьих лиц, участвующих в деле, извещенных о месте и времени судебного разбирательства в порядке статьи 123 Кодекса.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела и оценив, руководствуясь статьей 71 АПК РФ, относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле, суд пришел к следующим выводам.

ГБУ РД «Детская городская клиническая больница» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) оплата оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) осуществляется через систему заключаемых между участниками обязательного медицинского страхования договоров.

Целевые средства обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи перечисляются территориальным фондом ОМС в страховые медицинские организации в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (ст. 38 Закона № 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации, в свою очередь, направляют целевые средства обязательного медицинского страхования в медицинские организации на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ч. 2 ст. 28, ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

В спорный период между ГБУ РД «Детская городская клиническая больница» и страховыми медицинскими организациями АО «МАКС-М» и ООО ВТБ Медицинское страхование действовали договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор), которые строго соответствуют типовой форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Предметом заключенного Договора является обязанность медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью страховой медицинской организации - оплата оказанной медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация вправе не оплачивать либо не полностью оплачивать медицинскую помощь по результатам контроля в системе ОМС.

В частности, согласно п. 2.2 Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее – Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом ОМС.

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Новый порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, пунктом 85 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п.67 Порядка, п. 86 Нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Во исполнение заключенных между Истцом и страховыми медицинскими организациями АО «МАКС-М» и ООО ВТБ Медицинское страхование Договоров Истец в 2019 году оказал медицинские услуги застрахованным лицам.

Страховыми медицинскими организациями АО «МАКС-М» и ООО ВТБ МС в июне 2019 года осуществлен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной ГБУ РД «ДГКБ» гражданам по программе обязательного медицинского страхования, по результатам которых были выявлены многочисленные случаи неоказания, несвоевременного оказания, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, зафиксированные в актах медико-экономической экспертизы и актах экспертизы качества медицинской помощи.

ГБУ РД «ДГКБ» в порядке, предусмотренном ст. 42 Закона № 326-ФЗ, обжаловало в ТФОМС РД акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, составленные экспертами страховых медицинских организаций АО «МАКС-М» и ООО ВТБ Медицинское страхование по итогам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления ГБУ РД «ДГКБ»медицинской помощи в 2019 году.

Указанные акты экспертиз АО «МАКС-М» и ООО ВТБ Медицинское страхование обжалованы ГБУ РД «ДГКБ» путем направления в ТФОМС РД следующих претензий:

- 11.07.2019 претензия на результаты проведенной АО «МАКС-М»медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по 323 страховым случаям на общую сумму 1 066 234,21 руб.;

- 16.07.2019 претензия на результаты проведенной ООО «ВТБ-МС» медико-экономической экспертизы по 30 страховым случаям на общую сумму 75 777,00 руб.;

- 24.07.2019претензия на результаты проведенной АО «МАКС-М» медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по 16 страховым случаям на общую сумму 57 768,17 руб.

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также Порядком и Новым порядком определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с актами экспертиз.

Так, медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Аналогичная норма предусмотрена в пункте 92 Нового порядка проведения контроля.

Согласно пункту 92 Нового порядка претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

К претензии в обязательном порядке прилагаются:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю.

К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии).

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Письмом от 01.08.2019 № 04-09/1890 ТФОМС РД информировал ГБУ РД «ДГКБ» о том, что представленные на рассмотрение комиссии ТФОМС РД претензии не могут быть рассмотрены в связи с ненадлежащим оформлением материалов внутреннего контроля качества по оспариваемым случаям и отсутствием перечня вопросов к каждому оспариваемому случаю.

Таким образом, ТФОМС РД информировал заявителя о несоблюдении им установленного правилами ОМС порядка представления сведений и документов, необходимых для рассмотрения претензий по существу.

Однако, истец, не приняв меры к устранению замечаний и представлению в ТФОМС РД надлежаще оформленных документов и сведений, обжаловал в Арбитражный суд РД информационное письмо от 01.08.2019 № 04-09/1890.

Согласно статье 12 Гражданского кодекса Российской Федерации защита гражданских прав осуществляется путем: признания права; восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения; признания оспоримой сделки недействительной и применения последствий ее недействительности, применения последствий недействительности ничтожной сделки; признания недействительным решения собрания; признания недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; самозащиты права; присуждения к исполнению обязанности в натуре; возмещения убытков; взыскания неустойки; компенсации морального вреда; прекращения или изменения правоотношения; неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону; иными способами, предусмотренными законом.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

В пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.02.2009 № 2 «О практике рассмотрения судами дел об оспаривании решений, действий (бездействия) органов государственной власти, органов местного самоуправления, должностных лиц, государственных и муниципальных служащих» указано, что к решениям относятся акты органов государственной власти, органов местного самоуправления, их должностных лиц, государственных, муниципальных служащих и приравненных к ним лиц, принятые единолично или коллегиально, содержащие властное волеизъявление, порождающее правовые последствия для конкретных граждан и организаций.

Из положений ст.ст. 29, 198 АПК РФ, а также норм главы 24 АПК РФ следует, что под ненормативным правовым актом, подлежащим обжалованию в арбитражный суд, понимается документ, принятый компетентным органом в результате реализации им своих властных полномочий, содержащий обязательные предписания, распоряжения, влекущие юридические последствия и нарушающие права и охраняемые законом интересы заявителя.

В соответствии со ст. 13 Гражданского кодекса Российской Федрации под ненормативным правовым актом, который может быть оспорен и признан недействительным судом, понимается правовой акт индивидуального характера, устанавливающий, изменяющий или отменяющий права и обязанности конкретных лиц, такого рода акт властно-распорядительного характера должен содержать обязательные предписания, распоряжения, влияющие на гражданские права и охраняемые законом интересы конкретных лиц.

Характерной особенностью ненормативного правового акта является содержание в нем обязательных предписаний (правил поведения), порождающих юридические последствия.

Для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Таким образом, под правовым актом индивидуального характера (ненормативным правовым актом) понимается акт, устанавливающий, изменяющий или отменяющий права и обязанности конкретных лиц, содержащий обязательные предписания.

Из письма ТФОМС РД от 01.08.2019 № 04-09/1890 следует, что оно фиксирует факт представления заявителем претензий с ненадлежаще оформленными материалами внутреннего контроля качества по оспариваемым случаям и отсутствием перечня вопросов к каждому оспариваемому случаю, что не позволяет ТФОМС РД рассмотреть претензии по существу и вынести предусмотренное законодательством об ОМС решение.

Письмо ТФОМС РД является документом процедурного характера, не порождает каких-либо правоустанавливающих последствий, не содержит каких-либо требований обязательных к исполнению и признаками властно-распорядительного характера не обладает, не создает препятствий для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности, не нарушает права и законные интересы заявителя.

Кроме того, письмо ТФОМС РД сведений об утрате истцом права обжалования актов экспертиз СМО в случае устранения замечаний и представления в ТФОМС РД надлежаще оформленных документов и сведений, необходимых для рассмотрения претензий по существу, не содержит.

Таким образом, оспариваемое информационное письмо ТФОМС РД от 01.08.2019 № 04-09/1890 ненормативным актом органов государственной власти, органов местного самоуправления не является, спор о признании недействительным которого разрешается в соответствии с нормами АПК РФ.

Изложенное свидетельствует о том, что истцом избран ненадлежащий способ защиты своих прав и законных интересов, в связи с чем суд считает необходимым в удовлетворении исковых требований отказать.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать.

Решение суда вступает в силу в месячный срок со дня его принятия и может быть обжаловано в тот же срок в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд г. Ессентуки через Арбитражный суд Республики Дагестан.

Судья Г.М.Ахмедова