Решение от 15 февраля 2023 г. по делу № А56-28591/2022

4724/2023-89597(4)



Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6 http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А56-28591/2022
15 февраля 2023 года
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 03 февраля 2023 года. Полный текст решения изготовлен 15 февраля 2023 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе: судьи Радынов С.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1 рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР "ЭНЕРГО" (адрес: Россия 196084, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, УЛ.. КИЕВСКАЯ, Д. 5, К. 4, ПОМЕЩ. 20-Н; Россия 196627, САНКТ- ПЕТЕРБУРГ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ПОС. ЛЕНСОВЕТОВСКИЙ., ШОССЕ МОСКОВСКОЕ 235, А/Я 17, ОГРН: <***>);

ответчик ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД" (адрес: Россия 142500, ПАВЛОВСКИЙ ПОСАД,, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ,, УЛ.. УРИЦКОГО, Д.26; Россия 197227, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, УЛ ГАККЕЛЕВСКАЯ 21А, ОГРН: <***>);

третьи лица: 1/ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА" (Россия 196084, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, УЛ КОЛИ ТОМЧАКА д.9/ лит.А/ оф.304; Россия 190900, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ВОХ 1219)

2/ КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА (адрес: Россия 196084, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, УЛ КОЛИ ТОМЧАКА д.9/ лит.А/ оф.304; Россия 190900, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ВОХ 1219; Россия 191023, Санкт-Петербург, Санкт-Петербург, Малая Садовая ул., д. 1)

о взыскании 5193645 рублей задолженности

при участии: от истца – ФИО2, доверенность от 10.01.2022, от ответчика – ФИО3, доверенность от 02.02.2022, от третьих лиц 1/ ФИО4, по доверенности от 01.07.2022, 2/ – не явился, извещен,

установил:

ООО «ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ЭНЕРГО» (далее истец, медицинская организация, Общество) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к ООО «СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД» (далее ответчик, Страховая медицинская организация) о взыскании 5193645 рублей задолженности.


Определением суда от 18.07.2022 производство по делу было приостановлено до вступления в законную силу решения по делу № А56-15721/2022.

Постановлением Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 21.10.2022 решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 07.07.2022 по делу А56-15721/2022 отменено, в иске отказано.

Протокольным определением суд возобновил производство по делу.

На основании статьи 156 АПК РФ суд рассматривает дело в отсутствии третьих лиц.

Представитель истца заявленные требования поддержал. Представитель ответчика иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве. Представитель третьго лица 1/ иск не признал по основаниям, изложенным в отзыве

Исследовав обстоятельства дела, представленные доказательства, суд полаагет в иске отказать.

28 января 2021 года между истцом, третьим лицом 1/, ООО "СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ РЕСО-МЕД", АО «ГСМК», ООО СК «Капитал-полис Медицина», АО «МАКС-М», ООО «Капитал МС», АО «Страховая компания «СОГАЗ- Мед», был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 780361/2021 (далее Договор), согласно которому истец принял на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь в соответствии с Договором.

В соответствии с п. 8.1 Договора истец обязан обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных истцу комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность истца.

На основании пункта 8.8 Договора истец обязуется представлять в Страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

По утверждению истца в соответствии с п. 8.1 Договора истцом в 2021 году бесплатно оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования (далее - медицинская помощь/исследования) за счет средств ОМС, в том числе 5186969 исследований сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге объем.

За 2021 год истцом была оказана медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию на общую сумму 9563651 руб.

Для оплаты оказанной медицинской помощи, истец в установленный в п. 8.8 Договора срок, направлял на оплату соответствующие счета и реестры счетов пролеченных больных. Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах истцу от Страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали. С учетом вышеизложенных сроков последний день для оплаты оказанной истцом медицинской помощи в 2021 году является 09 февраля 2022 года.

За оказанную истцом в 2021 году медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию от Страховой медицинской организации на расчетный счет Общества поступили денежные средства в размере 4370006 руб. Таким образом, на


11.03.2022 г. сумма задолженности Страховой медицинской организации составляет 5193645 руб.

Ответчику направлена претензия, оставлена без удовлетворения.

В качестве доказательств, кроме названных, истцом представлены сводные счета, реестры счетов.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 № 2679-О, финансирование бесплатного оказания астрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 3739).

Частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 28 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1, 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке; по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии со статьей 39 Закона № 326- ФЗ утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным


условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи является существенным условием заключенного между сторонами договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Спорный договор сторонами не оспорен, не признан в установленном порядке недействительным.

Согласно пункту 1.1. Договора медицинская организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программе обязательного медицинского страхования, и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указаныыми в п.2 настоящего Договора.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, при этом односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускается (пункт 1 статьи 310 ГК РФ).

Материалами дела подтверждается, что медицинская помощь, оказанная истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи, оплачена ответчиком полностью.

Основанием для отказа Обществу в оплате медицинской помощи в заявленном размере явилось превышение истцом объема медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2021 год, установленного решением Комиссии.

В соответствии с частью 6 статье 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 121 Правил ОМС установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке

территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение №

1 к Правилам ОМС) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее

компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного


медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Приказом Федерального Фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действующим в 2020 году, утвержден Порядок организации и проведения контроля медицинской помощи в сфере ОМС (далее - Порядок контроля).

В соответствии с Приложением № 8 к Порядку контроля «предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы» отнесено к нарушениям с кодом 5.3.2., включенным в раздел 5 «Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов», за которые пунктом 148 Правил ОМС предусмотрена санкция в виде полной неоплаты.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Согласно части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Комиссия формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, представители страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций) в обязательном порядке входят в состав Комиссии и участвуют в разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и подписании тарифного соглашения.

Частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением Комиссии, указанной в части 9 статьи 36, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В силу положений части 13 статьи 36 Закона № 326-ФЗ реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы


государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии счастью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 4 Положения о Комиссии она разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Доказательств обжалования решений Комиссии, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов, истцом в материалы дела не представлено.

Таким образом, ни действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.

Обязанность медицинской страховой организации оплачивать медицинскую помощь на основании представленных медицинской организацией счетов прямо ограничена пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решениями Комиссии.

В силу требований части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по ОМС, установленный Правилами.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В статье 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам экспертизы качества медицинской помощи обжалуется путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляется решением территориального фонда, при несогласии с которым


медицинская организация вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Поскольку принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями относится к полномочиям Комиссии, истец вправе обжаловать отказы Комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения.

Материалами дела подтверждается, что в пределах распределенных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2021 год, с учетом контроля счетов, страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме.

Доказательств правомерности превышения объемов средств на оплату медицинской помощи, установленных в договоре и решении Комиссии, доказательств подтверждающих, что медицинская организация превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту истцом не представлено.

Объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организацией на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Законом № 326-ФЗ.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Доводы Общества о том, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании медицинской помощи по ОМС, не могут быть приняты во внимание. Решением Комиссии был установлен объем медицинской помощи и объем финансового обеспечения, а также заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи, содержащий существенное условие договора об объемах медицинской помощи и финансового обеспечения.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Законодательством об ОМС установлен порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Таким образом, принимая во внимание, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования, до принятия Комиссией соответствующего решения ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Указанные выводы соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, а также в определениях от 11.11.2021 № 308-ЭС21- 5947, от 04.04.2022 № 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 № 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 № 304-ЭС21-27079, от 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708.

В силу пунктов 1, 4, 5 статьи 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой


программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В пунктах 1 и 4 части 1 статьи 16 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Аналогичная гарантия закреплена и в пункте 2 статьи 19 Закона N 323-ФЗ, согласно которому каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

На основании части 2 статьи 28 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статья 37 Закона N 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Закона N 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом порядке.

В силу части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Финансирование оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, который заключается между Территориальным фондом


обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Как установлено в части 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ и пункте 121 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила N 108н), оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

В силу изложенного, по условиям заключенного Договора на Страховой медицинской организации лежит обязанность оплатить оказанную медицинскую помощь в пределах распределенных истцу объемов оказания медицинской помощи и ее финансового обеспечения с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных Фондом.

Объемы медицинской помощи и ее финансового обеспечения, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы исключительно при наличии оснований, установленных Законом об обязательном медицинском страховании, Правилами обязательного медицинского страхования.

Материалами дела установлено, что решение Комиссии по разработке ТП ОМС об увеличении объемов для истца принято не было, следовательно у ответчика не появилось основание для перечисления дополнительных целевых средств ОМС сверх утвержденного Комиссией па разработке ТП ОМС объема финансирования.

Объемы медицинской помощи (как и средства бюджета ТФОМС, предназначенные для их оплаты) имеют конечный характер. Решения Комиссии по разработке ТП ОМС не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику Территориальной программы ОМС.

Указанная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Уральского округа от 28.10.2020 № Ф09-4859/20 по делу № А60-61570/2019 и постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 18.11.2020 № 09АП- 57286/20 по делу № А40-69448/2020.

Кроме того, иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования, в пользу одной медицинской организации.

Объемы медицинской помощи, оплата которых гарантируется государством, определяются не произвольно и не по потребности отдельно взятой медицинской организации, а зафиксированы в Территориальной программе ОМС.

При этом размер средств на оплату медицинской помощи, утвержденный Территориальной программой ОМС, не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию Территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете ТФОМС (постановление Арбитражного суда Московского округа от 11.11.2021 № Ф05-20898/21 по делу № А40-229189/2020).

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией.

Вывод суда соответствуют правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда


Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, а также в определениях от 11.11.2021 N 308-ЭС21- 5947, от 04.04.2022 N 301-ЭС21-24224, от 12.04.2022 N 307-ЭС21-25419, от 17.05.2022 N 304-ЭС21-27079, от 31.08.2022 N 302- ЭС22-6708.

На основании изложенного в иске надлежит отказать, судебные расходы по оплате госпошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ остаются на истце.

Руководствуясь статьями 167-170,176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

В иске отказать.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Радынов С.В.

Электронная подпись действительна.Данные ЭП:Удостоверяющий центр Федеральное казначействоДата 21.12.2021 9:28:08

Кому выдана Радынов Сергей Васильевич