Решение от 29 августа 2017 г. по делу № А53-17946/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А53-17946/17
29 августа 2017 года
г. Ростов-на-Дону


Резолютивная часть решения объявлена 23 августа 2017 года

Полный текст решения изготовлен 29 августа 2017 года

Арбитражный суд Ростовской области в составе судьи Золотарёвой О.В.,

при ведении протокола и аудиозаписи судебного заседания помощником судьи Хорольской Е.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело № А53-17946/2017

по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Пара-Плюс» (ОГРН <***>, ИНН <***>),

третье лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области,

о взыскании 2 938 413 руб. 10 коп. штрафных санкций,

при участии:

от истца – представители ФИО1 по доверенности № 7 от 21.01.2017,ФИО2 по доверенности № 14 от 23.01.2017,

от ответчика – представитель не явился,

от третьего лица – представитель ФИО3 по доверенности № 144 от 09.08.2017,

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах - Медицина» обратилось с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Пара-Плюс» взыскании 2 938 413 руб. 10 коп. штрафных санкций.

Исковые требования мотивированы ненадлежащим исполнением ответчиком договорных обязательств в части выполнения условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2020401 от 01.01.2015.(в редакции дополнительных соглашений от 12.01.2015, от 15.01.2015).

Определением Арбитражного суда Ростовской области от 25.07.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требования относительно предмета сора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ростовской области.

В отзыве на исковое заявление третье лицо поддержало заявленные требования.

В судебном заседании представители истца поддержали заявленные требования, просили суд исковые требования удовлетворить.

Ответчик в судебное заседание не явился, отзыв на иск не представил, о месте и времени судебного заседания считается уведомленным надлежащим образом в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку корреспонденция суда возвращена Почтой России с отметкой об истечении срока хранения. Судом установлено, что организацией связи был соблюден порядок вручения почтовых отправлений, установленный пунктом 34 Правил оказания услуг почтовой связи, утв. Приказом Минкомсвязи России от 31.07.2014 № 234 и пунктами 3.3, 3.4, 3.5, 3.6 Особых условий приема, вручения, хранения и возврата почтовых отправлений разряда «Судебное», утвержденных приказом ФГУП «Почта России» от 31.08.2005 № 343 (сведения о доставлении адресату вторичных извещений имеются).

Согласно отчету о публикации судебных актов информация о движении дела была своевременно размещена на официальном сайте арбитражного суда, что свидетельствует о надлежащим извещении ответчика о времени и месте судебного заседания в порядке пункта 3 части 4 статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации.

Представитель третьего лица в судебном заседании посчитал исковые требования подлежащими удовлетворению.

При таких обстоятельствах в соответствии с положениями статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело может быть рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

Изучив материалы дела, а также доводы сторон, суд нашел исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Между страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» (далее – страховая медицинская организация - СМО) и ООО "Пара-Плюс (далее - организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 2020401 (далее - Договор). В период действия договора подписывались дополнительные соглашения (л.д. 26-27).

В соответствии с пунктом 1, пунктом 4.1 договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.3. договора СМО обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Целью контроля является регулирование мероприятий, направленных на реализацию прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объемах, сроках и условиях, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 4.3 договора экспертами СМО проведены контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в результате которых установлено следующее.

В ходе медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в период с 01.12.2014 по 30.11.2015, установлено нарушение организацией условий рассматриваемого договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи. По результатам данной экспертизы установлены следующие нарушения, допущенные ответчиком:

- 42 случая непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин. (Код дефекта 4.1).

- 42 случая неподтвержденных оказанных услуг, включенных ответчиком в счет для оплаты из целевых средств обязательного медицинского страхования.

Указанные нарушения зафиксированы реестре актов МЭЭ № 567/2352 от 18.12.2015, утвержденной Приказом ФФОМС № 230 формы.

- 32 случая фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). (Код дефекта - 4.4).

- 32 случая неправомерного выставления счетов за не оказанные услуги.

Указанные нарушения зафиксированы реестрах актов МЭЭ № 503-514 от 15.02.2016.

В ходе медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в период с 20.01.2015 по 31.08.2015, установлено нарушение организацией условий договора в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи. По результатам данной экспертизы установлены следующие нарушения, допущенные ответчиком:

- 302 случая фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). (Код дефекта - 4.4).

- 302 случая неправомерного выставления счетов за не оказанные услуги.

Указанные нарушения зафиксированы реестрах актов МЭЭ № 712-773 от 22.03.2016.

Пунктами 2.2, 2.3 рассматриваемого договора предусмотрено право СМО при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов, а также применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Так же данное положение предусмотрено в пункте 8 статьи 39 и пункте 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», предусмотрена уплата медицинской организацией штрафа, в порядке и размере, предусмотренных в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно части 2 статьи 41 ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

26 декабря 2014 между Правительством Ростовской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ростовской области, Ростовской областной Ассоциацией медицинских страховщиков, Региональным отделением «Врачебной палаты Южного федерального округа» по Ростовской области, Ростовской областной организацией профессионального союза работников здравоохранения заключено «Тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области» на 2015г., предусмотрены меры ответственности организации за нарушения, выявленные экспертами СМО в ходе контроля (Приложение №5 к Тарифному соглашению: «Согласованный регламент проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области»).

Тарифным соглашением от 21 декабря 2015 года на 2016 предусмотрены меры ответственности организации за нарушения, выявленные экспертами СМО в ходе контроля (Приложение №4 к Тарифному соглашению: «Размеры неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества»).

Как следует из материалов дела, по результатам проведенных проверок, в соответствии с актами экспертизы, истец применил к ответчику штрафные санкции за нарушение ответчиком условий заключенных договоров в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 2 938 413 руб. 10 коп.

На основании пункта 69 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 16.08.2011) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» ответчику истцом были направлены акты экспертизы качества медицинской помощи.

26.07.2016 ответчику направлено предписание № 98 от 24.06.2016 об оплате штрафных санкций. Требование ответчиком в досудебном порядке не исполнено, что послужило основанием для обращения в Арбитражный суд Ростовской области с настоящим исковым заявлением.

Предметом настоящего спора является требование истца о взыскании с ответчика 2 938 413 руб. 10 коп. штрафных санкций.

Оценив представленные доказательства в совокупности, суд пришел к выводу, что требования истца подлежат удовлетворению по следующим основаниям.

Спорные правоотношения по своей правовой природе подпадают под правовое регулирование общих норм обязательственного права, содержащихся в части первой гражданского кодекса Российской Федерации, а так же подлежат специальному регулированию нормами главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и специальному отраслевому законодательству в сфере медицинского страхования.

В соответствии с положениями статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с положениями статьи 307 Гражданского кодекса Российской Федерации в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности.

В соответствии с положениями статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового обороты или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В соответствии с положениями статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации установлена недопустимость одностороннего отказа от исполнения обязательства.

В соответствии с правилами статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии с положениями статьи 68 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обстоятельства дела, которые согласно закону должны быть подтверждены определенными доказательствами, не могут подтверждаться в арбитражном суде иными доказательствами.

В соответствии с положениями пункта 3 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законов и иных нормативных правовых актов при рассмотрении дела.

По смыслу пункта 2 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Из положений указанных норм следует, что формирование предмета доказывания в ходе рассмотрения конкретного спора, а также определение источников, методов и способов собирания объективных доказательств, посредством которых устанавливаются фактические обстоятельства дела, является исключительной прерогативой суда, рассматривающего спор по существу.

В соответствии с нормами статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств

в их совокупности.

Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

В соответствии с пунктом 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Согласно пункту 58 Приказа ФФОМС N 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

В соответствии с п. 3.8.7. приложения 5 к Тарифному соглашению об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в Ростовской области невозврат в СМО подписанных руководством медицинской организации актов МЭЭ или ЭКМП в сроки, установленные Приказом ФФОМС № 230, расценивается как отсутствие у медицинской организации намерений оспаривать результаты экспертизы.

В материалы дела представлены реестры актов проверки № 567/2352 от 18.12.2015, № 503-514 от 15.02.2016, содержащие указанные нарушения со стороны ответчика. Реестры указанных актов были направлены ответчику. Представленные реестры ответчиком не оспорены.

Таким образом, сумма начисленных истцом штрафных санкций составила 2 938 413 руб. 10 коп. Расчет истца судом проверен и признан обоснованным, ответчиком не оспорен,

В соответствии со ст. 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины возлагаются на ответчика в полном объеме с учетом оплаченной истцом при подаче иска государственной пошлины в сумме 37 692 руб., что подтверждается платежным поручением № 1802 от 15.03.2017.

Руководствуясь статьями 110, 167, 170, 228-229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Пара-Плюс» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>) 2 938 413 руб. 10 коп. штрафных санкций, а также 37 692 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение суда по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в апелляционном порядке в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения, через суд принявший решение.

Решение суда по настоящему делу может быть обжаловано в кассационном порядке, установленном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья О.В. Золотарёва