Решение от 22 июля 2021 г. по делу № А73-7557/2021

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-7557/2021
г. Хабаровск
22 июля 2021 года
Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи А.В.Бутковского,

рассмотрел в порядке упрощенного производства дело по иску акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, <...>, пом.3.01; 680000, <...>)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №16» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 680045, <...>)

о взыскании 696 568 руб. 62 коп.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – истец, страховая компания) обратился в арбитражный суд с иском к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №16» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – ответчик, медицинская организация) о взыскании 696 568 руб. 62 коп. штрафа по предписаниям №№1051-1052, 1102, 1103, 1284, 1746, 1816.

Определением Арбитражного суда Хабаровского края от 24.05.2021 исковое заявление принято, возбуждено производство по делу, дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ).

Ответчик в отзыве иск не признал.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 16.07.2021 в форме резолютивной части иск удовлетворен частично, с ответчика в пользу истца взыскано 561 руб. 99 коп. штрафа, в остальной части исковые требования оставлены без удовлетворения.

Истец в установленный срок обратился с заявлением об изготовлении мотивированного решения.

Решение принято судом по следующим основаниям.

15.12.2017 истцом и ответчиком на основании статьи 37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №21.

20.11.2018 сторонами заключен аналогичный договору от 15.12.2017 договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №21.

Согласно предмету договоров, ответчик обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязался указанную медицинскую помощь оплатить (п.1).

В силу пункта 2 статьи 779 ГК РФ указанные договоры являются договором возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Пунктом 4.1 договоров установлено, что страховая компания оплачивает оказанную медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 4.3 договоров, страховая компания обязана проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом ОМС в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС.

Как следует из материалов дела, страховой компанией в медицинской организации были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых страховой компанией были оформлены следующие акты и предписания:

30.05.2019 за исх.№3447 направлены предписания №№1051-1052 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 17147,40 руб.,

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 11 случаям. Размер штрафа составил 188621,40руб. (17 147,40 руб.*11),

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 17 случаям. Размер штрафа составил 291505,80 руб. (17147,40 руб.*17).

Предписание получено ответчиком 03.06.2019.

Нарушение установлено по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по актам №№270026/1-000004/1, 270026/2-000013.

14.06.2019 за исх.№3881 направлены предписания №№1102-1103 об оплате штрафа за:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 36137,60 руб. (18068,80руб.*2),

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 1 случаю. Размер штрафа составил 17 147,40 руб.,

- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту, по 2 случаям. Размер штрафа составил 34294,80руб. (17147,40 руб.*2).

Предписание получено 17.06.2019.

Нарушение установлено по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №№270026/4-000003, 270026/6-000027.

13.09.2019 за исх. №6357 направлено предписание №1284 об оплате штрафа за нарушение условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю. Размер штрафа составил 5144,22руб.

Предписание получено 16.09.2019.

Нарушение установлено по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по акту №270026/2-000007.

20.03.2020 за исх.№2340 направлено предписание №1746 об оплате штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 4 случаям. Размер штрафа составил 70432,40руб. (18068,80руб.*2 + 17147,40руб.*2).

Предписание получено 24.03.2020.

Нарушение установлено по результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) по акту №270026/1-000002, 270026/2-000005.

20.04.2020 за исх.№3442 направлено предписание №1816 об оплате штрафа за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов по 2 случаям. Размер штрафа составил 36137,60руб. (18068,80руб.*2).

Предписание получено 27.04.2020.

Нарушение установлено по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) по актам №270026/3-000003.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия (исх.№9617 от 02.11.2020) об уплате штрафов, которая получена 20.11.2020 согласно отчету об отслеживании отправления (почтовый идентификатор 80080154117379).

В связи с неоплатой штрафа в размере 696 568 руб. 62 коп. истец обратился в суд с настоящим иском.

Суд считает иск подлежащим удовлетворению частично.

Согласно части 1 ст.40 Закона об ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 ст.40 Закона об ОМС).

Согласно части 8 ст.39 Закона об ОМС, за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 Закона об ОМС.

В силу части 2 ст.41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона об ОМС.

Согласно п/п «б» п.66 действовавшего в спорный период «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230 (далее –– Правила №230), результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Аналогичные положения предусмотрены действовавшим позднее п/п.2 п.85 «Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019г. №36 (далее –– приказ №36).

Перечень оснований для уменьшения оплаты, применения штрафных санкций утверждён Приказом №230, а также Приказом №36 (Приложения №8 приказов).

Размеры штрафных санкций, а также формула их расчёта установлены Приложением №31 к Соглашению о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017 (далее - Тарифное соглашение).

В соответствии с п.п.19, 37 Правил №230, по итогам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи составляются соответствующие акты в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остаётся в страховой медицинской организации. Результаты экспертизы, оформленные соответствующими актами по форме, установленной Законом об ОМС, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Аналогичные положения предусмотрены Приказом №36 (пункты 26, 77).

В соответствии с п.127.5 действовавших в спорный период «Правил обязательного медицинского страхования», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 №158н (далее – Правила №158н), штраф за указанные нарушения рассчитывается по формуле:

Сшт = РП * Кшт,

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

РП (размер подушевого норматива финансирования) определяется в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (утв. Постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 №545), а именно указан в разделе 8 «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования» территориальных программ.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение №31 к Соглашению о тарифах на 2018 год).

Ответственность медицинской организации за допущенные нарушения также предусмотрена договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №№21 (п. 2.2).

Суд считает не подлежащими удовлетворению требования истца в части штрафов за несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, а также за включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (коды 4.6.1, 4.6.2 приложения №30 «Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» Правил №230).

Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов и включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (общая сумма начисленных штрафов по данным основаниям составляет 691424,40руб.) не связано с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, то есть не относится к нарушениям, дающим основания для наложения на медицинскую организацию штрафа по части 8 ст.39 Закона об ОМС. При проверке актов МСЭ не выявлено, что в частности несоответствие данных реестров счетов данным первичной документации носит не формальный характер, а связано с некачественным оказанием медицинских услуг пациентам.

Соответственно, в данной части суд в удовлетворении исковых требований отказывает.

В остальной части материалами дела (актом экспертизы №270026/2-000007/1) подтверждается выявленный факт нарушения условий оказания медицинской помощи в плановом порядке по 1 случаю (истцом заявлен штраф 5144,22руб.).

При этом в соответствии с пунктом 4.2 соглашения о тарифах на оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию на территории Хабаровского края для медицинских организаций, финансируемых в рамках подушевого способа оплаты (АПП, СМП) в целях осуществления расчетов размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или штрафа, а также определения размера суммы регрессного взыскания используются тарифы за единицу объема медицинской помощи (Приложение №5) и (или) тарифы за выполненный вызов скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, применяемые для осуществления межтерриториальных расчетов (Приложение №26).

Размер норматива подушевого финансирования для определения штрафов установлен на 2018 год Соглашением о тарифах на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Хабаровского края от 22.12.2017.

Дифференцированный размер подушевого норматива финансирования с учетом коэффициентов для истца указан в приложении №10 к Соглашению: с 01.01.2018 по 31.12.2018 (1873,30руб.), в течение 2018 года не менялся.

Таким образом, на основании приведенных нормативных положений, в данном случае расчет суммы штрафа в отношении КГБУЗ «Городская поликлиника №16», осуществляющего амбулаторно-поликлиническую помощь (АПП), должен осуществляться с применением размера подушевого финансирования, установленного Соглашением о тарифах, поскольку КГБУЗ «Городская поликлиника №16» относится к медицинским организациям, финансируемым в рамках подушевого способа оплаты.

Согласно контррасчету ответчика, размер штрафа по спорному предписанию составил 561 руб. 99 коп. (1873,30руб. х Кшт 0,3). При этом Кшт = 0,3 определен для соответствующего нарушения по п.127.5 Правил ОМС, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011г. №158н (аналогичные данные содержит Приложение №5 Правил ОМС, утвержденных позднее приказом Минздрава России №108н от 28.02.2019г.).

Расчет ответчика проверен судом, признан верным.

Таким образом, удовлетворению подлежат требования истца о взыскании с ответчика штрафа в размере 561 руб. 99 коп., в остальной части суд отказывает в удовлетворении заявленных требований.

Согласно статье 110 АПК РФ, расходы по уплате государственной пошлине относятся на ответчика пропорционально удовлетворенным требованиям.

Руководствуясь статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника №16» Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>) 561 руб. 99 коп. штрафа, а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 13 руб. 66 коп.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня принятия решения в полном объеме.

Решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в суд кассационной инстанции - Арбитражный суд Дальневосточного округа только по основаниям, предусмотренным частью 3 статьи 288.2 АПК РФ.

Решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае составления мотивированного решения арбитражного суда решение вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы. В случае подачи апелляционной жалобы решение арбитражного суда первой инстанции, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Судья А.В. Бутковский