Решение от 28 августа 2017 г. по делу № А28-4549/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело №А28-2296/2017
город Киров
28 августа 2017 года
Резолютивная часть решения объявлена 08 августа 2017 года

Решение в полном объеме изготовлено 28 августа 2017 года

Судья Арбитражного суда Кировской области Кулдышев О.Л.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску

акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Кирове (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 115184, <...>, адрес филиала: 610017, <...>

к обществу с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения медицинский центр Эскулап» (ИНН <***>, ОГРН <***>, место нахождения: 613570, Россия, Кировская область, пгт. Кильмезь, Кильмезский район, ул.Зеленая, 12А)

о взыскании 150 145 рублей 57 копеек

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, место нахождения: 610000, <...>)

при участии в судебном заседании представителей:

от истца – директор филиала ФИО2 по доверенности от 05.04.2017

от ответчика – не явился, извещен надлежащим образом

от третьего лица: ФИО3 по доверенности от 19.10.2016

установил:

акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Кирове (далее – истец) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения медицинский центр ЭСКУЛАП» (далее – ответчик, ООО «Учреждение здравоохранения медицинский центр ЭСКУЛАП») о взыскании 150 145 рублей 57 копеек денежных средств, оплаченных за оказанную медицинскую помощь в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Исковые требования основаны на нормах Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее по тексту – Федеральный закон № 326-ФЗ) мотивированы тем, что оплаченные истцом денежные средства в размере 27 023 рублей 21 копейки за оказанную медицинскую помощь в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам медико-экономического контроля признаны не подлежащими оплате, вследствие чего должны быть возвращены в страховую медицинскую организацию.

Определением Арбитражного суда Кировской области от 30 мая 2017 года дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства.

В соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исковое заявление и приложенные к нему документы размещены в электронном виде на официальном сайте Арбитражного суда Кировской области в сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

В связи с необходимостью выяснения дополнительных обстоятельств и исследования дополнительных доказательств по делу, суд в порядке части 5 статьи 227 АПК РФ перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства

Определением от 08.07.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – третье лицо, Фонд).

Представитель истца на удовлетворении исковых требований настаивает в полном объеме.

Ответчик явку своего представителя в судебное заседание не обеспечил, уведомлен надлежащим образом в порядке статьи 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, мотивированный отзыв на иск не представил.

Согласно статьям 131 и 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации непредставление отзыва на исковое заявление или дополнительных доказательств, которые арбитражный суд предложил представить лицам, участвующим в деле, не является препятствием к рассмотрению дела по имеющимся в деле доказательствам.

Третье лицо в представленном мнении считает исковые требования подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителя ответчика, по имеющимся в деле доказательствам.

Суд, заслушав представителей истца и третьего лица, исследовав в полном объеме представленные в материалы дела доказательства, установил следующие обстоятельства.

Во исполнение статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) 12.01.2015 между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77/ММ-2015 (далее – договор № 77/ММ-2015).

31.12.2015 указанный договор расторгнут.

01.01.2016 между сторонами заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 71/ММ-2016 (далее – договор № 71/ММ-2016).

По условиям указанных договоров ответчик обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а истец обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1. договора).

В силу положений пункта 4.3. договоров истец обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, истец вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты ответчика на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов, предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона № 326-ФЗ и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ (пункты 2.2., 2.3. договоров).

Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Кирове в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок) проведен медико-экономические экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и экспертизы медико-экономического контроля.

Оформлены акты экспертиз: медико-экономической экспертизы (МЭЭ) от 30.06.2015 № 43013, от 30.06.2016 № 67871, экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) от 30.06.2016 № 69409, № 69410, 69411, от 30.07.2015 № 43212, от 30.11.2015 № 52228, от 31.07.2015 № 43211, медико-экономического контроля (МЭК) 29.09.2016 № 75220, 75219, 75217, 75216, 75215, 75214, 75213, от 17.10.2016 № 75218

На основании данных актов общая сумма задолженности ответчика перед истцом составила 150 145 рублей 57 копеек.

Указанные акты были направлены ответчику и получены им, о чем свидетельствует почтовое уведомление.

Протоколов разногласий к данным актам не представлено.

17.02.2017 в адрес ответчика истцом была направлена претензия требованием о возмещении задолженности по договорам в размере 150 145 рублей 57 копеек.

Ответчик оставил претензию без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили для истца основанием обратиться в арбитражный суд с настоящим иском.

Установленные обстоятельства позволяют суду сделать следующие выводы.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются нормами Федерального закона № 326-ФЗ. Федеральный закон № 326-ФЗ определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации являются участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно части 7 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Участники обязательного медицинского страхования выполняют обязательства заключенных между ними договоров в соответствии с законодательством.

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

В силу положений частей 1, 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно материалам дела между сторонами в 2015 – 2016 годах заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Пунктом 4.3. договоров предусмотрено проведение контроля страховой медицинской организацией.

Как следует из материалов дела, истцом плановые экспертизы в результате которых были выявлены нарушения в исполнении ответчиком взятых на себя в рамках договора обязательств.

По результатам проведенного контроля были составлены акты МЭК, МЭЭ, ЭКМП. Сумма, не подлежащая оплате по результатам проведенного контроля, составила 150 145 рублей 57 копеек.

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» к основаниям для отказа в оплате медицинской помощи отнесены нарушения дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (раздел 3) в частности невыполнение , несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской полощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица (пункт 3.2.1), дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (раздел 4), в частности непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (пункт 4.1), нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (раздел 5), в частности включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации (пункт 5.5.1).

Акты были направлены ответчику и получены им, что подтверждается материалами дела.

В силу пункта 58 Приказа № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения. При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Протоколы разногласий в адрес истца не направлены.

Представленные истцом доказательства подтверждают наличие оснований для возврата сумм, не подлежащих оплате по результатам экспертиз. Доводы истца ответчиком не опровергнуты.

С учетом изложенного, требования о взыскании 150 145 рублей 57 копеек денежных средств, оплаченных за оказанную медицинскую помощь в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 12.01.2015 № 77/ММ-2015, от 01.01.2016 № 71/ММ-2016 подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины в сумме 5 504 рублей 00 копеек относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца, уплатившего государственную пошлину.

Руководствуясь статьями 110, 156, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

удовлетворить исковые требования и взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Учреждение здравоохранения медицинский центр Эскулап» (ИНН <***>, ОГРН <***>, место нахождения: 613570, Россия, Кировская область, пгт. Кильмезь, Кильмезский район, ул.Зеленая, 12А) в пользу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (АО «МАКС-М») в лице филиала АО «МАКС-М» в г. Кирове (ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 115184, <...>, адрес филиала: 610017, <...>) задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 150 145рублей 57копеек и судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины в сумме 5 504рублей 00копеек.

Исполнительные листы выдать по вступлении решения суда в законную силу.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня вступления решения в законную силу в соответствии со статьями 181, 273, 275, 276 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Пересмотр в порядке кассационного производства решения арбитражного суда в Судебной коллегии Верховного Суда Российской Федерации производится в порядке и сроки, предусмотренные статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. Кассационная жалоба в этом случае подается непосредственно в Верховный Суд Российской Федерации.

Судья О.Л. Кулдышев