Решение от 22 декабря 2022 г. по делу № А20-3176/2022

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А20-3176/2022
г. Нальчик
22 декабря 2022 года
Резолютивная часть решения объявлена «15» декабря 2022 года

Решение в полном объеме изготовлено «22» декабря 2022 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи Х.Н. Шогенова,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарский Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>) г. Нальчик

к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Ресо-Мед" (ОГРН <***>, ИНН <***>) г. Павловский пасад,

о взыскании штрафа в размере 418 804, 24 рублей,

при участии в судебном заседании, проведенном через онлайн - заседание:

от истца: ФИО2 -по доверенности от 30.12.2021 года №340;

от ответчика: ФИО3 - по доверенности от 21.10.2022 года;

УСТАНОВИЛ :

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарский Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>) г. Нальчик к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Ресо-Мед" (ОГРН <***>, ИНН <***>) г. Павловский пасад о взыскании штрафа за нарушение договорных обязательств в размере 418 804, 24 рублей.

Определением суда от 05.08.2022 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее АПК РФ). Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования. Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов.

Определением от 04.09.2022 года суд в соответствии с частью 5 статьи 227 АПК РФ перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства и назначено предварительное судебное заседание на 01.11.2022 на 12 час. 30 мин.

Определением от 07.11.2022 года (резолютивная часть объявлена 01.11.2022) дело назначено к судебному разбирательству на 15.12.2022 года в 12 час. 00 мин.

Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Ресо-Мед" обратилось в суд с ходатайством о предоставлении возможности участия в судебном заседании, назначенном на 15.12.2022 на 11 час. 00 мин.

Определением от 12.12.2022 года удовлетворено ходатайство ООО «СМК "Ресо-Мед".

В судебном заседании, проведенном через систему «онлайн - заседание» приняли участие представители истца и ответчика.

Представитель истца поддерживала исковые требования, указала, что письменная позиция по отзыву представлена, по уменьшению суммы штрафа возражала.

Представитель ответчика поддерживал позицию, изложенную в отзыве на исковое заявление, в котором с исковыми требованиями о взыскании штрафных санкций за нарушение договорных обязательств не было согласно, считает требования истца не обоснованными и не доказанными и не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно п.34 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок) целевая ЭКМП проводится в случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Согласно п.36 Порядка данная экспертиза по случаям первичного выхода на инвалидность проводится:

-в течение 1 месяца с даты оформления акта МЭК (проводится по полученным от медицинской организации реестрам счетов),

-либо независимо от времени в случаях выявления страховой медицинскойорганизацией по результатам рассмотрения жалобы, при организации экспертизы качествамедицинской помощи, по поступившей информации от органов прокурорского надзора,Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, иных государственныхорганов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей случаевпервичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

При буквальном прочтении указанной нормы видно, что информация о первичном выходе на инвалидность должна содержаться либо в счетах (реестрах счетов), либо поступить от компетентных органов.

Перечень оснований исчерпывающий. Ни по одному основанию информация о случаях выхода на инвалидность не поступила в адрес Ответчика.

Также Ответчик обращает внимание суда, что с 01.01.2021 года в соответствии с Федеральным Законом № 430 ФЗ от 08.12.2020 года внесены изменения в Федеральный закон №326 ФЗ п.40, в типовой форме Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, пункт глава II пункт 6.4 прописана обязанность ТФОМС проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона медико-экономический контроль по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе, представленным организацией, и направлять заключения по его результатам в организацию, а также неотклоненные по результатам медико-экономического контроля реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи по территориальной программе, а также заключения по итогам проведенного Фондом медико-экономического контроля по указанным реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по территориальной программе в Страховую медицинскую организацию в соответствии со страховой принадлежностью застрахованного лица в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. То есть предварительная проверка реестров счетов и их передача ответчику проводилась истцом.

В реестрах счетов принятых ТФОМС КБР в 2021 году и направленных в страховую медицинскую организацию для поведения контрольно-экспертных мероприятий отсутствует информация по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, на всех этапах оказания медицинской помощи (стационар, дневной стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь), отбор случаев первичного выхода на инвалидность для проведения экспертизы качества медицинской помощи осуществляется по признакам в счетах (реестрах счетов).

В соответствии с письмом ТФОМС КБР исх. № от 18.08.2020 г.№1757 в медицинские организации направлены письма руководителям медицинских организаций, по защищенному каналу Vip-Net 03.02.2021 года, о предоставлении информации по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста детей и детей, на всех этапах оказания медицинской помощи (стационар, дневной стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь), по предоставленной информации проведены контрольно-экспертные мероприятия. В соответствии с письмом ТФОМС КБР исх. .№1126 от 22.04.2022 года направлены письма руководителям медицинских организаций по защищенному каналу Vip-Net 26.04.2022 года. Поручений и информации в адрес Ответчика по случаям первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста детей и детей, на всех этапах оказания медицинской помощи (стационар, дневной стационар, амбулаторно-поликлиническая помощь) для проведения контрольно-экспертных мероприятий из ТФОМС КБР или иных государственных органов поручений не поступало. Иные способы представления информации для страховых медицинских организаций, не предусмотрены законодательством РФ в системе ОМС.

Таким образом, наличие оснований проведения экспертиз по случаям первичного выхода на инвалидность в ходе проверки не выявлено и не доказано. Иных оснований для проведения экспертизы ни в законе, ни в договоре нет. Сам по себе факт первичного выхода на инвалидность отдельных застрахованных при отсутствии фактов передачи данной информации способами, предусмотренными в рамках действующего законодательства и договора, не является основанием для применения санкций.

Ответственность страховой медицинской организации согласно п. 13 ст.28 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" наступает за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 N 230 (заменен Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36, затем Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н).

Ответственность за не заполнение чек-листов или неисполнение требований писем не предусмотрена договором и законом.

При этом согласно письму ФФОМС от 20.04.2012 N 2776/30-2/и «О порядке применения штрафных санкций к страховым медицинским организациям» нарушением сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком организации контроля следует считать неисполнение сроков контроля, предусмотренных сформированным с учетом требований Порядка планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласованным территориальным фондом в соответствии с пунктом 51 Порядка. Подобных нарушений не допущено.

Также ООО «СМК Ресо-Мед» считает, что заявленная неустойка за нарушение договорных обязательств в любом случае несоразмерна нарушению.

Предъявляемые истцом требования основаны на приложении №3 к Договору о финансовом обеспечении ОМС от 30.12.2011 №05-2012, заключенному между Истцом и Ответчиком. Данное приложение является Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств, таким образом предъявляемые Истцом требования являются договорной неустойкой и не могут быть взысканы иначе как в рамках условий договора. Таким образом, на указанное требование распространяются положения ГК РФ о соразмерности применяемой неустойки (ст.333 ГК РФ).

По всем заявленным истцом нарушениям у ответчика отсутствовал умысел на совершение правонарушения, что является обстоятельством, смягчающим вину. При этом отсутствуют какие-либо последствия и убытки для истца или иных лиц.

Фактически ответчику предъявляется неустойка при отсутствии каких-либо негативных последствий для самого истца, что является не мерой обеспечения обязательств, а средством получения прибыли, и носит не компенсационный характер. Ответчик полагает, что предъявленная ТФОМС к взысканию сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства.

Рассмотрев в порядке 75 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства и оценив их в совокупности, проанализировав доводы искового заявления и приложенных к нему документов, выслушав представителя истца, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее-Фонд/ТФОМС КБР) и ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» в лице Кабардино-Балкарского филиала ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» (далее-СМО, Филиал) заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 28.12.2018 №2 (далее - договор), предметом которого являлось финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а также обеспечение медицинским учреждениям оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Закон №326-Ф3), приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н «Об утверждении порядка осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями», приказом ТФОМС КБР от 01.04.2022 № 210 «О проведении комплексной выездной проверки ООО Страховая медицинская компания Ресо-Мед» комиссией проведена комплексная проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании в деятельности страховой медицинской организации, а также целевого использования средств обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарском филиале общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» за период деятельности с 01.01.2021 по 31.12.2021 с учетом окончательных расчетов.

По результатам проведенной проверки комиссией составлен акт от 06.05.2022 соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании в деятельности страховой медицинской организации, а также целевого использования средств обязательного медицинского страхования в Кабардино-Балкарском филиале общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» (далее - Акт).

Проверкой установлено, что в 2 случаях указанных в информации зав. сектором персонифицированного учета ТФОМС КБР во всех 2 случаях СМО получила информацию о выбытии застрахованных лиц по причине смерти с исключением их из реестра:

застрахованное лицо по временному свидетельству №193915166 (полис №0755140829000257) (ФИО5 Гид Темирканович дата рождения 20.04.1958г., дата смерти 27.02.2021) дата подачи заявления 01.02.2021г., дата выдачи полиса 11.03.2021 (12 дней после даты смерти)., пакет № с070055 019 032139 с информацией поступил в СМО 27.02.2021г.;

застрахованное лицо по временному свидетельству №193915166 (полис №0771460827000012) (ФИО4 дата рождения 22.08.1935г., дата смерти 13.12.2021г.) дата подачи заявления 25.10.2021г., дата выдачи полиса 23.12.2021т (10 дней после даты смерти), пакет № с07005 019 012225 с информацией поступил в СМО 23.12.2021.;

Указанным застрахованным лицам выданы временные свидетельства: ФИО5 - №193915166 и ФИО6 - №193915166, в пункте выдачи полисов ОМС в <...> Филиала страхового акционерного общества «Ресо - Гарантия».

При проверке данных программы АИС подтвердились факты выдачи временных свидетельств после даты смерти по вышеуказанным двум застрахованным лицам, в следствии ошибочного проставления отметки «ВЫДАТЬ» в программе АИС на ФИО6 22.08.1935 г/р ЕНП (единый номер полиса) 0771460827000012 - 23.12.2021 и на ФИО5 20.04.1958 г/р ЕНП 0755140829000257-11.03.2021, при этом по указанным двум случаям (ФИО6 с 13.12.2021 (дата смерти) по 23.12.2021 (дата выдачи полиса) и ФИО5 с 27.02.2021 (дата смерти) по 13.03.2021 (дата выдачи полиса)) медицинские услуги не оказаны, реестры счетов не выставлены, оплата по этим застрахованным лицам после даты смерти не произведена.

Вместе с тем, указанное выше (регистрация страхования после даты смерти) является нарушением пункта 2 ч. 2 ст. 16, ч.ч. 1, 2 ст. 46 Федерального закона №326-Ф3 и пунктов 14, 20 Правила обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019г. №108н (далее - Правила ОМС), пункта 2Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн (ред. от 25.09.2020) (далее - Типовой договор) и аналогичных пунктов Договора о финансовом обеспечении ОМС от 28.12.2018г. №2 (с изменениями и дополнениями).

В соответствии с пунктом 1 Приложения №3 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 02.12.2018г. №2 (с изменениями и дополнениями), заключенному Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики со страховой медицинской организацией КБ филиалом ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» за нарушения порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования, предусмотренного статьей 46 Федерального закона №326-Ф3 подлежит уплате штрафа в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения.

Сумма штрафа составляет 6000,00 руб. (2 (случая) х 3000,00 рублей = 6000,00 руб.).

(Копии служебной записки от 23.03.2021 №35 с приложениями, копия служебной записки от 10.02.2022 №13 с приложением, регистр застрахованных, журнал сведений об умерших органа ЗАГС, заявлении о выборе (замене) СМО, справка директора филиала от 24.12.2022, пояснительная записка от 21.04.2022, справка директора от 04.05.2022, пояснительная записка начальника ООСР от 04.05.2022 прилагаются).

Проведенной проверкой установлено, что в соответствии п.34, 35 раздела V Порядка контроля № 36 (действующего до 24.05.2021) всего по данным СМО проведено 6 случаев ЭКМП по первичному выходу на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

На основании служебной записки №43 от 04.05.2022 заместителя начальника отдела экспертизы медицинских услуг и защиты прав застрахованных ТФОМС КБР с приложенной информацией, полученной от медицинских организаций и Федеральным казенным учреждением «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кабардино-Балкарской Республике» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, объем целевой экспертизы качества медицинской помощи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, в соответствии с требованиями Приказа ФФОМС от 28.02.2019 №36 (действовавшего до 24.05.2021) «Об утверждении Порядка организации и проведения медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» в январе-мае 2021 года филиалом не выполнен.

Согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № ЮЗОн, и пункту 11.2 Приложения №3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.17.2018 №2 (с дополнением и изменением), за несоблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течении которого установлены данные нарушения.

Таким образом по указанному нарушению фонд просит взыскать сумму штрафа в размере 202 493, 88 рублей (2 024 938,81х10%).

В соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ и пунктом 104 Порядка контроля №36 (с 25.05.2021 пунктом 98 Порядка контроля №231н) для проведения ЭКМП привлекались эксперты качества медицинской помощи по специальности, соответствующей заболеванию по МКБ-10 и профилю отделения.

Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в целях контроля выполнения Временных методических рекомендаций "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" при оказании медицинской помощи застрахованным лицам с заболеванием, вызванным новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (далее - COVID-19), а также в целях контроля доступности и качества медицинской помощи поручаю организовать СМО проведение контрольно-экспертных мероприятий, (совместное письмо МЗ РФ №30-4/и/2-12868 и ФФ ОМС РФ №00-10-30-4- 06/4666 от 17.08.2021г). По результатам экспертных мероприятий формируются чек - листы и вносятся в ГИС ОМС в соответствии с инструкцией по организации и проведению экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи, завершившихся летальным исходом от заболевания, вызванного новой короновируснойСОУЮ-19 с применением чек - листов.

С июня 2021 г проверяемой СМО не было проведено ни одной ЭКМП.

Согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.09.2011 N ЮЗОн, и пункту 11.2 Приложения №3 к договору о финансовом обеспечении ОМС от 28.17.2018 №2 (с дополнением и изменением), за несоблюдение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля, невыполнение объемов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в течение которого установленные нарушения.

Таким образом по указанному нарушению фонд просит взыскать сумму штрафа в размере 183 310, 36 рублей (1 833 103, 65х10%).

В соответствии с п. 12 раздела персонифицированного учета в сфере страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н (далее - Порядок ведения персонифицированного учета) при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие Предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей.

На основании служебной записки зав. сектором персонифицированного учета ТФОМС КБР от 05.05.2022 №47, проведен анализ персонифицированных сведений, содержащихся в региональном регистре данной СМО, в ходе которого установлено, то из 88 случаев, указанных в приложении к служебной записке, не отвечают требованиям достоверности 9 записей о застрахованных по ОМС, в которых содержатся дублирующие данные по серии и номеру документа, удостоверяющего личность, (подпункт 2 пункт 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета).

Таким образом, в нарушение Требований к подсистеме ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц, приведенным в пункте 4.3.1.1 Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС, утвержденных приказом №79, п. 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н, в указанный регистр застрахованных лиц внесены недостоверные сведения о застрахованных лицах: в 9 записях о застрахованных лицах содержатся дублирующие данные по серии и номеру документа, удостоверяющего личность (подпункт 2 пункт 12 раздела III Порядка ведения персонифицированного учета).

Согласно пункту 9 Договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению, N 3 к договору.

В соответствии с пунктом 2.3 Приложения N 3 к договору за внесение в Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, предусмотрена финансовая санкция в виде штрафа в размере 3000,00 рублей за каждый случай нарушения.

Таким образом, по указанному нарушению фонд просит взыскать штраф в размере 27 000,00 рублей (9*3000) за 9 случаев выявленных нарушений.

В соответствии с ч.13 ст. 38 Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее-Закон 326-ФЗ), п.п. 18.3 п. 18 раздела III Положение о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава РФ

26.03.2021№255н, п.п. 6.1., 6.3. п. 6 раздела III Договора ТФОМС КБРвыставлено требование об уплате штрафов за нарушение договорныхобязательств и устранений нарушений.

СМО в адрес Фонда направлена Претензия от 17.05.2022 №1224 к Акту проверки от 06.05.2022.

Приказом ТФОМС КБР создана комиссия по рассмотрению возражений от 20.05.2022 №277 «О создании комиссии по рассмотрению возражений Кабардино-Балкарского филиала ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» на акт комплексной выездной проверки Кабардино-Балкарского филиала ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» от 06.05.2022. По результатам рассмотрения возражений (претензии) комиссия решила признать возражения (претензию) Кабардино-Балкарского филиала ООО «Страховая медицинская компания Ресо-Мед» от 06.05.2022 необоснованными.

ТФОМС КБР в адрес КБ филиала ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-Мед» направлено Сообщение на возражения от 17.05.2022 №1224 на акт комплексной выездной проверки КБ филиала ООО «Страховая медицинская компания» от 06.05.2022.

СМО не исполнено требование, указанное в Акте (стр. 53) и не уплачен штраф в бюджет ТФОМС КБР путем перечисления на расчетный счет в течении 10 рабочих дней со дня подписания Акта в размере 418804,24 руб.

ТФОМС КБР в адрес СМО направлено письмо (требование) от 10.06.2022 №1522 о добровольной уплате штрафа в бюджет ТФОМС КБР вразмере 418 804,24 рублей.

Указывая на уклонение ответчиком от уплаты штрафных санкций, истец обратился с рассматриваемым иском в арбитражный суд.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ) под обязательным медицинским страхованием понимается вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В соответствии с пунктом 1 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке, которая осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным с территориальным фондом.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами о финансовом обеспечении ОМС, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статья 19 Закона N 326-ФЗ).

Полномочия по контролю за использованием страховыми организациями средств ОМС, соблюдением условий договора финансового обеспечения страховой организацией и выполнением ею своих обязанностей возложены на территориальные органы Фонда медицинского страхования (подпункт 12 пункта 7 статьи 34 названного Закона).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Также они отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункты 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ).

В силу пункта 10 статьи 38 указанного Закона при нарушении установленных договором о финансовом обеспечении ОМС сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

В соответствии с пунктом 1 статьи 45 Закона № 326, полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 45 Закона).

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации приказом от 25 января 2011 г. N 29н утвержден Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования (далее – Порядок).

Согласно пункту 12 раздела III Порядка, при внесении сведений о застрахованном лице в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц страховая медицинская организация обеспечивает достоверность и корректность вносимых сведений и осуществляет проверки, позволяющие предотвратить появление в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей:

1) на наличие повторений по фамилии, имени, отчеству, дате и месту рождения;

2) на наличие повторений по данным документа, удостоверяющего личность;

3) корректности указания пола застрахованного лица;

4) на наличие повторений по дате рождения и адресу регистрации по месту жительства;

5) на наличие повторений по фамилии, имени и отчеству и адресу регистрации по месту жительства;

6) на наличие повторений по страховому номеру индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

В соответствии пунктом 13 Порядка, в целях актуализации регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц и внесения в него сведений о застрахованных лицах страховая медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1 - 13 пункта 3 настоящего Порядка (далее - файлы с изменениями), в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В целях актуализации сведений о медицинской организации и медицинском работнике, выбранных застрахованным лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации для получения первичной медико-санитарной помощи, медицинская организация формирует и передает информационные файлы с изменениями сведений о застрахованных лицах, предусмотренных подпунктами 1, 3, 11, 15 и 16 пункта 3 настоящего Порядка, в страховые медицинские организации и территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах.

В файлы с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах.

Приложением № 3 к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н, за внесение в региональный сегмент регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, а также нарушение сроков представления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении, предусмотрен штраф в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения.

Истцом по результатам проверки соблюдения ответчиком законодательства об обязательном медицинском страховании в деятельности страховой организации, начислен штраф в общей сумме 418 804, 24 рублей.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 названного закона страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения Правовое положение Территориального фонда ОМС регулируется Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ), а также Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 №15н «Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», зарегистрированным в Минюсте России 02.02.2011 №19661. В силу положений Закона №326-ФЗ отношения между территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями строятся на основании заключаемых между ними договоров.

В соответствии с пунктом 8 статьи 14, статьей 19 Закона №326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Типовая форма договора о финансовом обеспечении ОМС, в том числе, имеющееся в нем Приложение №3 «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 №1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования». Рассмотрев заявление ответчика о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд находит его обоснованным в связи со следующим.

В силу статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд вправе уменьшить неустойку, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является правом суда, принимающего решение.

При этом в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения санкций с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон. Как следует из определения Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в абзаце первом статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.

Согласно пункту 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 (ред. от 07.02.2017) "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

При рассмотрении иска о взыскании неустойки суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Снижение размера неустойки в случае ее несоразмерности служит цели установления баланса прав и интересов сторон.

Суд учитывает, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер.

Размер предъявленного к взысканию истцом суммы штрафа является несоразмерным последствиями нарушения обязательства, так как допущенные Обществом нарушения не повлекли имущественного ущерба ни для истца, ни для третьих лиц.

Сумма правомерно начисленных ответчику штрафных санкций составляет 418 804, 24 рублей.

Учитывая доводы истца и ответчика, суд пришел к выводу о том, что общий размер штрафов, предъявленных Фондом к взысканию, подлежит уменьшению в соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации – до суммы 209 402 рублей.

С учетом данных обстоятельств, требования истца о взыскании штрафа подлежат удовлетворению в сумме 209 402 рублей.

В остальной части требования истца удовлетворению не подлежат.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина относится на ответчика и подлежит взысканию в доход бюджета Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская компания "Ресо-Мед" (ОГРН <***>, ИНН <***>) г. Павловский пасад в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарский Республики (ОГРН <***>, ИНН <***>) г. Нальчик 209 402 рублей штрафа.

В остальной части иска истцу отказать

Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.


Судья Х.Н. Шогенов