Постановление от 30 июля 2024 г. по делу № А63-6379/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ОКРУГА

Именем Российской Федерации


ПОСТАНОВЛЕНИЕ арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-6379/2023
г. Краснодар
30 июля 2024 года
Резолютивная часть постановления объявлена 25 июля 2024 года. Постановление изготовлено в полном объеме 30 июля 2024 года.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Алексеева Р.А., судей Бабаевой О.В. и Тамахина А.В., при ведении протокола судебного заседания, проводимого с использованием системы веб-конференции, помощником судьи Бетиговым М.С. и участии от истца – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (ИНН <***>, ОГРН <***>) – ФИО1 (доверенность от 13.01.2023 № 38об), от третьего лица – Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации – Варфоломей Б.Б. (доверенность от 20.12.2023 № 15/24), от третьего лица – Федерального фонда обязательного медицинского страхования – ФИО2 (доверенность от 15.01.2024 № 10-80-1-01/вн-3), в отсутствие ответчика – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН <***>, ОГРН <***>), извещенного о времени и месте судебного заседания путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, рассмотрев кассационные жалобы Фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 03.11.2023 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.02.2024 по делу № А63-6379/2023, установил следующее.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – ТФОМС Калининградской области) обратился в арбитражный суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – ТФОМС Ставропольского края) о взыскании

26 533 рублей 69 копеек денежных средств в счет возмещения расходов на оказание экстренной медицинской помощи

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ФГБУ «Федеральный центр высоких медицинских технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – учреждение) и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – федеральный фонд).

Решением от 03.11.2023, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 19.02.2024, в иске отказано.

В кассационной жалобе ТФОМС Калининградской области, ссылаясь на неправильное применение норм материального права, просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. Заявитель ссылается на то, что счет на оплату выставлен за оказание медицинской помощи в экстренной форме, а не плановой. Судам следует принять во внимание письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101, в котором указано на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам ОМС других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

Федеральный фонд также обратился с кассационной жалобой, в которой просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. Заявитель ссылается на то, что судами не учтено, что счет на оплату выставлен за оказание медицинской помощи в экстренной форме, а не плановой. В связи с указанными обстоятельствами ТФОМС Калининградской области правомерно выставил задолженность ТФОМС Ставропольского края.

В отзыве на жалобу ТФОМС Ставропольского края указал на законность и обоснованность решения и постановления и отклонил ее доводы.

В отзыве на кассационную жалобу учреждение согласилось с доводами кассационных жалоб, просило отменить судебные акты.

В судебном заседании представители учреждения, федерального фонда и ТФОМС Калининградской области поддержали доводы жалоб, просили суд кассационной инстанции отменить судебные акты.

Изучив материалы дела, доводы жалобы и отзывов, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа пришел к следующим выводам.

Из материалов дела видно и судами установлено, что в 2021 году учреждение направило в ТФОМС Калининградской области счет и реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, в отчетный период с 20.04.2021 по 23.04.2021.

По результатам медико-экономического контроля, проведенного в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, действовавшим и подлежащим применению в соответствующий период в отношении счета от 20.05.2021 № 282 и реестра счета ТФОМС Калининградской области принято решение об оплате учреждению всех случаев медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

В последующем счет и реестр счета предъявлен в ТФОМС Ставропольского края для возмещения средств в системе ОМС.

ТФОМС Ставропольского края счет от 20.05.2021 № 282 оплачен не в полном объёме, поскольку в счёт были включены виды медицинской помощи, не подлежащие оплате по межтерриториальным расчетам и относящиеся, в части оплаты данных счетов, к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, в связи с чем их оплата отклонена.

Полагая данные действия ответчика незаконными, истец после соблюдения претензионного порядка обратился в арбитражный суд с иском.

Законность судебных актов проверяется кассационным судом в обжалуемой части в пределах доводов, изложенных в кассационной жалобе (части 1 и 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Отказывая в удовлетворении иска, суды исходили из следующего.

Отношения, возникающие в области ОМС, правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

Спорные правоотношения по отказу в оплате счета истца от 20.05.2021 № 282 связаны с оказанием на территории Калининградской области учреждением специализированной медицинской помощи в экстренной форме.

Как следует из выписки ЕГРЮЛ, учредителем указанной медицинской организации является федеральный орган исполнительной власти – Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

С 01.01.2021, то есть до начала спорных правоотношений, вступили в силу изменения в Закон № 326-ФЗ.

Так, статья 5 Закона № 326-ФЗ, устанавливающая полномочия Российской Федерации в сфере ОМС, была дополнена пунктом 11 следующего содержания: «финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования».

Данное полномочие Российской Федерации в силу части 2 статьи 26 Закона № 326-ФЗ, пункта 21(1) статьи 8 Устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.07.1998, осуществляет Федеральный фонд.

В целях реализации пункта 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ был принят ряд подзаконных актов, устанавливающих механизм взаимодействия участников правоотношений при оказании застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти (федеральными медицинскими организациями).

Участниками названных правоотношений являются федеральный фонд, застрахованное лицо и федеральная медицинская организация.

Пункт 6 статьи 6 Закона № 326-ФЗ указывает, что к полномочиям Российской Федерации в сфере ОМС, переданным для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, относится финансовое обеспечение медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, то есть за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями.

Согласно части 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ Базовая программа ОМС – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Она утверждается ежегодно. Базовая программа ОМС, в том числе, содержит требования к территориальным программам ОМС.

На 2021 год Базовая программа ОМС была утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2020 № 2299. Согласно разделу IV в территориальной программе ОМС в расчете на одно застрахованное лицо устанавливаются нормативы объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансовых затрат и норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС. Нормативы объема предоставления медицинской помощи, за исключением специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, включают нормативы объема предоставления медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС.

Как указали суды, территориальная программа ОМС не включает объем специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями за пределами территории страхования, то есть межтерриториальным расчетам между территориальными фондами подлежит только медицинская помощь, оказанная за пределами территории страхования медицинскими организациями, не относящимися к федеральным медицинским организациям.

Суды пришли к выводу о том, что Территориальная программа ОМС Калининградской области могла включать норматив объема специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, только в случае обеспечения его финансовыми средствами бюджета субъекта Российской Федерации (Калининградская область), а не средствами ОМС, так как и Закон № 326-ФЗ, и Базовая программа ОМС относят финансирование этого вида медицинской помощи (специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая федеральными медицинскими организациями) к исключительным полномочиям Российской Федерации, которые реализует федеральный фонд обязательного медицинского страхования. В связи с этим суды отказали в иске.

Между тем суды не учли следующее.

В соответствии со статьей 14 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (часть 1 данной статьи); средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (часть 6).

Закон № 326-ФЗ определяет, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Такой договор заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке (часть 5 статьи 15, часть 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункту 164 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи

пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности федерального фонда и его территориальных органов.

В рамках рассматриваемого спора, учреждение оказывало специализированную медицинскую помощь пациенту за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором он проживал.

В соответствии со статьей 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся:

1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

Согласно части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н (далее – Положение № 796н) выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает

гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи».

В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.

Пунктом 11 Порядка направления застрахованных лиц в медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 № 1363н (далее – Порядок № 1363н) установлено, что основанием для госпитализации пациента в федеральную медицинскую организацию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования для оказания специализированной медицинской помощи является решение врачебной комиссии федеральной медицинской организации о наличии медицинских показаний для госпитализации, принятое на основании документов, указанных в подпунктах «а» – «в» пункта 9 Порядка № 1363н.

Однако судами не установлено, что в спорном случае лица, застрахованные на территории Ставропольского края, госпитализированы в федеральную медицинскую организацию на территории Калининградской области в плановом порядке в соответствии с требованиями Порядка № 1363н.

В обоснование своей правовой позиции ТФОМС Калининградской области ссылался на письмо федерального фонда от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101, в котором указано на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам ОМС других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

Отклоняя ссылку истцов на указанное письмо, суды сослались на информационно-рекомендательный характер данного документа. Вместе с тем, суды не привели суждения относительно того, как соблюдение данных рекомендаций федерального фонда противоречит действующему законодательству.

В силу пункта 1 письма федерального фонда от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101 содержащиеся в нем разъяснения даны в связи с поступающими обращениями территориальных фондов обязательного медицинского страхования по вопросам оплаты оказанной медицинской помощи в экстренной форме медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти.

Согласно пункту 3 постановления Правительства Российской Федерации от 29.07.1998 № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования» федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

В соответствии с частью 1.1 статьи 9.1 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» государственные, муниципальные учреждения создаются органами публичной власти федеральной территории от имени Российской Федерации или от имени федеральной территории с учетом положений федерального закона о федеральной территории.

С учетом указанных положений письмо федерального фонда от 11.01.2022 № 00-10-32-06/101 представляет собой форму толкования норм законодательства в сфере их применения в отношении расчетов, связанных с оплатой оказанной медицинской помощи в экстренной форме медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти.

Кроме того, согласно приложению № 1 к территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Калининградской области от 15.02.2021 № 61, учреждение входит в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов.

При оказании экстренной медицинской помощи как в спорном случае учреждение действовало в рамках региональной маршрутизации и территориальной программы государственных гарантий.

С учетом указанных обстоятельств выводы судов о том, что у ТФОМС Ставропольского края отсутствуют правовые основания для оплаты представленного ТФОМС Калининградской области счета на оплату за оказание экстренной медицинской

помощи в учреждении лицам, застрахованным на территории Ставропольского края, являются преждевременными, сделанными без надлежащей оценки всех обстоятельств дела.

Поскольку суды не исследовали обстоятельства, имеющие существенное значение для правильного разрешения спора, судебные акты надлежит отменить с направлением дела на новое рассмотрение для устранения названных нарушений.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 03.11.2023 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 19.02.2024 по делу № А63-6379/2023 отменить, дело направить на новое рассмотрение в Арбитражный суд Ставропольского края.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий Р.А. Алексеев Судьи О.В. Бабаева А.В. Тамахин