Решение от 9 февраля 2017 г. по делу № А55-15616/2016

АРБИТРАЖНЫЙ СУД Самарской области

443045, г.Самара, ул. Авроры,148, тел. (846) 226-56-17

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

10 февраля 2017 года

Дело №

А55-15616/2016

Резолютивная часть решения оглашена 18.01.2017 г.

Полный текст решения изготовлен 10.02.2017 г.

Арбитражный суд Самарской области

в составе

судьи Митиной Л.Н.

при ведении протокола судебного заседания секретарем с/з ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании 18.01.2017 г. дело по иску

Общества с ограниченной ответственностью "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья", г. Самарак Закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания", г. Самарао взыскании 582 091 руб. 79 коп.3-е лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области.

при участии в заседании

от истца - ФИО2 дов. 06.09.2016 г. ФИО3 дов. 11.01.2017 г.

ФИО4 дов. 11.01.2017 г.

ФИО5 11.01.2017 г.

ФИО6 11.01.2017 г.от ответчика – ФИО7 дов. 16.12.2016от третьего лица - ФИО8 дов. 09.01.2017 г.

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья" (далее – ООО ССМП «Здоровая семья», истец, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к Закрытому акционерному обществу "Медицинская акционерная страховая компания" (далее – ЗАО «МАКС-М», ответчик, страховая медицинская организация) о взыскании 599 744 руб. 24 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования на основании помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23/630241 от 01.01.2016 г. медицинских услуг.

Определением от 01.08.2016 г. судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области (далее – ТФОМС Самарской области, третье лицо).

Определением от 12.09.2016 г. судом принято заявление истца об уменьшении размера исковых требований. Ценой иска следует считать сумму 582 091 руб. 79 коп., которую истец просит взыскать с ЗАО «МАКС-М» за услуги оказанные в период с 29.02.2016 г. по 31.03.2016 г.

Ответчик иск отклонил по основаниям, изложенным в отзыве на иск, ссылаясь на оплату услуг в полном объеме в соответствии с утвержденными решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Самарской области объемами, не оспоренными истцом.

Требование истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением вышеуказанной Комиссии, как полагает ответчик, противоречит:

- Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

- Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2011г. №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;

- Постановлению Правительства Самарской области от 24 декабря 2015 г. N 880 Л "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи на 2016 год"

- Тарифному соглашению о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Самарской области на 2015 год от « 21 » декабря 2015 года;

- Решениям Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №23/630241 44-01-13/050 от 01 января 2016 года.

Третье лицо иск отклонило по основаниям, изложенным в отзыве на иск (т. 3, л.д. 176, 177).

При этом третье лицо в обоснование возражений на иск ссылается на недоказанность оказания истцом медицинской помощи спорным застрахованным лицам.

Кроме того, третье лицо ссылается на нарушение истцом условий п.п. 4.1, 5.6 договора, поскольку не подтвердило документально предоставление реестров счетов и счета на оплату медицинской помощи в отношении спорных застрахованных лиц ответчику за испрашиваемый период в установленный договором срок.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 11.01.2017 г. до 18.01.2017 г. до 16.00 мин. на основании ст. 163 АПК РФ.

Рассмотрев материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон и третьего лица, суд считает заявленные истцом исковые требования подлежащими удовлетворению, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела и не оспаривается ответчиком истец является медицинской организацией, участвующей в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Самарской области медицинской помощи на 2016 год, утвержденной Постановлением Правительства Самарской области от 24.12.2015 г. № 880.

Между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) 01.01.2016 г. был заключен договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23/630241, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Выполняя обязательства по договору, страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований, к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (п.п. 2.1, 2.2 договора).

Медицинская организация, в силу п. 3.1 договора, вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределахобъемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение N 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 18 числа каждого месяцавключительно.

На основании раздела 5 договора истец обязан обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Самарской области, перечень которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Обратившись в Арбитражный суд Самарской области с настоящим иском истец указывает на то, что в период с 01.01.2016 г. по 31.05.2016 г. истцом оказаны услуги по оказанию населению скорой медицинской помощи на общую сумму 3 571 577 руб. 31 коп., из которых ответчиком оплачено только 2 999 485 руб. 52 коп. Не оплачены услуги, оказанные в период с 29.02.2016 г. по 31.03.2016 г. в сумме 582 091 руб. 79 коп.

Основанием отказа ответчиком оплаты услуг послужило, как указывает истец, превышение объемов, утвержденных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Самарской области.

По своей правовой природе договор № 23/630241 от 01.01.2016 г. является договором возмездного оказания услуг. К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации о возмездном оказании услуг, а также положения Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Согласно статье 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд, участниками обязательного медицинского страхования: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В силу ст.ст. 37-39 Закона № 326-ФЗ реализация права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи осуществляется на основании договоров, заключенных между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взыскания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158-Н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила ОМС).

Пунктами 110, 123 Правил ОМС определено, что объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Как следует из материалов дела в соответствии с тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования населения Самарской области от 21.01.2016 г., копия которого представлена в материалы дела, истец утвержден в качестве медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь вне медицинских организаций (МО), в том числе МО (структурных подразделений МО) оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема скорой медицинской помощи, оказываемой вне МО (Приложение № 13, реестровый номер 630241, код МО 10810).

Согласно Приложению № 1 «Прейскурант № У-35-01-2016/1-скор на услуги, оказываемые станциями скорой медицинской помощи Самарской области» утверждены следующие услуги по скорой медицинской помощи: врачебная бригада без проведения тромболитической терапии – 1 648, 99 руб. (код услуги 2.1.1.1); анастизиолого-реанимационная бригада без проведения тромболитической терапии – 2 222, 45 руб. (код услуги – 2.1.5.1); педиатрическая бригада – 1 618, 41 руб. (код услуги 2.1.2).

Как указывает истец в период с 29.02.2016 г. по 31.03.2016 г. им были оказаны медицинские услуги скорой помощи в следующем объеме (количество вызовов), не принятом ответчиком по причине превышения планового объема: врачебная бригада проведения тромболитической терапии – 208 вызовов (208 х 1 648, 99 руб.) на сумму 342 989 руб. 92 коп.; анастизиолого-реанимационная бригада без проведения тромболитической терапии – 77 вызовов (77 х 2 222, 45 руб.) на сумму 171 128 руб. 65 коп.; педиатрическая бригада – 42 вызова (42 х 1 618 руб. 41 коп.) на сумму 67 973 руб. 22 коп.

Общая сумма оказанных истцом в период с 29.02.2016 г. по 31.03.2016 г. медицинских услуг скорой помощи, не принятых ответчиком по причине превышения планового объема составляет 582 091 руб. 79 коп.

В обоснование факта оказания медицинских услуг скорой помощи в указанный период и в указанном объеме истцом в материалы дела представлены карты вызова скорой медицинской помощи, реестры оказанной медицинской помощи, согласие пациентов на обработку персональных данных, сведения о сумме выплат и иных вознаграждений и страхом стаже застрахованного лица, реестр трудовых договоров с сотрудниками ООО «ССМП «Здоровая семья», копии табелей учета рабочего времени, цифровой носитель с аудиозаписями звонков на вызовы, талоны к сопроводительному листу.

Как указывает истец, ответчик получил от третьего лица реестр объема оказанных истцом медицинских услуг в спорный период в количестве 473 вызова, из которых не принято к оплате – 327 вызовов.

Непринятие указанного объема вызовов ответчик и третье лицо обосновывают, в том числе, превышением установленного объема денежных средств на оплату медицинской помощи в спорный период.

Превышение плановых объемов скорой медицинской помощи истец обосновывает эпидемиологической ситуацией по заболеваемости ОРВИ и гриппом в Самарской области в период с 29.02.2016 г. по 31.03.2016 г., что подтверждается сообщениями Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Самарской области за период с 29.02.2016 г. по 31.03.2016 г. (т. 4, л.д. 9, 10, 11).

Третьим лицом, в свою очередь, в материалы дела представлена копия письма от 21.12.2016 . № 07-05/29013 Управления Роспотребнадзора по Самарской области из которого следует, что в спорный период заболеваемость гриппом и ОРВИ в г.о. Самара находилась на неэпидемическом уровне.

Ответчиком в материалы дела представлены подписанные истцом и ответчиком акты медико-экономического контроля от 18.02.2016 г. (за январь 2016 г.) на сумму 690 646 руб. 54 коп., от 11.03.2016 г. (за февраль 2016 г.) на сумму 677 017 руб. 94 коп., от 13.04.2016 г. (за март 2016 г.) на сумму 215 316 руб. 96 коп. (т. 1, л.д. 58, 77. 81), из которых усматривается, что за март 2016 г. ответчиком по реестру счетов истца число оказанных услуг значится – 140, в то время как в январе, феврале 2016 г. реестр принят на 396 и 397 медицинских услуг соответственно.

Количество указанных в данных актах за январь – март 2016 г. медицинских услуг оплачено ответчиком, что истцом не оспаривается.

Как видно из материалов дела истец неоднократно обращался в ТФОМС Самарской области, к ответчику, в территориальную комиссию по разработке территориальной программы ОМС по вопросу пересмотра и увеличения запланированных объемов финансирования в спорный период (т. 1, л.д. 11, 12, 14, 17, 18).

Письмом от 20.04.2016 г. истец потребовал от ответчика оплаты услуг за март 2016 г. в сумме 585 389 руб. 77 коп. ТФОМС Самарской области своим письмом от 24.05.2016 г. № 1320 в ответ на обращение истца о предоставлении из нормированного страхового запаса ТФОМС недостающих на оплату медицинской помощи средств в сумме 3 458 458 руб. 45 коп. (в том числе 585 389 руб. 77 коп.) указал на необходимость обращения истца по вопросу оплаты в страховую медицинскую организацию, то есть к ответчику.

Третьим лицом в ходе рассмотрения дела заявлено о фальсификации доказательств: копий карт вызова скорой медицинской помощи в количестве 94 шт. в отношении лиц, указанных в них в качестве пациентов (заявление от 16.11.2016 г., т. 7, л.д. 61-63), счета № 10810630231604081603 от 31.03.2016 г. на сумму 800 706 руб. 73 коп. (заявление от 30.11.2016 г.)

Судом, в порядке п. 1 ч. 1 ст. 161 АПК РФ, разъяснено третьему лицу об уголовно-правовых последствиях такого заявления.

Истец, представивший указанные доказательств в материалы дела. возражал против исключения оспариваемых доказательств из материалов дела.

Проверив обоснованность заявления третьего лица о фальсификации доказательств, суд считает, что вышеуказанные доказательства, представленные истцом в материалы дела, отвечают признакам их относимости и допустимости (ст. ст. 67, 68 АПК РФ), подлежат оценке судом по правилам ст. 71 АПК РФ. Заявление третьего лица о фальсификации доказательств удовлетворению не подлежит.

Результат рассмотрения заявления о фальсификации доказательств отражен в протоколе судебного заседания от 30.11.2016 г.

Кроме того, в судебном заседании 18.01.2017 г. третьим лицом заявлено о фальсификации копий приказов №№ 48/14-лс от 14.08.2014, № 50/14-лс от 06.09.2014, № 63/15-лс от 04.09.2015, № 61/14-лс от 01.11.2014, № 33/14-лс от 17.06.2014, № 39/15-лс от 29.04.201529.04.2015 и № 51/15-лс от 29.07.2015 (приказ о переводе), № 15/14-лс от 11.03.2014, № 13/13-лс от 02.12.2013, № 1/14-лс от 02.01.2014 и № 36/14-лс от 01.07.2014 (приказ о переводе), № 2/14-лс от 03.01.2014, № 3/14-лс от 04.01.2014, № 31/14-лс от 13.06.2014, № 29/14-лс от 11.06.2014, № 7/14-лс от 14.01.2014, № 67/16-лс от 30.09.2016, № 68/16-лс от 30.09.2016, № 69/16-лс от 30.09.2016, № 70/16-лс от 30.09.2016, № 72/16-лс от 01.10.2016, представленных истцом в качестве доказательств наличия трудовых отношений с работниками истца, выполняющими функции по оказанию скорой медицинской помощи в спорный период.

Судом, в порядке п. 1 ч. 1 ст. 161 АПК РФ, разъяснено третьему лицу об уголовно-правовых последствиях такого заявления.

Истец не исключил указанные доказательства из числа доказательств по делу.

Проверив обоснованность заявления третьего лица, суд не находит оснований для его удовлетворения. Наличие либо отсутствие трудовых отношений лиц, указанных в приказах о приеме на работу и об увольнении, с истцом не является предметом судебного разбирательства по данному делу и не может повлиять на предмет заявленного спора об оплате оказанных медицинских услуг.

Результат рассмотрения заявления о фальсификации доказательств отражен в протоколе судебного заседания от 18.01.2017 г.

Довод ответчика о том, что его обязательства по договору ограничены объемами, утвержденными территориальной программой обязательного медицинского страхования, является необоснованным.

Согласно п. 5.2 договора истец обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 настоящего договора.

При этом положения указанного пункта договора не возлагает на истца обязательств по соблюдению утвержденных объемов и отказа в оказании бесплатных медицинских услуг, если на момент их оказания превышаются объемы.

Доводы третьего лица заключаются в следующем: в соответствии с п. 4.1 договора № 23/630241 от 01.01.2016 г., заключенного между сторонами медицинская помощь оплачивается в пределах объемов, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, образованной Постановлением правительства Самарской области от 05.04.2012 г. № 160.

Решение данной Комиссии, как указывает третьего лицо, является обязательным для всех участников обязательного медицинского страхования Самарской области.

Истец имел реальную возможность регулировать объемы оказания медицинской помощи, чтобы не выходить за пределы объемов, установленных Комиссией.

Кроме того, как указывает третье лицо, ООО «ССМП «Здоровая семья» не представило доказательств предоставления реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи в отношении спорных застрахованных лиц ЗАО «МАКС-М» в установленный договором срок, равно как доказательств оказания медицинской помощи спорным застрахованным лицам.

Данный довод третьего лица опровергается представленным истцом в материалы дела реестром счетов за март 2016 г. (выписка из программы «А-Реестр») (т. 4, л.д. 161 - 188).

Согласно п. 6 ст. 38 Закона № 326-ФЗ в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Доказательств того, что ответчик обращался в территориальный фонд и ему отказано, в материалы дела не представлено.

Исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд, исходя из оценки фактических обстоятельств дела, приходит к выводу о том, что оказанные истцом в период с 29.02.2016 г. по 31.03.2016 г. медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.

Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является.

Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.

В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение истцом такого объема не может быть отнесено на его финансовые результаты.

Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

Данная позиция суда согласуется с правовой позицией Верховного суда РФ, изложенной в определении от 13.01.2016 № 303-ЭС15-19633, Арбитражного суда Поволжского округа, изложенной в постановлении Арбитражного суда кассационной инстанции Ф06-12367/2016 от 16.09.2016 г по делу № А12-61166/2015.

На основании изложенного исковые требования о взыскании с Закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания", г. Самара в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья", г. Самара 582 091 руб. 79 коп. подлежат удовлетворению.

Расходы по государственной пошлине в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежат отнесению на ответчика.

Руководствуясь ст.ст. 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с Закрытого акционерного общества "Медицинская акционерная страховая компания", г. Самара в пользу Общества с ограниченной ответственностью "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья", г. Самара 582 091 руб. 79 коп. основного долга и госпошлину в сумме 14 554 руб.

Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью "Станция скорой медицинской помощи "Здоровая семья", г. Самара из федерального бюджета РФ госпошлину в сумме 441 руб.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Самара с направлением апелляционной жалобы через Арбитражный суд Самарской области

Судья

/
Л.Н. Митина