Решение от 31 октября 2019 г. по делу № А66-7042/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А66-7042/2019
г.Тверь
31 октября 2019 года


(резолютивная часть решения объявлена 16 октября 2019 года)

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Сердюк С.В., при ведении протокола судебного заседания и аудиозаписи помощником судьи Королевой О.М., при участии представителя третьего лица – ФИО1 по доверенности, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Общества с ограниченной ответственностью Торговый дом «МедТех» г. Тверь, ОГРН <***> ИНН <***>,

к ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», Московская область, ОГРН <***> ИНН <***>,

третье лицо: ТФОМС Тверской области, г. Тверь,

о взыскании 393 201,20 руб., 10 864 руб. расходов по оплате услуг представителя,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью ТД «МедТех» г. Тверь (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с исковым заявлением к ответчику ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», Московская область, о взыскании 393 201,20 руб., 10 864 руб. расходов по оплате услуг представителя.

В деле принимает участие в качестве третьего лица ТФОМС Тверской области г. Тверь.

Определением Арбитражного суда Тверской области от 22 мая 2019 года исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства, без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

07 июня 2019 года от третьего лица - Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь, поступил отзыв на иск.

Определением от 12 июля 2019 года суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Дело рассматривается в порядке ст. 156 АПК РФ.

Суд огласил, что до начала судебного заседания от истца получено ходатайство об отложении судебного заседания, от ответчика получены возражения на иск, с дополнительными документами.

Суд приобщил к материалам дела полученные документы.

Третье лицо возражало против удовлетворения ходатайства истца об отложении судебного разбирательства по настоящему делу, просило рассмотреть дело по имеющимся материалам, считает действия истца, направленными на затягивание судебного процесса.

Третье лицо возражает против удовлетворения иска по доводам ранее представленного отзыва, устно пояснило свою позицию.

Согласно части 5 статьи 158 АПК РФ арбитражный суд может отложить судебное разбирательство, если признает, что оно не может быть рассмотрено в данном судебном заседании, в том числе вследствие неявки кого-либо из лиц, участвующих в деле, других участников арбитражного процесса, в случае возникновения технических неполадок при использовании технических средств ведения судебного заседания, в том числе систем видеоконференц-связи, а также при удовлетворении ходатайства стороны об отложении судебного разбирательства в связи с необходимостью представления ею дополнительных доказательств, при совершении иных процессуальных действий.

При этом отложение судебного разбирательства по статье 158 АПК РФ является правом, а не обязанностью суда.

Суд определил: отказать в удовлетворении ходатайства истца об отложении судебного разбирательства, в связи с отсутствием оснований, предусмотренных ст. 158 АПК РФ. Доводы истца о болезни двух представителей и нахождении директора Общества за пределами РФ документально не подтверждены.

Иных ходатайств не заявлено.

Из материалов дела следует: 09 января 2017 года между ООО ТД «МЕДТЕХ» (далее - Общество, Истец) и ООО «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» (далее Ответчик) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 74 (далее Договор), в соответствии с предметом которого Общество приняло на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п.п. 9, 10 Договора он вступал в силу со дня подписания его сторонами, распространялся на правоотношения, возникшие с 01.01.2017г. по 31.12.2017г., а его действие продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания.

Права и обязанности сторон определены в разделе 2 Договора. На основании п. 3.1 Договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами.

В соответствии с пунктом 4.1 Договора страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования по форме, которая предусмотрена в приложении 1 к настоящему договору, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 25-го числа каждого месяца.

Исполняя указанный Договор, в период с 01 января 2017 года по 30 сентября 2017 года Истец оказал медицинские услуги, включенные в территориальную программу ОМС, застрахованным лицам на сумму 487 922 (четыреста восемьдесят семь тысяч девятьсот двадцать два) рубля 20 копеек. За оказанные медицинские услуги Исполнителем были предоставлены.

Исполняя указанный Договор, в период с 01 января 2017 года по 30 сентября 2017 года Истец оказал медицинские услуги, включенные в территориальную программу ОМС, застрахованным лицам на сумму 487 922 рубля 20 копеек. За оказанные медицинские услуги Исполнителем были предоставлены реестры и выставлены счета-фактуры.

В связи с неполной оплатой оказанных услуг 24.05.2018г. Истец направил заказными почтовыми отправлениями № 17004123017860 и 17004123017853 по месту нахождения филиала Ответчика в городе Твери и юридическому адресу претензию.

Согласно сведениям сайта «Почта России» заказные почтовые отправления было получено Ответчиком по месту нахождения 29.05.2018г., по месту нахождения Тверского филиала Ответчик претензию не получил.

Возражения о факте оказания медицинских услуг, о примененных тарифах на оплату оказанных медицинских услуг, их фактическому размеру, а также их качеству от Ответчика не поступило.

В качестве основания для отказа в оплате Ответчиком указывается на предъявление Истцом к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Рассматривая дело, суд исходил из следующего.

Заключенный сторонами договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 74 от 09.01.2017, с учетом предусмотренных в них обязательств, по своей сути, является договором возмездного оказания услуг, то есть, гражданско-правовой сделкой, урегулированной нормами главы 39 ГК РФ, а также положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ, Закон).

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Положениями статьи 309 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или иными правовыми актами (пункт 1 статьи 310 ГК РФ).

В соответствии с частью 7 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в названной сфере реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Законом № 326-ФЗ порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ, пункт 110 Правил ОМС).

В соответствии с пунктом 127 Правил ОМС оплата производится только после проверки представленных счетов и реестров счетов на предмет соблюдения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии с Порядком контроля № 230.

В силу части 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункта 127.1 Правил ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, пунктом 127.2 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Согласно пункту 4.1 заключенного между истцом и ответчиком договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2017 № 74 (далее - Договор) страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (Приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получении средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

По условию пункта 4.3 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядок организации контроля.

В соответствии с пунктом 2.2 Договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона (Приложение № 3 к Договору).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен Порядком контроля № 230.

Указанный перечень содержит специальный код нарушения 5.3.2 - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии.

Аналогичная санкция отражена в приложении № 25 к Тарифному соглашению по реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Тверской области на 2017 год и плановый период 2018 и 2019 годов и в приложении № 3 к договору № 74 от 09.01.2017.

При этом сумма, не подлежащая оплате (уменьшение оплаты) за данное нарушение составляет 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Согласно пункту 3.2. Договора медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Таким образом, ни заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, ни действующим законодательством в сфере ОМС, включая Территориальную программу ОМС, не предусмотрена оплата медицинской помощи по фактически понесенным затратам и без учета результатов контроля.

Страховое обеспечение по ОМС предусматривает оплату медицинской помощи по тарифам и с учетом результатов контроля, а не возмещение медицинской организации фактических затрат (п.4.1. договора, ст.ст. 40,41 Закона № 326-ФЗ, п.п. 127-127.4 Правил ОМС, п.п. 65-66, 68 Порядка № 230).

Решениями Комиссии (протокол от 28.04.2017 № 5-2017, протокол от 27.07.2017 № 8-2017) истцу выделены объемы медицинской помощи по амбулаторно-поликлинической помощи - заболевания, в том числе по страховой медицинской компании ООО «СМО РЕСО-МЕД», которые составили - 101 обращение по заболеваниям на сумму 94 700 руб.

Страховой медицинской организацией произведена оплата медицинских услуг в размере установленных Комиссией объемов на сумму 94 721 руб. согласно платежному поручению №980 от 23.06.2017г.

Счета и реестры счетов за период с марта по апрель и с июня по сентябрь 2017г. истцом ответчику не направлялись, доказательства обратного истцом в материалы дела не представлено.

Материалы дела содержат сведения о том, что всего истцом ответчику предъявлено счетов на сумму 182 886,00 руб., из них: 94 721 руб. оплачено, 88 165 руб. снято с оплаты по коду дефекта 5.3.2 - предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх выделенных объемов.

Таким образом, оснований для перечисления целевых денежных средств в счет оплаты оказанной медицинской помощи без предоставления платежных документов у ответчика не имелось.

Согласно п.5.6 и 5.8 договора медицинская организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора.

Истцом не представлено доказательств по определению суда от 19 сентября 2019 года, о причинах непредставления не заявлено.

В силу статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности. Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

Истцом, в нарушение ст. 65 АПК РФ, не представлено доказательств направления в электронном виде и на бумажном носителе счетов, счетов-фактур на спорную сумму в адрес ответчика.

Доводы третьего лица и ответчика истцом также, в нарушение ст. 65 АПК РФ, не опровергнуты.

Требования истца об оплате суммы 393 201,20 руб., выходящей за пределы цены Договора, является, по сути, намерением истца изменить цену Договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424 ГК РФ. Изменяя объем услуг и цену Договора в одностороннем порядке в сторону увеличения, исполнитель услуг по Договору -ООО ТД «МедТех» несет дополнительные риски за свои собственные средства, поскольку такие изменения не предусмотрены Договором и действующим законодательством.

Истцом не представлено доказательств, подтверждающих оказание медицинской помощи сверх выделенных объемов в надлежащем порядке в соответствии с программой ОМС.

Нарушений условий Договора со стороны ответчика судом не установлено.

Учитывая изложенное, суд отказывает истцу в удовлетворении заявленных исковых требований.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат оставлению на истце в соответствии со ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 65, 71, 110, 121-123, 156, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать, расходы по оплате государственной пошлины оставить на истце.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд (г.Вологда) в месячный срок со дня принятия, в порядке, установленном АПК РФ.

Судья С.В. Сердюк