Решение от 30 июня 2020 г. по делу № А40-233141/2019

Р Е Ш Е Н И Е

Именем Российской Федерации


г. Москва

Дело № А40-233141/19

116-1935

30 июня 2020 г.


Резолютивная часть решения объявлена 03 июня 2020 года

Полный текст решения изготовлен 30 июня 2020 года

Арбитражный суд в составе судьи Стародуб А. П.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению (заявлению) ФГБУ "3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского" Минобороны России ( ОГРН <***>)

к АО "МАКС-М" ( ОГРН <***>)

третьи лица: МГ ФОМС

о о взыскании 1 487 533, 68 руб.

при участии представителей

от истца (заявителя) - ФИО2 доверенность от 12.02.2020г., диплом

от ответчика (заинтересованного лица) – ФИО3 доверенность от 06.03.2020г., диплом

от третьих лиц - ФИО4 доверенность от 10.01.2020г., диплом

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ « 3 ЦВКГ им. Вишневского А.А. « Министерства Обороны РФ обратилось в арбитражный суд города Москвы с иском к ответчику о взыскании денежных средств за оказанную медицинскую помощь в размере 1.487.533,68 руб. В судебном заседании требования поддержал.

Ответчик исковые требования не признал, по основаниям , изложенным в отзыве.

Третье лицо МГ ФОМС требования не признал, по основаниям, изложенным в отзыве.

Выслушав представителей сторон, третьего лица , исследовав материалы дела , оценив представленные доказательства в совокупности, в порядке ст. 71 АПК РФ , суд приходит к следующему.

Из материалов дела следует, что между АО «МАКС-М» и ФГБУ «3ЦВКГ им. А.А.Вишневского» Минобороны России заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 517 12/76-034, срок действия которого, по Соглашению от 29.12.2017 к Договору, продлен сторонами по 31.12.2018.

В соответствии с п. 1 Договора Организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования ( медицинская помощь), а Страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь.

В соответствии с пунктами 5.2, 5.6 Договора, с учетом Дополнительного соглашения № 2 от 30.12.2016 и Соглашения от 29.12.2017 к Договору, Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью Договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; передачу данных в электронном виде осуществлять посредством веб-сервисов автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - АИС ОМС).

Передачу данных посредством веб-сервисов АИС ОМС осуществлять не менее чем за один день до представления счета на бумажном носителе.

Согласно п. 3.1 Договора Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 Договора, с учетом Дополнительного соглашения № 2 от 30.12.2016 и Соглашения от 29.12.2017 к Договору, установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, а также предоставленного Страховой медицинской организацией в Организацию акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (по форме, являющейся Приложением № 1 к настоящему Дополнительному соглашению), до 28 числа каждого месяца включительно.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее – Правила), согласно пунктам 110, 126 которых оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным указанными Правилами. Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов.

Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Как следует из материалов дела истец в порядке, предусмотренном Договором, в Страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 3 770 570 руб. 95 коп.

Отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде по каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС, а также за исх. № 3532 от 27.11.2018.

Оплата по выставленным Организацией счетам поступила в сумме 2 283 037 руб. 27 коп., таким образом, недоплата составила 1 487 533 руб. 68 коп.

Организация, за исх. № 1133 от 26.04.2018, обращалась в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) с просьбой о продлении срока сдачи и принятии реестров счетов, однако данная просьба, в соответствии с исх. № 08-06-04 от 14.05.2018, была оставлена Фондом без удовлетворения.

Программным обеспечением, используемым для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь организациями, работающими в системе ОМС, определены ошибки при выставлении Организацией указанных выше счетов.

Вместе с тем, в приложении к Дополнительному соглашению от 06.07.2017 № 6 к Договору («Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве») (далее – приложение к Дополнительному соглашению) указано, что основание для отказа в оплате медицинской помощи в связи с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов может быть выявлено при проведении медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Ошибки, определенные программным обеспечением, не являются следствием проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Согласно приложению к Дополнительному соглашению в числе оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, подобное основание отсутствует.

При этом Организация, за исх. № 2871 от 19.10.2018, направляла в адрес Страховой медицинской организации претензию с просьбой оплатить оказанную в феврале 2018 года медицинскую помощь на общую сумму 1 487 533 руб. 68 коп.

Право истца на получение оплаты признается ответчиком , при этом указывается на нарушение истцом порядка взаимодействия между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Однако , положения Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ не предусматривают в качестве последствий нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

Представленные ответчиком копии протоколов ПУМП АИС ОМС за февраль 2018г. И указание , что истец не реализовал свое право и не выставил откорректированный счет за февраль 2018 в период с 16.03.2018г. по 19.03.2019г., датированы 25.10.2018г. по состоянию на 04.09.2019г., отклоняется судом.

Истец неоднократно информировал ответчика и МГ ФОМС , что сеть работает некорректно, передача данных невозможна . Однако , МГФОМС письмом от 20.04.2018г. № 08-06-04/8037 указал, что « после закрытия периода приема счетов, прием дополнительных счетов по закрытому отчетному периоду не представляется возможным. В связи с чем , истцом выставлены не вошедшие в основной счет случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам дополнительным счетом и направил в адрес ответчика на бумажном носителе, реестры счетов на оплату медицинской помощи за февраль 2018г. Ответчиком произведена частичная оплата за оказанные услуги в феврале 2018г. В размере 2.283.037,37 руб.

Факт оказания медицинской помощи пациента в феврале 2018 года на сумму 1.487.533,68 руб. подтверждается выписными эпикризами из историй болезни, а также расчетом задолженности, в котором отражены номера историй болезни пациентов , диагнозы , номера полисов обязательного медицинского страхования. С момента предоставления истцом ответчику реестров счетов , ответчиком не предпринимались действия для проведения медико-экономического контроля по предоставленным истцом счетам. Истец оказывал медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями исходя из положений закона об ОМС.

Частью 1 статьи 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закреплено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных указанным Федеральным законом.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки программного обеспечения и надлежащим образом оказанная застрахованным лицам медицинскими учреждениями медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования подлежит оплате в установленном законом порядке.

Учитывая отсутствие спора по факту , объему и качеству оказанной истцом медицинской помощи пот договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанная медицинская помощь подлежит оплате ответчиком.

В соответствии со статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

С учетом изложенного судом отклоняются доводы ответчика и третьего лица , иск подлежит удовлетворению.

В соответствии со ст. 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом .

В соответствии со ст. 110 АПК РФ судебные расходы , понесенные лицом, участвующим в деле, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Руководствуясь статьями 65, 110, 71, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с АО « МАКС-М» ( ОГРН <***>) в пользу ФГБУ « 3 ЦВКГ им А.А. Вишневского « Министерства Обороны РФ ( ОГРН <***>) денежную сумму в размере 1.487.533,68 руб., расходы по госпошлине 27.875 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Девятый Арбитражный апелляционный суд.


Судья:

А.П. Стародуб