Решение от 16 декабря 2024 г. по делу № А45-4055/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

г. Новосибирск                                                                  Дело № А45-4055/2024

Резолютивная часть решения объявлена 3 декабря 2024 года.

Решение в полном объеме изготовлено 17 декабря 2024 года.

Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Нахимович Е.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Гончаровой Л.И., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Клиника эксперт Новосибирск» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), г. Новосибирск к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>), г. Новосибирск, третье лицо: Акционерное общество "Страховая компания "Согаз-мед" о признании недействительным решения от 11.12.2023 №129-пр,

при участии представителей:

заявителя: ФИО1, доверенность № 11 от 08.10.2024, паспорт; ФИО2, доверенность от 11.01.2024, паспорт, диплом (онлайн),

заинтересованного лица:  не явился, уведомлен,

третьего лица: ФИО3, доверенность от 01.04.2024, паспорт,

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Клиника эксперт Новосибирск" (далее – заявитель, Общество) обратилось в суд с заявлением о признании недействительным от 11.12.2023 №129-пр, заинтересованное лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - заинтересованное лицо, Фонд, ТФОМС НСО).

К участию в деле в качестве третьего лица привлечено акционерное общество "Страховая компания "Согаз-мед".

В обоснование своих требований, Заявитель указывает, что в случае проведения лучевой диагностики нескольких анатомических зон без контрастирования одному пациенту в один и тот же день, оплате подлежит количество услуг, равное количеству исследуемых зон, по соответствующему тарифу.

Заинтересованное лицо представило отзыв на заявление, копии материалов проверки, считает акт законным и обоснованным, в удовлетворении заявленных требований просит отказать.

Третье лицо представило отзыв на заявление, в котором поддерживает позицию территориального фонда обязательного медицинского страхования в полном объеме. В отзыве указывает следующее.

Предметом тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 14.02.2023 года является установление тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядок их применения на территории Новосибирской области, а также способы оплаты медицинской помощи, размеров неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно, пункта 3.8.1 Приложения № 2 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 14.02. 2023 в случае проведения лучевой диагностики нескольких анатомических зон с внутривенным контрастированием одному пациенту в один и тот же день оплате подлежит одна услуга по соответствующему тарифу с внутривенным контрастированием и исследования остальных анатомических зон с оплатой услуг по тарифу ОМС без внутривенного контрастирования. Таким образом, оплата проводится по количеству анатомических зон, а не по количеству номенклатур или врачебных направлений.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Между ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ НОВОСИБИРСК» (далее - Заявитель, Клиника), Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - Заинтересованное лицо, ТФОМС), и страховыми медицинскими организациями:

- ООО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «ИНГОССТРАХ-М»;

- ООО «СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ «СИМАЗ-МЕД»;

- АО «СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ «СОГАЗ-МЕД», (далее - Страховые медицинские организации, СМО), заключен Договор от 01.01.2023 г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Договор).

В соответствии с п. 1.1. Договора, Заявитель (Клиника) обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в Приложении № 1 к Договору, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации, лицу указанную медицинскую помощь.

За оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования в июле 2023, Заявителем (Клиникой) в адрес СМО в соответствии с условиями Договора, были направлены счета и реестры счетов (в разрезе страховых медицинских организаций): от 07.08.2023.

12.09.2023 г., в адрес Клиники из Страховой медицинской организации поступили Заключения по результатам медико-экономического экспертизы:

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-70

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-55

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-47

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-72

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-3

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-7

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-76

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-68

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-64

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-10

- от 12.09.2023 № MEE_PT_2314172802_540333/3-33 (далее - Заключения МЭЭ), согласно которым Клинике отказано в оплате страховых случаев. Клиника не согласилась с частью отказов на общую сумму 52 530 (Пятьдесят две тысячи пятьсот тридцать) рублей.

К указанным случаям оказания медицинской помощи применен код дефекта 2.16.2 «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».

Клиника, не согласившись с отказом в оплате страховых случаев, в соответствии с п. 71.1. Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. № 231н) (далее - Порядок № 231н), выразила несогласие с Заключениями МЭЭ и направила в адрес Страховой медицинской организации протокол разногласий.

Ответом 10.10.2023 приведенные доводы в протоколе разногласий, медицинской организацией не учтены, заявление Клиники о принятии отклоненных случаев к оплате, оставлено без удовлетворения.

В соответствии с порядком, установленным п. 82 Порядка № 231н Клиника направила в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС) претензию. Ответ на претензию поступил к Заявителю 22.11.2023 и содержал решение ТФОМС № 129-пр от 11.12.2023, которым ТФОМС признал отказы в оплате спорных страховых случаев законными.

По итогу проведения повторной медико-экономической экспертизы ТФОМС установил, что код дефекта 2.16.2 применен СМО обоснованно.

ТФОМС указывает, что согласно п. 3.8.1 приложения 3 Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области, в случае проведения лучевой диагностики нескольких анатомических зон с внутривенным контрастированием одному пациенту в один и тот же день оплате подлежит одна услуга по соответствующему тарифу с внутривенным контрастированием и исследования остальных анатомических зон с оплатой услуг по тарифу ОМС без внутривенного контрастирования.

В случае проведения лучевой диагностики нескольких анатомических зон без контрастирования одному пациенту в один и тот же день, оплате подлежит количество услуг, равное количеству исследуемых зон, по соответствующему тарифу.

Исследовав обстоятельства спора в совокупности с представленными в материалы дела доказательствами, изучив доводы заявления и отзывы на него,  суд считает требования заявителя подлежащими удовлетворению в части по следующим основаниям.

Из системного толкования часть 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации следует, что для признания недействительными ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органа, осуществляющего публичные полномочия, необходимо одновременное наличие двух условий: их несоответствие закону или иному правовому акту, и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, ответственность за нарушение обязанностей, регламентированы Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-Ф3).

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона N 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Из статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 2 части 3 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие, в том числе, обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В частях 1 и 2 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно частям 9 и 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд (часть 1 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 82 Порядка N 231н медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Согласно пункту 83 Порядка N 231н территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Как следует из материалов дела, фондом обязательного медицинского страхования установлено следующее.

Страховая медицинская организация выявила в 11 ЗСЛ 11 нарушений, соответствующих п. 2.16.2. Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, являющегося приложением №9 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее - Перечень санкций) - «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» (далее - Дефект 2.16.2.).

По заключению специалиста-эксперта страховой медицинской организации: «Проведена компьютерная томография (далее - КТ) с контрастированием одной анатомической зоны: (органы брюшной полости и забрюшинного пространства). На оплату подано исследование двух анатомических зон».

ТФОМС НСО проведена повторная МЭЭ, по итогам которой составлено заключение по результатам повторной медико-экономической экспертизы от 06.12.2023 № 1381, согласно которому установила следующее.

В рамках рассмотрения претензии ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ НОВОСИБИРСК» специалистом-экспертом ТФОМС НСО проведена повторная медико-экономическая экспертиза 11 ЗСЛ.

Согласно сведениям из медицинских карт (далее - мед. карт) пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, пациенты направлены в ООО «КЛИНИКА ЭКСПЕРТ НОВОСИБИРСК» врачом-онкологом, врачом - терапевтом для проведения МСКТ.

Проверка медицинских карт и реестров счетов показала неправильное кодирование кода услуги в реестре счетов. Дефект 2.16.2. Перечня санкций Приложения № 8 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области выставлен, по мнению фонда, обоснованно. 

Обосновывая свои возражения фонд указывает, что в соответствии с пунктами 3.8. - 3.8.3. Приложения 2 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 14.02.2023 не входят в состав подушевого норматива финансирования первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, и оплачиваются отдельно по тарифам диагностические услуги.

Согласно пункту 3.8.1. в случае проведения лучевой диагностики нескольких анатомических зон с внутривенным контрастированием одному пациенту в один и тот же день оплате подлежит одна услуга по соответствующему тарифу с внутривенным контрастированием и исследования остальных анатомических зон с оплатой услуг по тарифу ОМС без внутривенного контрастирования.

В случае проведения лучевой диагностики нескольких анатомических зон без контрастирования одному пациенту в один и тот же день, оплате подлежит количество услуг, равное количеству исследуемых анатомических зон, по соответствующему тарифу.

Как следует из представленной заявителем медицинской документации:

ФИО4 обратился в Клинику с 3 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости с в/в контрастированием, МСКТ забрюшинного пространства с в/в контрастированием и МСКТ органов грудной клетки с в/в контрастированием.

Направления выданы лечащим врачом сторонней медицинской организации. Клиника на основании 3 направлений провела 3 рентгенологических исследования 3 анатомических зон с в/в контрастированием одному пациенту в один и тот же день.

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 9-11) за оказание медицинской помощи ФИО4 к оплате выставлены 4770 рублей, 2014 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 3 КТ с в/в контрастным усилением Клинике оплачено 6784 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

ФИО5 обратилась в Клинику с 2 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости с контрастированием и МСКТ забрюшинного пространства с контрастированием.

Направления на исследования выданы врачом сторонней медицинской организации. На основании 2 направлений Клиника провела 2 рентгенологических исследования 2 анатомических зон с в/в контрастированием одному пациенту в один и тот же день.

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 143-144) за оказание медицинской помощи ФИО5 также к оплате выставлены 4770 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 2 КТ с в/в контрастным усилением Клинике оплачено 4770 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

ФИО6 обратился в Клинику с 2 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости, МСКТ забрюшинного пространства.

Направления выданы лечащим врачом сторонней медицинской организации. Клиника на основании 2 направлений провела 2 рентгенологических исследования 2 анатомических зон одному пациенту в один и тот же день

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 158-159) за оказание медицинской помощи ФИО6 к оплате выставлены 2014 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 2 КТ Клинике оплачено 2014 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

ФИО7 обратилась в Клинику с 3 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости с в/в контратстированием, МСКТ забрюшинного пространства с в/в контрастированием и МСКТ органов грудной клетки.

Направления выданы лечащим врачом сторонней медицинской организации. Врач-рентгенолог описал 2 исследуемые зоны – органы брюшной полости и забрюшинного пространства в 1 протоколе исследования.

Описаны органы брюшной полости - печень, желчный, портальная вена, поджелудочная, селезенка; Описаны органы забрюшинного пространства - корень брызжейки, надпочечники, почки и мочеточники.

Клиника на основании 3 направлений провела 3 рентгенологических исследования 3 анатомических зон с в/в контрастированием одному пациенту в один и тот же день.

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 172-174) за оказание медицинской помощи ФИО7 к оплате выставлены 4770 рублей, 2014 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 3 КТ с в/в контрастным усилением Клинике оплачено 6784 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

ФИО8 обратилась в Клинику с 2 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости с в/в контрастированием, МСКТ забрюшинного пространства с в/в контрастированием.

Направления выданы лечащим врачом сторонней медицинской организации. Клиника на основании 2 направлений провела 2 рентгенологических исследования с в/в контрастированием 2 анатомических зон одному пациенту в один и тот же день.

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 178-179) за оказание медицинской помощи ФИО8 к оплате выставлены 4770 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 2 КТ с в/в контрастированием Клинике оплачено 4770 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

ФИО9 обратилась в Клинику с 2 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, МСКТ забрюшинного пространства с контрастированием.

Направления на исследования выданы врачом сторонней медицинской организации. На основании 2 направлений Клиника провела 2 рентгенологических исследования 2 анатомических зон с в/в контрастированием одному пациенту в один и тот же день.

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 181-182) за оказание медицинской помощи ФИО9 также к оплате выставлены 4770 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 2 КТ с в/в контрастированием Клинике оплачено 4770 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

ФИО10 обратился в Клинику с 3 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, МСКТ забрюшинного пространства с контрастированием и МСКТ органов грудной клетки.

Направления на исследования выданы врачом сторонней медицинской организации. На основании 3 направлений Клиника провела 3 рентгенологических исследования 3 анатомических зон одному пациенту в один и тот же день.

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 5-7) за оказание медицинской помощи ФИО10 также к оплате выставлены 4770 рублей, 2014 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 3 КТ с в/в контрастным усилением Клинике оплачено 6784 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

ФИО11 обратилась в Клинику с 3 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, МСКТ забрюшинного пространства с контрастированием и МСКТ органов грудной клетки.

Направления на исследования выданы врачом сторонней медицинской организации. На основании 3 направлений Клиника провела 3 рентгенологических исследования 3 анатомических зон одному пациенту в один и тот же день.

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 12-14) за оказание медицинской помощи ФИО11 также к оплате выставлены 4770 рублей, 2014 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 3 КТ с в/в контрастным усилением Клинике оплачено 6784 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

ФИО12 обратился в Клинику с 3 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, МСКТ забрюшинного пространства с контрастированием и МСКТ органов грудной клетки.

Направления на исследования выданы врачом сторонней медицинской организации. На основании 3 направлений Клиника провела 3 рентгенологических исследования 3 анатомических зон одному пациенту в один и тот же день.

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 95-97) за оказание медицинской помощи ФИО12 также к оплате выставлены 4770 рублей, 2014 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 3 КТ с в/в контрастным усилением Клинике оплачено 6784 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

ФИО13 обратился в Клинику с 3 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, МСКТ забрюшинного пространства с контрастированием и МСКТ органов грудной клетки.

Направления на исследования выданы врачом сторонней медицинской организации. На основании 3 направлений Клиника провела 3 рентгенологических исследования 3 анатомических зон одному пациенту в один и тот же день.

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 126-128) за оказание медицинской помощи ФИО13 также к оплате выставлены 4770 рублей, 2014 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 3 КТ с в/в контрастным усилением Клинике оплачено 6784 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

ФИО14 обратилась в Клинику с 4 разными направлениями: направление на МСКТ органов брюшной полости с контрастированием, МСКТ забрюшинного пространства с контрастированием, МСКТ органов малого таза с контрастированием и МСКТ органов грудной клетки.

Направления на исследования выданы врачом сторонней медицинской организации. На основании 4 направлений Клиника провела 4 рентгенологических исследования. 2 исследования 01.07.2023 (КТ ОПБ и КТ ЗП), 2 исследования 28.07.2023 (ОГП и ОМТ).

В реестре счетов по счету № 29 от 07.08.2023 (порядковый номер 190-194) за оказание медицинской помощи ФИО14 также к оплате выставлены 4770 рублей, 4770 рублей, 2014 рублей и 2014 рублей, соответственно.

На основании актов МЭЭ и решения ТФОМС за 4 КТ с в/в контрастным усилением Клинике оплачено 11554 рублей, не оплачена услуга на 2014 рублей и дополнительно применен штраф в размере 2761,52 рублей.

В качестве обоснования своих доводов о том, что область брюшной полости и забрюшинного пространства являются одной анатомической зоной фонд ссылается на тот факт, что в отношении КТ органов брюшной полости и КТ забрюшинного пространства пациент одномоментно направлен лечащим врачом на два исследования, направления представлены в медицинской документации. По результатам оказания медицинской помощи медицинской организацией оформлен протокол исследования, при этом техническая часть протокола исследования едина (указан один аппарат, одно время исследования, одна доза), единый результат. Описательная часть протокола исследования представлена в виде отдельных записей «КТ ОБП» и «КТ ЗП».

Заинтересованное лицо, в своем отзыве описывая процедуру проведения КТисследования указывает, что при проведении исследования кольцо гентри фиксируется надо пределенной зоной тела пациента, рентгеновские лучи из кольца гентри проходят через эту зону, фиксируются и преобразовываются в цифровую информацию (снимки).

По этой причине, как указывает заинтересованное лицо, само понимание метода исследования разрушает утверждение заявителя о том, что КТ исследование органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства являются разными. Единство анатомической зоны при проведении КТ - лучевой диагностики органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства определяется единством исследования.

Судом отклоняются указанные доводы, так как при проведении КТ исследования позвоночника грудного отдела на снимки попадают и органы грудной полости, однако органы грудной полости не описываются, потому что проводится совершенно другое исследование. Также, при проведении КТ исследования головы на снимки попадает и шея, шейный отдел позвоночника, однако врач-рентгенолог описывает только голову и не описывает шейный отдел позвоночника, так как это разные исследования.

Судом установлено, что понятие анатомической зоны четко не закриплено ни в медицинской литературе, ни в нормативных актах.

В соответствии с Приказом Минздрава России от 13.10.2017 № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» медицинские услуги, в отношении которых проводилась повторная медико-экономическая экспертиза ТФОМС, имеют следующие коды:


A05.30.005

Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

A05.30.005.001

Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с внутривенным контрастированием

A05.30.007

Магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства

A05.30.007.001

Магнитно-резонансная томография забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием


A06.30.005

Компьютерная томография органов брюшной полости

A06.30.005.003

Компьютерная  томография  органов  брюшной  полости  с  внутривенным болюсным контрастированием

A06.30.007

Компьютерная томография забрюшинного пространства

A06.30.007.002

Компьютерная томография  забрюшинного  пространства с  внутривенным болюсным контрастированием


В соответствии с Приложением № 6 к Тарифному соглашению в системе ОМС Новосибирской области от 14.02.2023 медицинские услуги, в отношении которых проводилась повторная медико-экономическая экспертиза ТФОМС, имеют следующие коды МЭС и стоимость:


731207

Компьютерная томография без контрастирования

2 014,00

731208

Компьютерная      томография      с      внутривенным контрастирования

4 770,00

744031

Магнитно-резонансная томография без внутривенного контрастирования

2 989,79

744032

Магнитно-резонансная томография с внутривенным контрастированием

4        333,03

В номенклатуре медицинских услуг Минздрава исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства также выделены, как самостоятельные разные услуги.

При исследовании органов брюшной полости в область исследования входят печень, желчные протоки, желчный пузырь, ворота печени, лимфоузлы селезенка; при исследовании органов забрюшинного пространства в область исследования входят почки, мочеточники, надпочечники, отделы кишечника, лимфоузлы.

Согласно учебнику Анатомия человека (учебник / ФИО15, ФИО16, ФИО17. - 13-е изд., испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 896 с. : ил. - ISBN 9785-9704-7496-9.Брюшинная полость) брюшинная полость - сеть щелевидных пространств между париетальной и вицеральной брюшиной, забрюшинное пространство - пространство между внутрибюшинной фасией и задним листком париетальной брюшины.

Клиника выполняла 2 исследования - органов брюшной полости и забрюшинного пространства на основании 2 направлений от лечащих врачей стороннего медицинского учреждения.

Также доводы фонда опровергаются и тем, что по некоторым пациентам одновременно проводилось три исследования (органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства и органов грудной клетки). Все эти исследования проводились одновременно, при этом фонд принимает, что исследование органов грудной клетки является самостоятельной анатомической зоной.

Суд при определении анатомических зон считает необходимым учитывать объем действий  необходимых произвести при проведении каждого исследования, а именно.

Рентгенологическое исследование описывает врач-рентгенолог. При описании органов, относящихся к брюшной полости и забрюшинному пространству врачу-рентгенологу требуется больше времени, то есть это увеличение трудовых затрат работника на описание.

В соответствии со Стандартом проведения КТ исследований с контрастом, утвержденным решением правления СРО «Ассоциация врачей КТ и МРТ диагностики» (протокол от 29.09.2021 № 06) выделены основные фазы контрастирования по достижении целевой плотности контраста на уровне триггера и после введения в локтевую вену. Так, равновесная фаза от начала введения контрастного вещества достигается через 3-4 минуты. При достижении равновесной фазы могут быть исследованы органы брюшной полости. В свою очередь, отсроченная фаза для исследования надпочечников, которые относятся к забрюшинным органам, составляет 15-20 минут.

Таким образом, при проведении рентгенологического исследования органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, рентгенолаборант тратит в среднем на 10 минут больше, чем при проведении исследования без контраста. При проведении же исследования органов забрюшинного пространства с контрастным усилением, рентгенолаборант тратит в среднем на 25 -30 минут больше, по сравнению с временем, затраченным на проведение исследования без контрастного усиления.

На основании вышеизложенного, при проведении исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства врач-рентгенолог тратит больше времени на описание органов, а рентгенолаборант тратит намного больше времени для проведения самого диагностического исследования в связи с ожиданием действия контрастного вещества.

В связи с вышеизложенным суд приходит к выводу, что клиника правомерно предъявляла к оплате исследования брюшной полости и забрюшинного пространства как исследования двух анатомических зон.

В части применению к заявителю штрафа судом установлено следующее.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи. В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326- ФЗ).

Пунктом 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основанием для привлечения заявителя к ответственности в виде штрафа послужили нарушения, указанные в актах, а именно: включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 2.16.2).

Из представленных актов экспертиз следует, что за допущенные нарушения по коду дефекта 2.16.2 медицинскому учреждению начислен штраф, а также применены иные меры финансовой ответственности в виде неоплаты, уменьшения оплаты медицинской помощи.

В рассматриваемом случае медицинская документация в полной мере содержит полную информацию об оказанной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказана в полном объеме и своевременно, качество оказания медицинской помощи при проведении медико-экономической экспертизы не устанавливается.

Таким образом, основания для применения штрафа, отсутствуют.


С учетом изложенного, оценив фактические обстоятельства и исследовав имеющиеся в материалах дела доказательства в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований в части.

Согласно части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Арбитражный суд разъясняет лицам, участвующим в деле, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети "Интернет" в соответствии со статьей 177 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 167-171, 176, 201  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

решил:

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 11.12.2023г. №129-пр.

Обязать заинтересованное лицо устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Клиника эксперт Новосибирск» (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) судебные расходы в размере 3 000 рублей.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции. Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск) в течение месяца после его принятия.

Решение, вступившее в законную силу, может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу при условии его апелляционного обжалования.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанций через принявший решение в первой инстанции арбитражный суд.

Судья                                                                       Е.А. Нахимович