Решение от 29 декабря 2021 г. по делу № А06-4531/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

414014, г. Астрахань, пр. Губернатора Анатолия Гужвина, д. 6

Тел/факс (8512) 48-23-23, E-mail: astrahan.info@arbitr.ru

http://astrahan.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело №А06-4531/2021
г. Астрахань
29 декабря 2021 года
Резолютивная часть решения объявлена 23 декабря 2021 года;

Полный текст решения изготовлен 29 декабря 2021 года


Арбитражный суд Астраханской области в составе: судьи Баскаковой И.Ю.

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрел в судебном заседании дело по иску Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>)

о взыскании штрафа в сумме 78 964 руб. 40 коп.

3-е лицо - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области


при участии:

от истца- ФИО2, доверенность от 18.01.2021г., ФИО3, доверенность от 16.07.2021г.,

от ответчика –ФИО4, доверенность от 12.07.2019г.

от третьего лица – ФИО5, доверенность от 11.01.2021, ФИО6 – доверенность от 26.05.2021 г.



Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилась в арбитражный суд с иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» о взыскании штрафа в сумме 78 964 руб. 40 коп.

Дело принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со статьей 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Определением от 05.08.2021 года суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства.

Определением от 02 декабря 2021 года к участию в деле в порядке ст.51 АПК РФ по ходатайству истца судом привлечен третьим лицом Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Астраханской области.

В судебном заседании истец поддерживает свои исковые требования.

Ответчик исковые требования не признает согласно отзыву на иск, и в том числе заявил о пропуске срока исковой давности.

Третье лицо представило отзыв на исковое заявление, согласно доводам которого считает исковые требования подлежащими удовлетворению.


Проанализировав материалы арбитражного дела, исследовав доказательства, выслушав доводы участвующих в деле лиц, арбитражный суд

у с т а н о в и л :

Как следует из материалов дела, между Акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (Страховая медицинская организация) и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» (медицинская организация) заключены договоры № ГМФ-02/ОМ/40/13 от 01.01.2013г. и № ГМФ-02/ОМ/30/18 от 01.01.2018г. на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которыми медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинскою страхования.

В соответствии с условиями заключенных договоров, Страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (п. 2.1. договора).

Согласно п. 2.2. договоров, Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов.

Пунктом 4.1. договоров установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условия предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля (пункт 4.3. договоров).

Медицинская организация согласно п. 5.13 договоров обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ.

В 2017г. и в 2018 г. истцом проведен контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в результате которого выявлены нарушения оказания медицинской помощи, являющиеся основанием для отказа в оплате медицинской помощи и применения штрафных санкций:

- несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6);

- включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).

Составлены Акты экспертизы качества медицинской помощи:

№ 119518 от 07.03.2017 (код дефекта 4.6), по которому определен размер штрафа 8 366,90 руб.; в акте указано о предоставлении на оплату законченного случая обращения, однако за 20.12.2016 отсутствуют записи, подтверждающие услугу, а также на оплату представлен законченный случай обращения, однако за 27.01.2017 отсутствуют записи, подтверждающие услугу;

№ 1231736 от 12.12.2017 (код дефекта 4.6.2), по которому определен размер штрафа 8 825,50 руб.; № 112292/1,3,7 от 27.02.2018 (код дефекта 4.6.2), по которому определен размер штрафа 26 473,90 руб.; № 112292/1-4 от 27.02.2018 (код дефекта 4.6.2), по которому определен размер штрафа 35 298,10 руб., по всем этим актам установлено включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии записей, подтверждающих факт оказания медицинской помощи.


Указанные акты подписаны сторонами. По результатам проверок истец начислил штрафные санкции в общей сумме 78 964,40 руб. согласно вышеназванных актов.

Истцом направлены ответчику соответствующие предписания № 88 от 17.07.2017, № 20 от 13.04.2018, № 24 от 17.05.2018, и претензия от 02.11.2018 г.

Предписания об уплате штрафов ответчиком не исполнены.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в материалы дела доказательства, суд приходит к следующему выводу.

Статьей 37 Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 N 326 (далее Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ закреплено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ, взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является, в том числе, возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотрено статьями 40 и 41 названного Закона №326-ФЗ.

В соответствии с частями 1 и 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств медицинскими организациями регулируется в рамках договорных правоотношений.

В пункте 2.2 договора предусмотрено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, страховая компания вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую компанию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов.

По состоянию на 2017, 2018 г.г. действовал Порядок контроля, установленный приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее Порядок №230).

Статьей 42 Закона №326-ФЗ, а также пунктом 73 Порядка № 230 определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность обжалования заключений страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, путем направления претензии в территориальный фонд ОМС в течение 15 рабочих дней.


Из содержания пункта 11 Порядка № 230 следует, что медико-экономической экспертизой в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона N 326-ФЗ является установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Основанием для привлечения учреждения к ответственности в виде штрафа явились выявленные нарушения: несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов (код дефекта 4.6); включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).

Экспертом страховой компании установлено, что на оплату поданы определенные услуги, запись о которых отсутствует в амбулаторных картах пациентов, следовательно, оказание этих услуг не подтверждено медицинской документацией.

Акты экспертизы качества медицинской помощи №№ 119518 от 07.03.2017, 1231736 от 12.12.2017, 112292/1,3,7 от 27.02.2018, 112293/1-4 от 27.02.2018 были подписаны ответчиком без возражений.

С претензией в Территориальный Фонд ОМС и обжалованием указанных актов ответчик не обращался.

Таким образом, акты экспертизы качества медицинской помощи от 07.03.2017, от 12.12.2017, от 27.02.2018, подписанные в установленном порядке и не оспоренные ответчиком, являются основанием для применения штрафа к медицинской организации по выявленным дефектам оформления первичной медицинской документации, установленным разделом 4 приложения N 8 к Порядку № 230.


Суд проверил представленный истцом расчет штрафа и считает его арифметически и методологически верным. Расчет штрафных санкций осуществлен в соответствии с требования части 2 статьи 30, части 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ и установленным ставками Тарифного соглашения, ответчиком по существу расчет штрафов не оспорен.


В отзыве на исковое заявление ответчик указал на пропуск истцом срока исковой давности; отсутствие оснований для взыскания штрафа по дефектам с кодом 4.6 и 4.6.2.

Доводы ответчика по отзыву на иск отклоняются судом по вышеизложенным основаниям, а также в связи со следующим.

Правоотношения участников сделок регулируются гражданско-правовыми нормами о возмездном оказании услуг, содержащимися в статьях 779 - 783 ГК РФ, а также специальными нормами Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", а также соответствующими Правилами.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

По смыслу статьи 779 ГК РФ исполнитель может считаться исполнившим свои обязательства при совершении указанных в договоре действий.

В соответствии с п. 5 ст. 10 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ (далее - Закон N 323-ФЗ), доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии со ст. 4 Закона N 326-ФЗ основными принципами осуществления ОМС являются в том числе: обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС.

В ходе судебного разбирательства ответчиком не представлены доказательства, опровергающие выводы, сделанные по результатам медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи, оказание медицинских услуг не подтверждено медицинской документацией.


Кроме того, ответчик и не оспаривал сам факт выявленного нарушения по коду нарушений 4.6.2. "включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу".

Сведений об обжаловании заключений страховой медицинской организации в порядке статьи 42 Закона N 326-ФЗ в материалы дела не представлено.


Таким образом, доказательственная сила актов экспертизы качества медицинской помощи №№ 119518 от 07.03.2017, 1231736 от 12.12.2017, 112292/1,3,7 от 27.02.2018, 112293/1-4 от 27.02.2018 документально не опровергнута, оснований сомневаться в обоснованности результатов проведенных экспертиз не имеется.

Учитывая доказанность факта выявленного нарушения, его характер, применение страховой медицинской организацией кодов по выявленным дефектам является правомерным.


При таких обстоятельствах суд приходит к итоговому выводу о том, что результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные вышеуказанными актами, являются основанием для применения к ответчику финансовых санкций.


Положения о пропуске истцом срока исковой давности в настоящем случае применению не подлежат, поскольку подписав акты сверки взаимных расчетов от № АС0000001 от 01.02.2019, № АС-001/20 от 01.02.2020, № АС-012/20 от 01.01.2021, с отражением суммы начисленных штрафов, ответчик совершил действия, свидетельствующее о признании долга (статья 203 ГК РФ, разъяснения пункта 20 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.09.2015 N 43 "О некоторых вопросах, связанных с применением норм Гражданского кодекса Российской Федерации об исковой давности").

Поскольку доказательств оплаты штрафа, начисленного в соответствии с требованиям законодательства в материалы дела не представлено, исковые требования АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» признаются судом подлежащими удовлетворению.

Судебные расходы по уплате госпошлины согласно статьей 110 АПК РФ подлежат взысканию с ответчика в пользу истца.


Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Астраханской области «Камызякская районная больница» (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>, ОГРН <***>) штраф в сумме 78 964 руб. 40 коп., а также 3 159 руб. в возмещение расходов по госпошлине.


Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Двенадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия, через Арбитражный суд Астраханской области.

Информация о движении дела может быть получена на официальном интернет – сайте Арбитражного суда Астраханской области: http://astrahan.arbitr.ru


Судья

И.Ю. Баскакова