Решение от 2 октября 2017 г. по делу № А73-10544/2017

Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-10544/2017
г. Хабаровск
02 октября 2017 года
Резолютивная часть судебного акта объявлена 25.09.2017.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Лазаревой И.В.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес места нахождения: 680021, <...>)

к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес места нахождения: 682973, <...>)

о взыскании 1 086 405 руб. 87 коп.

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора - Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (680000, <...>)

при участии в судебном заседании

от истца - ФИО2, представитель по доверенности от 01.08.2016

от ответчика - не явились

от третьего лица – ФИО3, представитель по доверенности от 31.01.2017

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» (далее – истец, ООО «СК «ДАЛЬ-РОСМЕД») обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с исковым заявлением к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Бикинская ЦРБ», ответчик) о взыскании штрафа по предписаниям №№ 151, 167, 177, 214-217, 290-292, 314, 522 в размере 1 086 405 руб. 87 коп.

Определением от 25.07.2017 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд, третье лицо).

Представитель истца в судебном заседании заявленные требования поддержал в полном объеме.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о начавшемся судебном процессе, явку представителей в судебное заседание не обеспечил, отзыв на иск не представил.

Представитель третьего лица в судебном заседании пояснил, что требования истца являются обоснованными, просил удовлетворить иск в полном объеме.

При рассмотрении дела судом установлено следующее.

20.12.2013 между ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» (далее - СМО) и КГБУЗ «Бикинская ЦРБ» (медицинская организация) был заключен договор № 122 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с договором страхования СМО вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации (пункт 2.1).

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов (пункт 2.2).

Согласно пункту 4.1 договора страхования СМО обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее – территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

Пунктом 5.4 договора предусмотрена обязанность медицинской организации представлять СМО сведения, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (медицинскую, учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи при наличии).

В силу пункта 8.1 договора, медицинская организация несет ответственность в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Обязательства медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, в том числе размер сумм, не подлежащих оплате и штрафов, предусмотрены в Приложении № 3 к договору.

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 66 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утв. Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230) (далее - Приказ ФФОМС № 230) установлено, что результатом контроля (в том числе по итогам проведенной МЭЭ, в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Размеры санкций установлены в Решении Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 27.12.2013 № 12 в виде перечня «Размеры санкций за ненадлежащее исполнение медицинскими организациями края договорных обязательств» (на 2014 год), в Соглашении о тарифах на 2015 год в виде перечня «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 28 к Соглашению о тарифах на 2015 год).

ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которых выявлены нарушения, выразившиеся в ненадлежащем, несвоевременном выполнении диагностических и лечебных мероприятий, приведших к летальным исходам застрахованных лиц; несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, выставленных на оплату; расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов по случаям смерти пациентов.

На основании актов ЭКМП, МЭЭ оформлены предписания: № 151 от 24.04.2015, № 167 от 05.02.2016, № 214-217 от 01.08.2016, № 290-292 от 24.02.2016, № 314 от 06.05.2016 на уплату штрафов на общую сумму 566 052 руб. 12 коп.; предписания: № 177 от 05.02.2016 на сумму 111 008 руб. 80 коп., № 522 от 07.12.2016 на сумму 409 344 руб. 95 коп.

В связи с неисполнением предписаний страховой медицинской организации об оплате штрафов, в адрес ответчика направлена претензия исх. № 375 от 31.01.2017, оставленная последним без удовлетворения.

Данные обстоятельства явились основанием для обращения истца в суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, заслушав пояснения лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами ЭКМП, актами МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом порядке.

Выводы, изложенные в актах ЭКМП, МЭЭ и наличие выявленных нарушений, ответчиком в соответствии со статьей 65 АПК РФ не опровергнуты.

С учетом установленных обстоятельств дела, суд приходит к выводу о правомерности начисления истцом штрафов в общем размере 1 086 405 руб. 87 коп. по предписаниям № 151 от 24.04.2015, № 167 от 05.02.2016, № 214-217 от 01.08.2016, № 290-292 от 24.02.2016, № 314 от 06.05.2016, № 177 от 05.02.2016, № 522 от 07.12.2016.

На основании вышеизложенного, суд считает заявленные требования обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ возлагаются на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Бикинская центральная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» штраф в размере 1 086 405 руб. 87 коп., судебные расходы по уплате государственной пошлины в размере 23 864 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья И.В. Лазарева