Решение от 18 декабря 2025 г. АС Костромской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ 156961, <...>

http://kostroma.arbitr.ru

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е



Дело № А31-4701/2025
г. Кострома
19 декабря 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 17 декабря 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 19 декабря 2025 года.

Судья Арбитражного суда Костромской области Максименко Любовь Алексеевна, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шабаровой К.И.,

при участии в судебном заседании представителей сторон:

от истца – ФИО1, доверенность от 16.06.2025 № 1635, от ответчика – ФИО2, доверенность от 28.11.2025,

рассмотрев заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области, г. Кострома, к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинского Страхования» в лице Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиал в Костромской области, г. Кострома, о взыскании штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в размере 51487 рублей 58 копеек, и приложенными к нему документами,

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее - ТФОМС Костромской области, истец, Фонд) обратился в суд с исковым заявлением к Обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинского Страхования» в лице Административного структурного подразделения ООО «Капитал МС» - Филиал в Костромской области, (далее – ответчик, страховая организация) о взыскании штрафа по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в размере 51487 рублей 58 копеек.

В судебном заседании Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области поддержал заявленные исковые требования.

Представитель ООО «Капитал МС» поддержал позицию, изложенную в отзыве, и просил отказать в удовлетворении требований Фонда.

В судебном заседании суд установил следующие обстоятельства.

01.11.2015 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (Фонд) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» заключил с ООО «Капитал МС» договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 03ф/2015 (далее – договор), согласно которому Фонд принял обязательства по финансовому обеспечению деятельности

СМО в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

ТФОМС Костромской области в соответствии с подпунктом 4 пунктом 4 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» на основании приказов от 27.10.2022 № 1031, от 14.11.2022 № 1097, от 24.11.2022 № 1136 проведены повторные экспертизы качества медицинской помощи страховых случаев с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц.

По результатам повторных экспертиз выявлены нарушения качества медицинской помощи и составлены заключения от 02.12.2022 № 386, от 16.12.2022 №№ 421, 426, 427, 428, от 14.12.2022 №№ 411, 412, 414-418.

ТФОМС Костромской области пришел к выводу о необходимости применения в отношении ООО «Капитал МС» штрафных санкций в размере 51487 рублей 58 копеек. Фонд направил в адрес страховой организации решения от 14.12.2022 № 100.

Ввиду неисполнения ответчиком вышеуказанного решения ТФОМС Костромской области обратился с исковым заявлением о взыскании соответствующей суммы в судебном порядке.

Изучив представленные доказательства, выслушав мнения сторон, суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Пунктом 5 статьи 4 Закона № 326-ФЗ установлено, что одним из основных принципов обязательного медицинского страхования является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (часть 19 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В период спорных правоотношений применялась форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Пунктом 2.23 договора о финансовом обеспечении ОМС установлена обязанность СМО осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда от 01.12.2010 № 230, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктом 9 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н, территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункту 4.11 договора Фонд осуществляет контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводит проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

Ответственность страховой организации за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена частью 12 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, а также пунктом 7 заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в виде штрафа, в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет

территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

Частью 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ и пунктом 5.1 договора установлено право Фонда в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в Приложении № 3 к договору.

В силу пунктов 7, 9 договора установлена ответственность страховой медицинской организации, в соответствии с которыми при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Приложению № 3 к договору, а СМО выплачивает штрафы, пеню по условиям договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем

перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

В период спорных правоотношений действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок контроля № 231н).

Пунктом 27 Порядка контроля № 231н определено понятие экспертиза качества медицинской помощи, согласно которому под экспертизой качества медицинской помощи понимается выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям.

Согласно пункту 43 Порядка контроля № 231н по итогам экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется и направляется в территориальный фонд/Федеральный фонд или страховую медицинскую организацию экспертное заключение (протокол) о результатах экспертизы качества медицинской помощи по форме, утверждаемой Федеральным фондом.

В соответствии с пунктом 45 Порядка контроля № 231н, Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль

за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу пункта 49 Порядка контроля № 231н реэкспертиза проводится в следующих случаях: выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля; наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи, описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Из материалов дела следует, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.11 договора от 01.11.2015 № 03ф/2015, на основании приказа ТФОМС КО от 28.09.2022 № 938 (в редакции от 09.11.2022 № 1077, от 01.12.2022 № 1172), Фондом проведены реэкспертизы по результатам экспертиз качества медицинской помощи, проведенных страховой медицинской организацией, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов ООО «Капитал-МС».

По результатам повторных экспертиз Фондом составлены заключения от 02.12.2022 № 386, от 16.12.2022 №№ 421, 426, 427, 428, от 14.12.2022 №№ 411, 412, 414-418.

В связи с выявлением Фондом допущенных СМО при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, Фонд, в соответствии подпунктом 11.5 Приложения 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств к договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 за «Необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении ОМС» начислил СМО финансовые санкции в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медициной организации штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в общей сумме 51487 рублей 58 копеек.

Ответчик с требованиями Фонда не согласен, в представленном в материалы дела отзыве указал, что в рассматриваемом случае страховой медицинской организацией штрафные санкции по результатам первичной экспертизы качества медицинской помощи к медицинской организации не применялись. В связи с чем, по мнению ответчика, у Фонда отсутствуют основания для применения к СМО штрафных санкций на основании пункта 11.5 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015.

Исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд признает правомерными возражения ответчика об отсутствии оснований для применения Фондом санкций, начисленных на основании пункта 11.5 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 02.12.2022 № 386, от 16.12.2022 №№ 421, 426, 427, 428, от 14.12.2022 №№ 411, 412, 414-418, так как сумма штрафных санкций по пункту 11.5 Перечня санкций должна быть рассчитана исходя из суммы штрафных санкций, примененных к медицинской организации по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Действующим законодательством в сфере ОМС четко определено понятие финансовых санкций, которое включает в себя размер неоплаты или неполной

оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, а также понятие и размер штрафных санкций (штрафов), применяемых к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Пунктом 11.5 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушения договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 установлен штраф в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В ответ на запрос от 07.10.2025 об истребовании информации о снятии страховой организацией денежных средств по актам экспертиз качества медицинской помощи медицинскими организациями соответствующих фактов не подтверждено.

Таким образом, материалами дела подтверждается и истцом не оспаривается, факт того, что снятие штрафных санкций с медицинской организации по результатам проведения первичных экспертиз качества медицинской помощи страховой медицинской организацией не осуществлялось.

В рассматриваемом случае, основания применения Фондом к страховой медицинской организации штрафных санкций согласно пункту 11.5 Приложения № 3 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по договору от 01.11.2015 № 03ф/2015 в общей сумме 51487 рублей 58 копеек отсутствуют.

При указанных обстоятельствах в удовлетворении исковых требований Фонда следует отказать.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Поскольку истец в соответствии со статьей 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации от уплаты государственной пошлины освобожден и при обращении в суд с настоящим исковым заявлением истцом государственная пошлина не уплачивалась, вопрос о распределении судебных расходов судом не рассматривается.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение месячного срока со дня его принятия или в арбитражный суд кассационной инстанции, если такое решение было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции, через арбитражный суд Костромской области в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу.

Судья Л.А. Максименко