Решение от 4 апреля 2024 г. по делу № А63-13939/2023

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ

Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А63-13939/2023
г. Ставрополь
05 апреля 2024 года.
Резолютивная часть решения оглашена 03 апреля 2024 года. Полный текст решения изготовлен 05 апреля 2024 года.

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Костюкова Д.Ю., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Киселевой В.Г., рассмотрев в судебном заседании заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь (ОГРН <***>, ИНН <***>), к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ставропольского филиала АО Страховая компания «СОГАЗ-Мед», г. Ставрополь (ОГРН <***>, ИНН <***>), о взыскании 2 717 579,79 руб.,

при участии в судебном заседании представителя заявителя - ФИО1 по доверенности от 09.01.2024,

в отсутствие представителя ответчика, надлежащим образом уведомленного о месте и времени судебного заседания,

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – истец, территориальный фонд) обратился в Арбитражный суд Ставропольского края с заявлением к Акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ставропольского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ— Мед» (далее - ответчик, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед») о взыскании 776 174,70 руб. – штрафа за несвоевременное предоставление заявки на получение целевых средств за декабрь 2021 года, 1 941 405,09 руб. – пени за несвоевременную оплату медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за 2020-2021 гг.

В судебное заседание представители ответчика не явились, дело рассмотрено в отсутствие указанного лица в соответствии с пунктом 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В ходе судебного разбирательства представитель территориального фонда поддержал ранее изложенную позицию в исковом заявлении и дополнительных пояснениях, не заявил о том, что располагает какими-либо иными, кроме имеющихся в материалах дела, документами, каких-либо ходатайств не заявил.

Ответчик, согласно отзыву, не согласился с доводами истца, оспорил расчет штрафа, иск не признал полностью по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление, заявив, вместе с тем, ходатайство о применении судом ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Выслушав доводы и пояснения представителя истца, изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующие обстоятельства.

Положениями Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326- ФЗ) регулируются отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе определяется правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Часть 2 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ предусматривает, что Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (часть 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 7 статьи 14, статьей 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация заключает с территориальным фондом договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В соответствии с пунктом 4 части 4 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должно содержаться положение, предусматривающие обязанность территориального фонда осуществлять контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства Ставропольского края от 24.05.2011 № 194-п утверждено Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Ставропольского края, в соответствии с подпунктом 9 подпункта 10 к функциям территориального фонда относится, в том числе, осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным № 326-ФЗ, и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н утвержден Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями (далее – Порядок № 255н), в соответствии с пунктом 1 которого территориальный фонд осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

Контроль осуществляется путем проведения проверок (пункт 2 Порядка № 255н). Проверки могут быть комплексными, тематическими и контрольными (пункт 5 Порядка № 255н). В соответствии с пунктом 6 Порядка № 255н внеплановые проверки проводятся по приказу директора территориального фонда на основании обращений в адрес территориального фонда органов государственной власти субъекта Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

По результатам проверки составляется акт проверки (пункт 18 Порядка № 255н).

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края в соответствии с приказом директора ТФОМС СК от 21.03.2023 № 84 проведена внеплановая тематическая проверка по устранению нарушений, выявленных по результатам проверки, проведенной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, в Ставропольском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за 2021 год и I квартал 2022 года.

По итогам проверки составлен Акт внеплановой тематической проверки по устранению нарушений, выявленных по результатам проверки, проведенной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, в Ставропольском филиале АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» за 2021г. и I квартал 2022 года от 31.03.2023 (далее – Акт проверки).

В ходе проверки выявлены следующие нарушения:

- несвоевременное предоставление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств за декабрь 2021 года в размере 776 174,70 рублей; за указанное нарушение в соответствии с п. 14 Перечня санкций, являющегося приложением № 3 к договору о финобеспечении № 1 (далее – Перечень санкций) предусмотрены финансовые санкции в размере 10,0 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела СМО за месяц, предшествующий месяцу, в котором она должна была направить заявку. По расчету ТФОМС штраф составляет 775 174, 70 руб.

- несвоевременная оплата медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля; за указанное нарушение в соответствии с п. 18 Перечня санкций предусмотрены санкции (пеня) в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока. По расчету ТФОМС пеня составляет 1 941 405,09 рублей.

Ответчик с результатами проверки не согласился, предоставил территориальному фонду протокол разногласий к Акту проверки.

Рассмотрев протокол разногласий, территориальный фонд не признал доводы страховой медицинской организации обоснованными, и направил требование об оплате штрафных санкций. В ответ на требование ответчик направил письмо о необоснованности требований территориального фонда.

Судом установлено, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ставропольского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», являющимся правопреемником ООО ВТБ Медицинское страхование и территориальным фондом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

от 09.01.2018 № 1, действующий в проверяемом периоде с учетом принятых дополнительных соглашений.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 прекратил свое действие 28.12.2022, в связи с принятием новой типовой формы договора, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2022 года № 703н.

Согласно акту проверки от 31.03.2023 страховой медицинской организацией направлена в территориальный фонд заявка на получение целевых средств на оплату счетов за декабрь 2021 года с нарушением срока, установленного Правилами ОМС и условиями договора о финансовом обеспечении ОМС.

В соответствии с пунктом 2.10 договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется ежемесячно представлять в территориальный фонд на бумажном носителе заверенные печатью и подписанные руководителем и/или в электронном виде, подписанные электронной цифровой подписью руководителя заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчётный месяц, в срок до 12 числа, следующего за отчётным.

02.12.2021 в страховую медицинскую организацию от территориального фонда поступил План мероприятий по завершению 2021 финансового года, утвержденный директором территориального фонда ФИО2 Указанный план включает в себя «наименование мероприятия», «исполнителя» и «дату исполнения».

В п. 6 Плана мероприятий на 2021 год среди прочих предусмотрено мероприятие «предоставление заявки страховой медицинской организацией в территориальный фонд на получение целевых средств (для проведения окончательного расчета субвенция +МБТ).

Дополнительным соглашением от 06.12.2021 № 22 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 сторонами урегулирован порядок подачи заявок на получение целевых средств, порядок и сроки перечисления территориальным фондом средств на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования за декабрь 2021 года

Согласно п. 2 Дополнительного соглашения № 22 «Страховая медицинская организация предоставляет в территориальный фонд в том числе:

- до 27.12.2021 включительно заявку на получение целевых средств на оплату медицинской помощи из остатка средств, ранее возвращенных в территориальный фонд (абз. 1 п. 2 дополнительного соглашения 22);

- до 28.12.2021 включительно заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение целевых средств) в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за декабрь 2021 года (абз. 2 п. 2 дополнительного соглашения № 22).

Судом установлено, что 27.12.2021 Ставропольский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», направил в территориальный фонд заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в размере 218 905 011,79 руб. за счет остатка целевых средств возвращенных в ТФОМС СК в предыдущие периоды.

27.12.2021 запрошенные средства перечислены территориальным фондом в страховую медицинскую организацию.

28.12.2021 в соответствии с абз. 1 п. 4 дополнительного соглашения № 22 территориальный фонд довел до сведения ответчика размер финансового обеспечения на декабрь 2021 года, что подтверждается письмом территориального фонда от 28.12.2021 № 03/06-321 «О предоставлении сведений».

28.12.2021 ответчик после получения размера финансового обеспечения направил в территориальный фонд заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в декабре 2021 года в размере 326 827 860,55 руб.

28.12.2021 запрошенные средства перечислены территориальным фондом в страховую медицинскую организацию.

При изложенных обстоятельствах установление дополнительным соглашением от 06.12.2021 № 22 срока подачи заявки на получение средств на оплату счетов до 28.12.2021 не противоречило действующему законодательству.

Арбитражный суд принимает во внимание указанное обстоятельство, и приходит к выводу, что сроки исполнения обязательств, измененные в указанном дополнительном соглашении, были акцептованы обеими сторонами: страховая медицинская организация направила заявку на окончательный расчет, а территориальный фонд, в свою очередь, перечислил средства на окончательный расчет по указанной заявке в установленные дополнительным соглашением сроки.

Как установлено ч. 1 ст. 314 ГК РФ, если обязательство предусматривает или позволяет определить день его исполнения либо период, в течение которого оно должно быть исполнено (в том числе, если этот период исчисляется с момента исполнения обязанностей другой стороной или наступления иных обстоятельств, предусмотренных законом или договором), обязательство подлежит исполнению в этот день или соответственно в любой момент в пределах такого периода.

Согласно п. 123 Правил обязательного медицинского страхования, страховая медицинская организация предоставляет в территориальный фонд ежемесячно, не позднее 15-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным, заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями.

При этом подпункт 2 пункта 123 Правил ОМС в приведенной редакции не содержит запрета на подачу заявки на получение средств на оплату счетов ранее какой-либо даты или периода, равно как и не устанавливает срока, ранее которого такая заявка не может быть подана.

Таким образом, сроки предоставления Заявки на получение целевых средств в территориальный фонд ответчиком не нарушены, поскольку заявка на получение целевых средств направлена в пределах предельного срока, указанного в п. 123 Правил обязательного медицинского страхования, в соответствии с планом, утвержденным территориальным фондом, и с условиями дополнительного соглашения № 22 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1.

Обоснований причин, по которым истец считает, что направление заявки до наступления предельного срока является нарушением сроков предоставления заявки, не представлено

При изложенных обстоятельствах, перечисление денежных средств по заявке страховой медицинской организации, поступившей в установленный сторонами договора срок, противоречит последующему применению к страховой медицинской организации штрафных санкций за предоставление заявки в установленный срок.

Таким образом, нарушение срока направления заявки на получение целевых средств на оплату счетов за декабрь 2021 года со стороны Ставропольского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» отсутствует, что исключает, удовлетворение требования о взыскании штрафа в размере 776 174,70 руб. по п. 14 Перечня санкций.

Территориальным фондом также заявлено требование о взыскании с Акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Ставропольского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края пени в размере 1 941 405,09 рублей.

Пункт 18 Перечня санкций предусматривает, что за несвоевременную оплату (неоплату) медицинским организациям медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию подлежит исчислению пеня в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального

банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока.

При проверке сроков перечисления медицинским организациям средств окончательного расчета за ноябрь и декабрь 2020 года и декабрь 2021 года территориальным фондом установлены случаи нарушения сроков оплаты медицинской помощи (просрочка платежа за ноябрь 2020 года составила 65 и 72 дня, за декабрь 2020 года – от 0 до 351 дня, за декабрь 2021 года - от 22 до 122 дней).

При рассмотрении указанного требования помимо взаимоотношений территориального фонда и страховой медицинской организации необходимо учитывать взаимоотношения страховой медицинской организации с медицинскими организациями.

Из материалов дела следует, что пункт 4.1 договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенных между страховой медицинской организацией и медицинскими организациями Ставропольского края 01.01.2017 предусматривал, что страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по 10 разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 7.1. договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенными между территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями Ставропольского края от 13.01.2021, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную застрахованному в страховой медицинской организации, в соответствии с установленными законодательством Российской федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее

финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинских организаций в территориальный фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинских организаций не позднее 25 числа месяца (включительно).

Договоры с медицинскими организациями соответствовали типовым формам, утвержденными в проверяемый период, доказательств обратного территориальным фондом в материалы дела не представлено.

Исходя из анализа условий договоров, суд приходит к выводу о том, что поступившие от территориального фонда целевые средства направляются страховыми медицинским организациям при соблюдении ряда условий (в т.ч. медицинской организацией не превышены объёмы медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования; по случаям, предъявленным к оплате, имеются результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи).

В соответствии с положениями части 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 настоящей статьи, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение о деятельности комиссии) является приложением № 1 к Правилам ОМС. Объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, могут перераспределяться в течение года и по итогам года.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности комиссии, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

При этом, после перераспределения объемов медицинской помощи и финансовых средств создалась ситуация, при которой у части медицинских организаций возникла задолженность перед страховой медицинской организацией.

Такая задолженность возвращалась постепенно, что привело к продлению сроков перечисления средств в иные медицинские организации. Исходя из материалов дела, сложился механизм осуществления расчетов за оказанную в декабре и по итогам 20202021 гг. медицинскую помощь, при котором страховая медицинская организация осуществляла погашение задолженности за оказанную медицинскую помощь перед одними медицинскими организациями, в том числе при оплате задолженности другими медицинскими организациями перед страховыми медицинскими организациями.

Материалы дела содержат следующие документы по расчетам ответчика с медицинскими организациями за декабрь 2020 года.

В декабре 2020 года ответчиком получено от территориального фонда для подписания дополнительное соглашение № 16 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1, об изменении сроков перечисления целевых средств в медицинские организации на оплату медицинской помощи.

07.12.2020 ответчик подписал дополнительное соглашение № 16 с протоколом разногласий от 07.12.2020 в части абз. 7 п. 2.2. абз. 7 дополнительного соглашения № 16.

Далее, ответчиком с медицинскими организациями, участвующими в системе ОМС на территории Ставропольского края, заключены дополнительные соглашения, которыми также согласованы сроки (ранее определенные территориальным фондом) перечисления целевых средств в медицинские организации на оплату медицинской помощи.

Согласно п. 2.3 дополнительного соглашения № 16 «страховая медицинская организация перечисляет в медицинские организации денежные средства, поступившие на расчетный счет в соответствии с абз. 4 п. 2.2 (до 28.12.2020) настоящего дополнительного соглашения, после принятия решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в срок, установленный абзацем 7 пункта 2.2 настоящего дополнительного соглашения». До 10.02.2021 включительно возвращает в территориальный фонд остаток целевых средств, полученных по заявкам, после завершения расчетов с медицинскими организациями.

14.01.2021 ответчиком завершен окончательный расчет с медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь в декабре 2020 года полученными целевыми средствами от территориального фонда.

27.01.2021 созвана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, на которой рассмотрен вопрос «О перераспределении установленных объемов медицинской помощи и финансовых средств, выделяемых в 2020 году на оплату медицинской помощи, предоставляемой по ОМС, с распределением указанных объемов между страховой медицинской организацией, согласно перечню обращений медицинских организаций, принятых к рассмотрению на текущее заседание комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Выписка из Протокола была опубликована на сайте территориального фонда 01.02.2021.

После проведения медико-экономического контроля по результатам решения Комиссии № 1 от 27.01.2021 выявлено превышение плановых объемов. По ряду медицинских организаций сформировалась дебиторская задолженность (переавансирование), а по ряду медицинских организаций кредиторская задолженность, при этом сумма дебиторской и кредиторской задолженности равна.

01.02.2021 в медицинские организации направлены Акты медико-экономического контроля и уведомления о возврате денежных средств.

05.02.2021 после проведения Комиссии по итогам 2020 года ответчик перечислил целевые средства в соответствии с условиями дополнительного соглашения и согласно Плану мероприятий по завершению 2020 финансового года, утвержденному директором территориального фонда.

По расчетам ответчика за 2021 год с медицинскими организациями представлены следующие документы.

06.12.2021 ответчиком подписано поступившее от территориального фонда дополнительное соглашение № 22 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 изменяющее сроки оплаты медицинской помощи.

Ответчиком с медицинскими организациями заключены дополнительные соглашения, которыми также согласованы сроки (ранее определенные территориальным фондом) перечисления целевых средств в медицинские организации на оплату медицинской помощи.

В соответствии с п.3 Дополнительного соглашения № 22 от 06.12.2021 «страховая медицинская организация перечисляет в медицинские организации денежные средства, поступившие на расчетный счет в соответствии с абз. 2 (до 27.12.2021) и абз.3 (до

28.12.2021) п. 2 настоящего дополнительного соглашения, после принятия решения комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленный абз. 6 п. 2 настоящего дополнительного соглашения срок (до 15.02.2022 включительно возвращает в территориальный фонд остаток целевых средств, полученных по заявкам, после завершения расчетов с медицинскими организациями за декабрь 2021 года, при условии предоставления территориальным фондом не позднее 11.02.2022 заключений по результатам медико-экономического контроля, основанных на заключительном решении Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Ставропольском крае по итогам 2021 года».

По итогам 2021 года созвана Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и принято заключительное решение Комиссии № 2 от 08.02.2022.

Заключения медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом, ответчик получил 16.02.2022, в этот же день произвел окончательные расчеты с медицинскими организациями.

Из материалов дела следует, что страховая медицинская организация после получения решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Ставропольском крае проводила анализ произведенной корректировки объемов и направляла в медицинские организации уведомления о необходимости возврата денежных средств с указанием суммы возврата. Исходя из анализа платежных поручений, возвращенные денежные средства не аккумулировались на счете ответчика более трех дней, что территориальным фондом не оспорено.

Такой подход имел место, в том числе, в 2020-2021 годах, указанные периоды были предметами проверок территориальным фондом, и со стороны последнего нарушений, с учетом применения данного подхода на территории, ответчику не вменялось (в том числе по результатам проверки за 2021 год, проведенной в 2022 году после завершения проверки Федерального фонда обязательного медицинского страхования).

На территории Ставропольского края в 2020 году СМО заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со 135 медицинскими организациями, в 2021 году – со 136 медицинскими организациями.

Из пояснений ответчика следует, что стороны были вынуждены заключать дополнительные соглашения уточняющие сроки оплаты медицинской помощи в связи с нехваткой финансирования. В результате чего, на территории сложился иной порядок оплаты медицинской помощи, при котором ежемесячно у ответчика и медицинских

организациях образовывалась взаимная задолженность, корректировка расчетов по оплате медицинской помощи завершалась в течение финансового года. Подобная ситуация, складывается на территории Ставропольского края ежегодно.

Из предоставленных суду документов следует, что на протяжении всего срока действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 09.01.2018 именно территориальный фонд выступал инициатором на внесение изменений в настоящий договор, направляя для подписания Ставропольскому филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» дополнительных соглашений с изменениями формулировок, дат, сроков.

Пункт 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

Договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения (пункт 1 статьи 422 ГК РФ).

На протяжении всего срока действия договора, а это с 09.01.2018 по 28.12.2022 между истцом и ответчиком заключено 22 дополнительных соглашения к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1.

Действия территориального фонда по предъявлению требований о взыскании штрафа и пени противоречат принципу эстоппель. Главная задача принципа эстоппель - не допустить, чтобы вследствие непоследовательности в своем поведении сторона получила выгоду в ущерб другой стороне, которая добросовестным образом положилась на определенную юридическую ситуацию, созданную первой стороной.

Основным критерием его применения является непоследовательное, непредсказуемое поведение участника гражданского правоотношения.

О применении принципа также высказался Верховный Суд Российской Федерации. Если контрагент действовал так, словно сделку заключили, он не сможет впоследствии заявить о ее ничтожности или недействительности (п. 70 постановления Пленума ВС от 23.06.15 № 25, Обзор практики, утв. Президиумом ВС РФ 28.06.2017, постановление 17 ААС от 24.03.2020 по делу № А60-62910/2018).

Таким образом, территориальный фонд, применяя штрафные санкции (пени) не учел фактически сложившиеся особенности завершения расчетов за оказанную медицинскую помощь, которые были ранее приняты во внимание территориальным фондом при проведении плановых проверок деятельности ответчика.

Результаты проверки деятельности ответчика за 2019-2020 гг. от 02.07.2021 за 2021 год оформлены Актом от 30.06.2022. Исходя из анализа представленных в материалы дела Актов проверок от 02.07.2021, от 30.06.2022 указанные акты комплексных проверок не содержат указания на наличие каких-либо указаний на наличие оснований для применения к страховой медицинской организации штрафных санкций в связи с несоблюдением сроков перечисления целевых средств в медицинские организации.

Страховая медицинская организация вправе рассчитывать на правовую определенность при выстраивании взаимодействия с территориальным фондом, как лицом, наделённым властными полномочиями по отношению к страховой медицинской организации. Учитывая проведение ежегодных плановых комплексных проверок в том числе по вопросам, связанным со сроками направления страховой медицинской организацией целевых средств в медицинские организации, будет являться неправомерным непоследовательная квалификация одних и тех же действий ответчика по- разному: при проведении плановых проверок территориальным фондом на наличие каких-либо нарушений по части сроков перечисления денежных средств медицинским организациям не указывается, но при проведении внеплановой проверки применяется штраф за указанное нарушение.

Таким образом, из материалов дела следует и территориальным фондом не опровергнуто, что им, как лицом, наделенным властными полномочиями, создавалась ситуация, при которой сложилась система расчётов с медицинскими организациями с нарушениями установленного срока.

Исходя из норм ст. ст. 8,9 АПК РФ, стороны пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или не совершения, или процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности требований или возражений.

Согласно ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 71 АПК РФ доказательство признается арбитражным судом достоверным, если в результате его проверки и исследовании выясняется, что содержащиеся в нем сведения соответствуют действительности.

Арбитражным процессуальным законодательством установлены критерии оценки доказательств в качестве подтверждающих фактов наличия тех или иных обстоятельств. Доказательства, на основании которых лицо, участвующее в деле, обосновывает свои требования и возражения должны быть допустимыми, относимыми и достаточными.

На основании изложенного, в результате проведенного анализа и оценки обстоятельств нарушений, вменяемых ответчику, и их последствий, суд приходит к выводу об отсутствии законных основания для удовлетворения исковых требований территориального фонда.

Руководствуясь статьями 167, 168, 169, 170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края, г. Ставрополь (ОГРН <***>, ИНН <***>) отказать.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья Д.Ю. Костюков