Решение от 15 января 2020 г. по делу № А40-233390/2019

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-233390/19-83-1327
15 января 2020 г.
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 14 января 2020 г.

Полный текст решения изготовлен 15 января 2020 г.

Арбитражный суд в составе: председательствующего судьи Сорокина В.П. (шифр судьи 83-1327), при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Елпаевой Е.В., рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫРОССИИ (ИНН 5024000030) к ООО "МСК "МЕДСТРАХ" (ИНН 7744003688) о взыскании денежных средств в размере 871.446 руб. 16 коп.

третье лицо МГФОМС.

при участии:

от истца – ФИО2 на основании доверенности №43-19 от 15.05.2019 г.

от ответчика – не явился, извещен.

От МГФОМС – ФИО3 на основании доверенности от 10.01.2020 г №14-01-45/95

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫРОССИИ обратилось в суд с требованием к ООО "МСК "МЕДСТРАХ" о взыскании задолженности в размере 871.446 руб. 16 коп.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует МГФОМС.

Учитывая надлежащее уведомление ответчика о времени и месте проведения настоящего судебного разбирательства, суд в соответствии со ст.ст. 123, 124, 156 АПК РФ, считает возможным рассмотреть дело в судебном заседании в первой инстанции в отсутствие ответчика.

Истец поддержал заявленные исковые требования в полном объеме, настаивал на удовлетворении.

Третье лицо возражало против удовлетворения исковых требований.

Рассмотрев материалы дела, выслушав мнение представителя истца и третьего лица, оценив представленные письменные позиции, суд полагает требования истца подлежащими удовлетворению.

В соответствии со ст. 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

Из материалов дела усматривается, что между ООО «МСК «МЕДСТРАХ» (далее - Страховая медицинская организация) и ФГБУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» Минобороны России (далее - Организация) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2016 № 13/17-М4 (далее - Договор), срок действия которого, по Соглашению от 29.12.2017 к Договору, продлен сторонами по 31.12.2018.

В силу частей 1 и 3 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

В соответствии с п. 1 договора и п. 2 ст. 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой.

В соответствии с пунктами 5.2, 5.6 Договора, с учетом Дополнительного соглашения № 2 от 30.12.2016 и Соглашения от 29.12.2017 к Договору, Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью Договора, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; представлять Страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам; передачу данных в электронном виде осуществлять посредством веб-сервисов автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - АИС ОМС). Передачу данных посредством веб-сервисов АИС ОМС осуществлять не менее чем за один день до представления счета на бумажном носителе.

Согласно п. 3.1 Договора Организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1 Договора, с учетом Дополнительного соглашения № 2 от 30.12.2016 и Соглашения от 29.12.2017 к Договору, установлено, что Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов и способов оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных территориальной программой обязательного медицинского страхования, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (далее -МГФОМС) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, а также предоставленного Страховой медицинской организацией в Организацию акта об оплате расчетов по подушевому финансированию (по форме, являющейся Приложением № 1 к Дополнительному соглашению), до 28 числа каждого месяца включительно.

Информационное взаимодействие между Истцом и Ответчиком осуществляется в электронном виде по каналам связи, с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации, реализованных по средствам корпоративной сети АИС ОМС, а в случаи отсутствия данной системе представлять на съемных электронных носителях счет, реестры счетов медицинской помощи (п. 5.6 Договора).

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила), согласно пунктам ПО, 126 которых оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами. Медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет на оплату медицинской помощи должен быть заверен подписью руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации.

Программным обеспечением, используемым для выставления счетов за оказанную медицинскую помощь организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, определены ошибки при выставлении Организацией указанных выше счетов. Вместе с тем, в приложении к Дополнительному соглашению от 06.07.2017 к Договору («Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве») (далее - приложение к Дополнительному соглашению) указано, что основание для отказа в оплате медицинской помощи в связи с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов может быть выявлено при проведении медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы. Ошибки, определенные программным обеспечением, не являются следствием проведения медико-экономического контроля или медико-экономической экспертизы.

Согласно приложению к Дополнительному соглашению в числе оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи, подобное основание отсутствует.

Организацией в порядке, предусмотренном Договором, в Страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в феврале 2018 года застрахованным лицам медицинской помощи на сумму 2 086 537 руб. 98 коп. Отправка реестров счетов осуществлялась в веб-сервисе в электронном виде по каналам связи с использованием сертифицированных криптографических средств защиты информации по технологии VipNet, реализованных посредством корпоративной сети АИС ОМС.

Основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания заявителем застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Сторонами не оспаривается, что оплата по выставленным Организацией счетам поступила в сумме 1 215 091 руб. 82 коп., таким образом, недоплата составляет 871 446 руб. 16 коп.

Организация, за исх. № 1133 от 26.04.2018, обращалась в Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) с просьбой о продлении срока сдачи и принятии реестров счетов, однако данная просьба, в соответствии с исх. № 08-06-04 от 14.05.2018, была оставлена Фондом без удовлетворения.

При этом Организация, за исх. № 2877 от 19.10.2018, направляла в адрес Страховой медицинской организации претензию с просьбой оплатить оказанную в феврале 2018 года медицинскую помощь на сумму 871 446 руб. 16 коп. Однако Страховая медицинская организация по настоящее время не удовлетворила указанную претензию.

В связи с неудовлетворением требований Организации в адрес Страховой медицинской организации и Фонда счет, реестры счетов медицинской помощи также были представлены Организацией, за исх. № 3538 от 27.11.2018, на съемных электронных носителях.

Частью 5 ст. 44 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено, что сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи могут предоставляться в виде документов, как в письменной форме, так и в электронной форме при наличии гарантии их достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений. В этом случае юридическая сила представленных документов подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью в соответствии с законодательством Российской Федерации. Решение о возможности предоставления информации в электронной форме принимается совместно участниками информационного обмена.

Согласно п. 5.2.2 Приказа ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть «Интернет», с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

Согласно абзацу 2 п. 10 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок) в соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -Федеральный закон), результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом, являются основанием для проведения, в том числе медико-экономической экспертизы, которая в соответствии с п. 13 названного Порядка может осуществляться в виде целевой медико-экономической экспертизы или плановой медико-экономической экспертизы. Абзацем 5 п. 14 Порядка установлено, что целевая медико-экономическая экспертиза, проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам. Аналогично установлен пунктом 15 Порядка срок проведения плановой медико-экономической экспертизы - в течение месяца по счетам, предоставленным к оплате за оказанную застрахованному лицу медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Из приведенных положений Порядка следует, что в течение месяца с момента предоставления медицинской организацией реестров счетов на оплату должен быть проведен и медико-экономический контроль, являющийся основанием для проведения медико-экономической экспертизы, и, при необходимости, - медико-экономическая экспертиза. Месячный срок с момента предоставления Организацией реестров счетов, Страховой медицинской организацией пропущен, медико-экономический контроль в указанный срок не проведен.

Пунктом 3 приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» руководителям территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций предписано при организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию использовать утвержденный данным приказом Порядок. На основании п. 8 Порядка медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Таким образом, проведение медикоэкономического контроля, в том числе соблюдение процедуры и сроков его проведения, является обязанностью Ответчика, невыполнение которой не может служить основанием для его освобождения от оплаты оказанной Истцом медицинской помощи. Между тем, Ответчиком не предоставлены акты медико-экономического контроля, которые могли бы являться основанием «не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата денежных средств в МГФОМС или уплаты медицинской организацией штрафа» (п.4.3 Договора).

После предоставления реестров счетов Организация письменно обращалась к Страховой медицинской организации с просьбой об оплате и готова была к проведению медико-экономического контроля. С момента предоставления реестров счетов прошло более года, однако до настоящего времени Страховой медицинской организацией не предпринято никаких действий для проведения медико-экономического контроля по предоставленным Организацией счетам.

В связи с этим утверждение МГФОМС о непредоставлении Организацией встречного исполнения Страховой медицинской организации со ссылкой на ч. 3 ст. 328 ГК РФ является необоснованным

В соответствии со ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором страховой суммы.

Согласно п. 1 ст. 779, п. 1 ст. 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу ч. 2 ст. 19 Федерального закона каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Организация оказывала медицинскую помощь гражданам в связи с заболеваниями, при наступлении которых застрахованным лицам предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, данные события являются страховыми случаями по смыслу Федерального закона.

Положения Федерального закона не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондам обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных услуг в рамках обязательного медицинского страхования медицинских услуг.

Совокупностью норм Федерального закона. Порядка, Правил, Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403, законодательно установлены гарантии оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанные застрахованным лицам охватываемые таким страхованием медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховыми компаниями за счет средств обязательного медицинского страхования. Положениями главы 39 «Возмездное оказание услуг» ГК РФ во взаимосвязи с названными выше нормативными правовыми актами и условиями Договора предусмотрена обязательность оплаты надлежащим образом оказанной медицинской помощи, застрахованным лицам.

При таких обстоятельствах, оказанная Истцом медицинская помощь подлежит оплате Ответчиком, отказ от оплаты недопустим, т.к. нарушает принципы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, как системы создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Такой отказ также недопустим в силу норм ст. 309, 310 ГК РФ.

Материалами дела подтверждается факт оказания истцом медицинских услуг, при этом, стороной ответчика и третьего лица не оспаривается.

В соответствии с ч.2 ст.9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий.

На основании ст. 110 АПК РФ расходы истца по оплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь ст.ст. 65, 110, 121, 123, 137, 156, 176 АПК РФ, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с ООО "МСК "МЕДСТРАХ" (ИНН <***>) в пользу ФГБУ "3 ЦВКГ ИМ. А.А. ВИШНЕВСКОГО" МИНОБОРОНЫРОССИИ (ИНН <***>) денежные средства в размере 871.446 руб. 16 коп., а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 20 153 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок с даты его принятия в Девятый арбитражный апелляционный суд.

Судья В.П. Сорокин