Решение от 11 октября 2018 г. по делу № А42-6394/2018

Арбитражный суд Мурманской области

ул. Книповича, д. 20, г. Мурманск, 183049

http://murmansk.arbitr.ru/

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А42-6394/2018
г. Мурманск
11 октября 2018 года
Резолютивная часть решения вынесена 10 октября 2018 года

Полный текст решения изготовлен 11 октября 2018 года

Судья Арбитражного суда Мурманской области Романова Марина Александровна, при составлении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по по иску общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» (ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 115162, <...>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Мурманской области (ТФОМС Мурманской области, ИНН <***>, ОГРН <***>, юридический адрес: 183038, <...>) о взыскании 2 120 971 руб. 29 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

истца: ФИО2, по довернности,

ответчика: ФИО3, по доверенности,

установил:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в Арбитражный суд Мурманской области с иском к ТФОМС Мурманской области о взыскании 2 120 971 руб. 29 коп. задолженности по оплате оказанной медицинской помощи.

Рассмотрение дела назначено на 10.10.2018, о чем стороны в соответствии с положениями статьи 123 АПК РФ извещены надлежащим образом.

Представитель истца в судебном заседании на требованиях настаивал по основаниям, изложенным в иске, представитель ответчика требования не признал по основаниям, изложенным в отзыве.

Исследовав материалы дела, заслушав представителей сторон, суд установил.

01.01.2014 между ООО «АльфаСтрахование - ОМС» и Федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения Мурманский многопрофильный центр имени Н.И. Пирогова Федерального медико-биологического агентства» (далее - Медицинская организация) был заключен Договор №23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Истец обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств обязательного медицинского страхования.

Договор был заключен по типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №1355н от 24.12.2012, вступил в силу с 01.01.2014.

В период с 01.11.2017 по 30.11.2017 Медицинской организацией оказаны медицинские услуги застрахованным лицам в рамках программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем, на основании договора № 23 от 01.01.2014 Учреждением выставлены ответчику к оплате реестры и счета на общую сумму 8 982 501 руб. 34 коп.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных Учреждением счетов ООО «АльфаСтрахование – ОМС» оформлены протоколы обработки реестров счетов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которым, в связи с применением поправочного коэффициента, с оплаты сняты медицинские услуги на сумму 2 120 971 руб. 29 коп. (специализированная медицинская помощь в условиях стационара), оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи за период с 01.11.2017 по 30.11.2017.

В связи с вышеизложенным, Медицинская организация обратилась в Арбитражный суд Мурманской области с исковым заявлением о взыскании с Истца денежных средств за оказанную, но неоплаченную медицинскую помощь в судебном порядке.

Решением Арбитражного суда Мурманской области от 04.06.2018 требования Медицинской организации к Истцу были удовлетворены в полном объеме (дело № А42-365/2018): с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» взысканы денежные средства в размере 2 120 971,29 руб. задолженности по договору, а также 33 605 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Во исполнение указанного судебного акта ООО «АльфаСтрахование-ОМС» платежным поручением №1083 от 26.07.2018 перечислило на расчетный счет Медицинской организации денежные средства в сумме 2 120 971,29 руб.

26.12.2013 между ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и ТФОМС Мурманской области заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №244, вступающий в силу с 01.01.2014, соответствующий типовой форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 №1030н. Дополнительным соглашением № 5/2015 от 31.12.2015 действие указанного договора продлено на каждый последующий календарный год.

В соответствии с условиями договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 26.12.2013 ТФОМС Мурманской области принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности Истца в сфере обязательного медицинского страхования, а Истец принял на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора, т.е. оплачивать за счет целевых средств обязательного медицинского страхования медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось к Ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (исх. № 2567 от 09.07.2018) и досудебной претензией исх. № 2568 от 09.07.2018.

Ответчик в ответном письме исх. № 1923/05-01 от 16.07.2018 отказал Истцу в выделении средств из нормированного страхового запаса и разрешении спора в досудебном порядке, что явилось основанием для обращения ООО «АльфаСтрахование-ОМС» с настоящим иском.

Статьей 4 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС) установлено, что основным принципом осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно статье 9 указанного Закона субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Статьей 13 Закона об ОМС определено, что территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования.

Исходя из части 7 статьи 14, статьи 37 Закона об ОМС, права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

В соответствии со статьей 37 Закона об ОМС право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона об ОМС по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 5 статьи 38 Закона об ОМС территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.

В соответствии с частью 7 статьи 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация обращается в ТФОМС за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса ТФОМС.

В соответствии с частью 9 статьи 38 Закона об ОМС основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса являются:

наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная ТФОМС по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

отсутствие средств в нормированном страховом запасе фонда.

Данный перечень сформулирован как закрытый.

Доказательств наличия одного или нескольких перечисленных обстоятельств в деле не имеется. Основанием для отказа в выделении средств из нормированного страхового запаса согласно письму ТФОМС Мурманской области исх. №1923/05-01 от 16.07.2018 являлось отсутствие механизма выделения средств из нормированного страхового запаса на исполнение обязательств страховой медицинской организации по решению суда, что не предусмотрено частью 9 статьи 38 Закона об ОМС.

По правовой природе договоры о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются договорами возмездного оказания услуг.

Согласно части 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется эти услуги оплатить. Заказчик обязан оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 ГК РФ).

Факт оказания услуг медицинской организацией и размер задолженности по оплате оказанной медицинской помощи установлены решением Арбитражного суда Мурманской области от 04.06.2018 по делу № А42-365/2018.

ТФОМС Мурманской области было привлечено к участию в деле №А42-365/2018 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

В силу части 2 статьи 69 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом арбитражного суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь.

Поскольку Ответчик в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, обязанность территориального фонда выплатить страховой компании денежные средства обусловлена фактом оказания медицинским организациям застрахованным лицам медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Учитывая изложенное, у ответчика имеется обязанность уплатить истцу денежные средства за оказанные медицинской организацией услуги - медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Факт финансирования медицинских услуг за счет собственных средств страховой медицинской организацией влечет неосновательное обогащение того участника системы обязательного медицинского страхования, за чей счет должно осуществляться финансирование системы - территориального фонда обязательного медицинского страхования. Договор между истцом и ответчиком не содержит лимитов и не устанавливает ограничений по размеру финансового обеспечения деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования - то есть должны быть оплачены все подтвержденные расходы страховой организации по оплате медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным гражданам.

Превышение медицинскими организациями фактических расходов над запланированными расходами на соответствующий отчетный период, подлежащими возмещению медицинской организации в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.

Статьями 309, 310 ГК РФ предусмотрено, что обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

С учетом того, что в деле не имеется доказательств исполнения ответчиком обязанности по финансовому обеспечению деятельности истца в части осуществления последним расчетов за оказанные Медицинской организацией услуги по территориальной программе обязательного медицинского страхования, заявленные исковые требования подлежат удовлетворению.

То обстоятельство, что истец обратился к ответчику за выделением средств в 2018 году, с учетом изложенного выше, основанием к отказу в иске не является.

Уплаченная при подаче искового заявления истцом в федеральный бюджет государственная пошлина в сумме 33 605 руб. по правилам статьи 110 АПК РФ взыскивается с ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» удовлетворить.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» 2 120 971 руб. 29 коп. задолженности, а также 33 605 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня его вынесения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд.

Судья М.А. Романова