Решение от 18 октября 2024 г. по делу № А28-2949/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102

http://kirov.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ



Дело № А28-2949/2024
г. Киров
18 октября 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 15 октября 2024 года

В полном объеме решение изготовлено 18 октября 2024 года


Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Киселевой В.А.

при ведении протокола судебного заседания с использованием средств аудиозаписи, секретарем судебного заседания Кряжевских Т.А.,

рассмотрев в судебном заседании в помещении арбитражного суда по адресу: <...>, дело по иску

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 614060, Россия, пермский край, <...>)

к Государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 610020, Россия, <...>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования относительно предмета спора: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>; 127994, г. Москва, ГСП-4, ул. Новослободская, 37, корп.4а) и ФГБУЗ Пермский клинический центр ФМБА России (ИНН <***>; 614056, <...>)

о взыскании 22 396 рублей 38 копеек

при участии в судебном заседании представителей:

от истца - ФИО1, по доверенности от 10.01.2024,

от ответчика - ФИО2, по доверенности от 09.01.2024,

от Федерального фонда обязательного медицинского страхования - ФИО3, по доверенности от 27.12.2023,

от иных лиц – не явились, извещены,



установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края (далее – истец, ТФОМС Пермского края) обратился в Арбитражный суд Кировской области с исковым заявлением к Государственному некоммерческому финансово-кредитному учреждению Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ответчик, ТФОМС Кировской области) о взыскании 22 396 рублей 38 копеек задолженности в счет возмещения затрат по оплате медицинской помощи, оказанной гражданину, застрахованному в Кировской области.

Определением суда от 22.04.2024 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – третье лицо, ФФОМС), ФГБУЗ Пермский клинический центр ФМБА России (далее – третье лицо, ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России).

Дело рассмотрено с объявлением перерыва с 01.10.2024 по 15.10.2024 в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

В судебном заседании истец на исковых требованиях настаивает.

Ответчик требования не признает по основаниям, изложенным в отзыве на иск и дополнениях к нему. Ответчик считает, что медицинская помощь, оказанная в федеральной медицинской организации, подлежит оплате за счет иных источников; объемы на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в Пермском крае распределяются только на медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории края. Также ответчик полагает, что медицинская помощь оказывалась не в экстренной форме; ТФОМС Кировской области поручал истцу организовать экспертизу качества медицинской помощи для установления достоверности формы оказания медицинской помощи, однако данная экспертиза не была проведена. Ответчик просил в иске отказать.

Также ответчик в ходе рассмотрения дела заявлял ходатайство от 30.09.2024 об истребовании от ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России первичной медицинской документации, учетно-отчетной документацию, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности, относящихся к спорному случаю оказания медицинской помощи.

В судебном заседании ответчик ходатайство об истребовании доказательств поддержал.

Рассмотрев указанное ходатайство ответчика, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для его удовлетворения, поскольку документы, которые ТФОМС Кировской области просит истребовать от третьего лица, имеются в материалах дела.

В связи с чем суд не выявил препятствий к рассмотрению дела по существу по имеющимся доказательствам, счел возможным разрешить спор в судебном заседании 15.10.2024.

Третье лицо (ФФОМС) в судебном заседании исковые требования поддержал. Третье лицо считает, что у ответчика отсутствуют правовые основания для неоплаты представленного истцом счета на оплату за оказание экстренной медицинской помощи в ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России (далее – федеральная медицинская организация, ФМО) лицу, застрахованному на территории Кировской области. Из искового заявления не следует, что лицо, застрахованное на территории Кировской области, было госпитализировано в ФМО в плановом порядке в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 23.12.2020 № 1363н; ФМО не относится к перечню медицинских организаций, указанных в пункте 2 постановления Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 № 682. Поэтому в спорном случае оплата медицинской помощи в экстренной форме осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов.

Третье лицо (ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России) явку представителя в судебное заседание не обеспечило, о времени и месте проведения которого извещено надлежащим образом. Третье лицо направило отзыв на исковое заявление, в котором пояснило, что ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России принимает участие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края распределены объемы для оказания специализированной медицинской помощи в неотложной форме. Между ТФОМС Пермского края и ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 09.01.2023 № 07/64. Оплата спорного случая осуществлена в рамках указанного договора. Спорный случай оказания медицинской помощи не предъявлялся к оплате в ФФОМС, поскольку в рамках договора с федеральным фондом может быть оплачена только плановая специализированная медицинская помощь. ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России не входит в перечень медицинских организаций, указанных в пункте 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 № 682, следовательно, договор между ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России и ФФОМС предусматривает оплату медицинской помощи, оказанной в плановом порядке. Поскольку в спорном случае медицинская помощь оказана в неотложной форме, оплата по договору с ФФОМС невозможна. С учетом изложенного третье лицо считает, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие неявившегося третьего лица (ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России).

Заслушав пояснения представителей истца, ответчика, третьего лица (ФФОМС), исследовав материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Истец и ответчик являются территориальными государственными внебюджетными фондами, осуществляющими отдельные полномочия страховщика в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории соответствующих субъектов Российской Федерации в соответствии с частью 3 статьи 13 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края от 29.12.2022 № 13 ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России распределены объемы предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара.

15.01.2023 пациент с единым номером полиса (ЕНП) 4347230824000126, застрахованный на территории Кировской области, обратился в поликлинику ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России с жалобами на боли и кровотечение из прямой кишки.

Из дневниковой записи врача-хирурга от 15.01.2023 (представлена в материалы дела ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России 26.06.2024) следует, что пациент заболел остро 14.01.2023.

По направлению врача поликлиники ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России пациент госпитализирован в хирургическое отделение этой же медицинской организации 16.01.2023 с диагнозом: хронический комбинированный геморрой третьей степени.

Из пояснений истца следует, что в день поступления - 16.01.2023 пациенту выполнена операция. 23.01.2023 пациент выписан с рекомендациями по наблюдению по месту жительства.

Стоимость данного случая оказания медицинской помощи составила 22 396 рублей 38 копеек.

На основании счета и реестра счетов (порядковый номер 268) истец платежным поручением от 03.03.2023 № 839422 произвел оплату случая оказания медицинской помощи.

В составе счета и реестра счетов от 27.02.2023 № 467 случай предъявлен к оплате ответчику в электронном виде в подсистеме МТР Государственной информационной системы ОМС.

ТФОМС Кировской области не оплатил спорный случай оказания медицинской помощи.

С целью урегулирования вопроса об оплате медицинской помощи ТФОМС Пермского края провел медико-экономическую экспертизу, по результатам которой подготовлено заключение от 19.04.2023 № МЭЭ590322_012023 8 264, согласно которому в период с 16.01.2023 по 23.01.2023 застрахованный находился на стационарном лечении в хирургическом отделении ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России г. Перми. В результате проведенной экспертизы нарушений не выявлено. Медицинская помощь оказана в рамках базовой программы ОМС; данные первичной медицинской документации об объеме медицинских услуг и сроках их оказания соответствуют записям в реестрах счетов, предъявленных к оплате. В реестре пролеченных больных и в реестре счета указана экстренная форма оказанной медицинской помощи.

15.05.2023 истец направил в адрес ответчика письмо № 11/3593э, в котором предложил погасить просроченную дебиторскую задолженность по счету от 27.02.2023 № 467 в части позиции № 268 реестра к счету на сумму 22 396 рублей 38 копеек.

В ответ на указанное письмо ответчик в письме от 14.06.2023 № 5655/02 сообщил, что ТФОМС Кировской области рассмотрел заключение медико-экономическую экспертизы и считает, что медицинская помощь в данном случае оказана в неотложной форме. Для вынесения ТФОМС Кировской области решения о возмещении расходов на оплату медицинской помощи, представленной в позиции № 268 реестра оказанной медицинской помощи от 27.02.2023 № 467, ТФОМС Пермского края необходимо организовать и провести экспертизу качества медицинской помощи в целях обоснования формы оказанной медицинской помощи, своевременности госпитализации и проведения оперативного лечения.

В письме от 20.06.2023 № 11/4573э истец сообщил, что основания для проведения экспертизы качества медицинской помощи отсутствуют. ТФОМС Пермского края указал, что согласно приложению № 3 к Приказу Минздрава России от 05.08.2022 № 530н в утвержденной учетной форме № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» возможно оказание стационарной медицинской помощи только в экстренной или плановой форме; возможность указания неотложной помощи исключена. Единая информационная система здравоохранения Пермского края также не предполагает тип госпитализации в неотложной форме. Следовательно, требование о проведении экспертизы качества медицинской помощи с целью контроля обоснованности отнесения спорного случая медицинской помощи к оказанной в экстренной или неотложной форме противоречит действующим нормативным документам, является незаконным и не оправдано для причины не возмещения ответчиком расходов на оплату медицинской помощи, оказанной ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России. В связи с чем истец просил ответчика произвести оплату счета от 27.02.2023 № 467 в сумме 22 396 рублей 38 копеек.

04.08.2023 истец вновь направил в адрес ответчика претензию № 11/5924э с требованием об оплате задолженности в сумме 22 396 рублей 38 копеек.

В ответ на указанную претензию ответчик направил истцу письмо от 11.09.2023 № 8860/02, в котором сообщил, что случай специализированной медицинской помощи в экстренной форме предъявлен к оплате ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России, учредителем которого является Министерство здравоохранения Российской Федерации; позиция ТФОМС Кировской области в части источника возмещения средств истцу на оплату спорного случая медицинской помощи (ФФОМС) остается прежней.

Неурегулирование спора во внесудебном порядке явилось основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд, оценив по правилам статьи 71 АПК РФ доказательства, представленные в материалы дела, приходит к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила № 108н).

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Согласно подпункту «а» пункта 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 5 статьи 35 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В пункте 3 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Согласно статье 32 Закона № 323-ФЗ к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

В силу части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ формами оказания медицинской помощи являются:

1) экстренная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2) неотложная - медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

3) плановая - медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 1); в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями (пункт 2); на основе клинических рекомендаций (пункт 3); с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 4).

Из приведенных норм следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральные законы № 323-ФЗ и № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

На основании части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пункта 64 Правил № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, установлен разделом X Правил № 108н.

Согласно пункту 166 Правил № 108н при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с пунктом 168 Правил № 108н медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 Правил № 108н и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

Пунктом 169 Правил № 108н предусмотрено, что территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля (далее - причины), требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил № 108н, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Согласно пункту 171 Правил № 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет направление сведений о результатах проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи медицинской организации и в территориальный фонд по месту страхования.

В силу пункта 170 Правил № 108н территориальный фонд по месту страхования не позднее пяти рабочих дней со дня получения от территориального фонда по месту оказания медицинской помощи счета по межтерриториальным расчетам и прилагаемых к нему счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи осуществляет возмещение затрат территориального фонда на оплату медицинской помощи в соответствии с суммой, указанной в счете по межтерриториальным расчетам.

Таким образом, медико-экономический контроль счетов осуществляется только территориальным фондом по месту оказания услуг. Территориальные фонды по месту страхования могут только инициировать проведение экспертизы в определенных случаях, не отказывая при этом территориальному фонду по месту оказания в оплате.

Из материалов дела следует, что ответчик отклонил от оплаты счет от 27.02.2023 № 467 за медицинскую помощь в экстренной форме, оказанной ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России на сумму 22 396 рублей 38 копеек.

Возражая против удовлетворения исковых требований, ответчик ссылается на то, что вид оказанной медицинской помощи не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования и спорный случай подлежит возмещению за счет средств ФФОМС.

В соответствии с частью 6 статьи 21 Закона № 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 11 статьи 5 Закона № 326-ФЗ, введенному в данный закон Федеральным законом № 430-ФЗ, с 01.01.2021 к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования отнесено финансовое обеспечение предоставления застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство РФ или федеральные органы исполнительной власти (далее – федеральные медицинские организации), в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497 (далее - Программа государственных гарантий на 2023 год) федеральная медицинская организация вправе оказывать первичную медико-санитарную помощь и скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Федеральные медицинские организации вправе оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования в случае распределения им объемов предоставления медицинской помощи в соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с Программой государственных гарантий скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России согласно территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденной постановлением Правительства Пермского края от 02.03.2023 № 152-п, включено в Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов.

Решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Пермского края от 29.12.2022 № 13 ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России распределены объемы предоставления медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Таким образом, при оказании ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России обязано действовать в рамках региональной маршрутизации и территориальной программы государственных гарантий в соответствии с вышеуказанными нормами, соответственно и оплата оказанной медицинской помощи должна осуществляться в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, за счет средств территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов.

В соответствии с пунктом 2 Правил распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей, в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 № 682 (действующих до 18.01.2023) и пунктом 6 аналогичных Правил, утвержденных постановлением Правительства РФ от 18.01.2023 № 41 (действующих в настоящее время) за счет средств ФФОМС подлежит оплате медицинская помощь в экстренной форме, оказанная:

- федеральной медицинской организацией, расположенной на территории закрытого административно-территориального образования, и (или) являющейся единственной медицинской организацией в муниципальном образовании, оказывающей специализированную медицинскую помощь, и (или) единственной медицинской организацией, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь;

- федеральными медицинскими организациями, подведомственными Управлению делами Президента Российской Федерации, Министерству обороны Российской Федерации, Министерству внутренних дел Российской Федерации, Министерству Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Федеральной таможенной службе, прикрепленным на медицинское обслуживание в соответствии с законодательством Российской Федерации к соответственно медицинским организациям, подведомственным Управлению делами Президента Российской Федерации, Министерству обороны Российской Федерации, Министерству внутренних дел Российской Федерации, Министерству Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Федеральной таможенной службе, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам;

- научными медицинскими организациями и образовательными организациями высшего образования, осуществляющими оказание медицинской помощи по профилям «хирургия», «кардиология», «сердечно-сосудистая хирургия», «травматология и ортопедия», «комбустиология», «неонатология», «акушерство и гинекология», «детская хирургия», «нейрохирургия», «офтальмология», «детская офтальмология», «челюстно-лицевая хирургия» и «оториноларингология».

Указанными постановлениями Правительства РФ не предусмотрена возможность оплаты за счет средств ФФОМС специализированной медицинской помощи, оказанной федеральными медицинскими организациями в экстренной и неотложной форме, если такая федеральная медицинская организация не поименована в пункте 2 Постановления № 862, пункта 6 Постановления № 41.

В данном случае, ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России не относится категории учреждений, поименованных в указанных пунктах 2 постановлений Правительства Российской Федерации № 682, № 41.

Как следует из разъяснений ФФОМС, изложенных в письме от 27.04.2024 № 00-10-30-1-06/7213, в случаях, предусмотренных пунктом 6 Правил № 41, а также при оказании экстренной медицинской помощи пациентам, получающим специализированную медицинскую помощь в плановой форме в федеральной медицинской организации, оплата медицинской помощи, оказанной в экстренной форме, осуществляется Федеральным фондом по договору на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. В случаях участия федеральных медицинских организаций в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования при оказании медицинской помощи в экстренной форме финансовое обеспечение оказанной медицинской помощи осуществляется за счет средств территориальной программы обязательного медицинского страхования, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь в отношении пациентов, медицинская помощь которым оказана за пределами территории страхования. За счет средств Федерального фонда оплачивается только медицинская помощь в экстренной форме, оказанная федеральной медицинской организацией, поименованной в пункте 2 постановления № 682 и в пункте 6 Правил № 41, а также при оказании федеральной медицинской организацией экстренной медицинской помощи пациентам во время получения специализированной медицинской помощи в плановой форме. Во всех остальных случаях специализированная медицинская помощь в экстренной форме оплачивается за счет территориальных программ обязательного медицинского страхования, в том числе в рамках межтерриториальных расчетов.

ФФОМС указывал на недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, а также в возмещении расходов по оплате экстренной медицинской помощи территориальным фондам обязательного медицинского страхования других субъектов Российской Федерации в рамках межтерриториальных расчетов.

Ссылки ответчика на судебную практику, приобщенную им к отзыву (дела № А49-1335/2023, № А63- 6379/2023), судом не принимается, поскольку она основана на иных обстоятельствах, в частности, в приведенных судебных актах рассматриваются случаи предоставления высокотехнологичной медицинской помощи в экстренной форме федеральными медицинскими учреждениями, включенными в пункт 2 Постановления № 682.

Таким образом, принимая во внимание указанные выше нормы права, а также то, что истец не относится категории учреждений, поименованных в пункте 2 постановления Правительства Российской Федерации от 29.04.2021 № 682, пункте 6 постановления Правительства РФ от 18.01.2023 № 41, профиль оказанной помощи не входит в перечень профилей, финансирование которых осуществляется ФФОМС при оказании помощи в экстренной форме в соответствии указанными выше постановлениями Правительства Российской Федерации, учитывая недопустимость отказа территориальных фондов обязательного медицинского страхования в оплате федеральным медицинским организациям экстренной (неотложной) медицинской помощи, оказанной ими в рамках региональной маршрутизации пациентов, суд приходит к выводу, что ТФОМС Пермского края обоснованно принял к оплате за счет средств ОМС счет за неотложную медицинскую помощь, выставленный медицинской организацией, и, соответственно, вправе требовать оплаты счета ответчиком в рамках межтерриториальных расчетов.

Утверждение ТФОМС Кировской области об обратном противоречит действующему законодательству.

Доводы ответчика о плановом характере оказанной медицинской помощи отклоняются, поскольку это противоречит определению данного понятия в части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ. Кроме того, ответчик в переписке с истцом соглашался с неотложным характером медицинской помощи.

Тот факт, что при оформлении документов на оплату допускается деление медицинской помощи только на экстренную и плановую, не может свидетельствовать о том, что спорный случай должен быть отнесен к плановой помощи. И экстренная, и неотложная помощь оказываются при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, отличие состоит лишь в наличии либо отсутствии угрозы жизни пациента. Следовательно, истец правомерно посчитал, что неотложная помощь ближе к экстренной, и учел ее как экстренную при оплате услуг ФМО.

При таких обстоятельствах, арбитражный суд приходит к выводу, что исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

На основании статьи 110 АПК РФ, подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации стороны освобождены от уплаты государственной пошлины, в связи с чем ее перераспределение не производится.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 171, 180, 181, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд



РЕШИЛ:

взыскать с Государственного некоммерческого финансово-кредитного учреждения Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 610020, Россия, <...>) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 614060, Россия, пермский край, <...>) 22 396 (двадцать две тысячи триста девяносто шесть) рублей 38 копеек.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу по заявлению взыскателя.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Кировской области.


Судья В.А. Киселева