Решение от 3 августа 2020 г. по делу № А56-44557/2020

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-44557/2020
03 августа 2020 года
г.Санкт-Петербург


Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Константинова Е.В.,

рассмотрев дело по иску:

ООО "МРТ-ЭКСПЕРТ СПБ" (адрес: Россия 194354, Санкт-Петербург, Северный проспект, дом 1 литер а, ОГРН: );

к ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (адрес: Россия 107045, Москва, Москва, Уланский переулок, дом 26, помещение 3.01, ОГРН: 1027739008440);

о взыскании

установил:

ООО "МРТ-ЭКСПЕРТ СПБ" (далее - Истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - Ответчик) о взыскании задолженности в размере 91.453 руб., а также 3.658 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Исковое заявление в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрено в порядке упрощенного производства. В соответствии с частью 1 статьи 226 и частью 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации стороны, о рассмотрении дела в порядке упрощенного производства, извещены надлежащим образом.

Документы, представленные Сторонами, приобщены судом к материалам дела.

Как следует из материалов дела, между ООО «МРТ-Эксперт СПб» и Санкт-Петербургским филиалом ООО ВТБ Медицинское страхование был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № РО-303 от 29.12.2017.

По условиям договора Общество обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

На основании пункта 4.1. Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от территориального фонда ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет Общества на основании предъявленных Обществом счетов и реестров счетов, до 15-го числа каждого месяца включительно.

Страховая медицинская организация также обязуется до 30 числа каждого месяца включительно направлять Обществу аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от Общества (пункт 4.2. Договора).


В свою очередь, Общество на основании п. 5.2. Договора обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15. Договора.

Согласно п. 6. Договора, за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по Договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Срок действия договора с 01.01.2018 по 31.12.2018 (пункт 9 Договора).

Согласно п. 10 действие Договора продлевается на каждый следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Так Обществом за период июль-август 2019 года были оказаны медицинские услуги лицам, застрахованным в ВТБ Медицинское страхование, на общую сумму 160 766,00 руб. Для оплаты указанных услуг в адрес Страховой медицинской организации Общество направило счета на указанную сумму.

Актами медико-экономического контроля № пМРТЭксп-19-7/1-ЕИС-МЭК от 16.01.2020 г., № пМРТЭксп-19-9/1-ЕИС-МЭК от 16.01.2020 г. Обществу отказано в оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы на общую сумму 91 453 (Девяносто одна тысяча четыреста пятьдесят три) руб. 00 коп. (66 378,00 руб. за услуги, оказанные в июле 2019 г., 25 075,00 руб. за услуги, оказанные в августе 2019.

В связи с несогласием с позицией Страховой медицинской организации 06.03.2020 г. на указанные Акты МЭК Обществом были подготовлены и направлены в адрес Страховой медицинской организации протоколы разногласий № 21 от 05.03.2020 г., № 25 от 05.03.2020 г. соответственно, в которых, помимо обоснования несогласия, было указано на несоблюдение СМО сроков направления Актов МЭК, установленных п. 76 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 г. № 36 (далее - Порядок организации и проведения контроля).

Так, на основании указанного пункта Порядка организации и проведения контроля, медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов в течение трех рабочих дней после представления медицинскими организациями реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные предусмотренным статьей 39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию.

В рамках рассмотрения указанных протоколов разногласий (ответ от 24.03.2020 г. № 4392) Страховой медицинской организацией отставлены без удовлетворения требования Общества об оплате оказанной медицинской помощи на общую сумму 91. 453 руб.

Кроме того, в своем ответе на протоколы разногласий, Страховая медицинская организация указывает, что сроки проведения первичного медико-экономического контроля не нарушены. Однако Актов МЭК по результатам первичного медико-экономического контроля в адрес Общества не поступало.

Параллельно с подготовкой протоколов разногласий № 21 и № 25 от 05.03.2020 г. Общество направило в адрес ВТБ МС сводный счет № пМРТЭксп/30560-ВТБМС/2020/02 от 01.03.2020 г., который, в том числе, включал услуги, оказанные в июле-августе 2019 года лицам, застрахованным в данной СМО.

Данный счет был направлен в страховую медицинскую организацию на основании п. 150 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н (далее - Правила ОМС), согласно которому при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи.

В связи с отказом СМО в удовлетворении требования об оплате оказанной в июле-августе 2019 года медицинской помощи, Обществом было принято решение о направлении в адрес ВТБ МС досудебной претензии от 06.04.2020 г. № 39.

При этом, 23.04.2020 г. в адрес Общества поступил Акт МЭК № пМРТЭксп-20-2-ЕИС-МЭК от 06.03.2020 г. с перечнем 13 отклоненных к оплате позиций на общую сумму 90.623 руб. (при этом разница в отказанной сумме по первоначальным Актам МЭК и по данному Акту в размере 830 руб. Обществу не была оплачена).

В адрес Общества поступило письмо ТФОМС г. Санкт-Петербурга от 30.03.2020 г. № 2290 о присоединении ООО «ВТБ МС» к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

В силу ч. 2 ст. 58 Гражданского кодекса РФ при присоединении юридического лица к другому юридическому лицу к последнему переходят права и обязанности присоединенного юридического лица.

В связи с этим, протокол разногласий № 46 на Акт МЭК № пМРТЭксп-20-2-ЕИС-МЭК был направлен уже в адрес Санкт-Петербургского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - СОГАЗ-Мед), как к универсальному правопреемнику ВТБ МС, 18.05.2020 г.

Также 13.05.2020 г. от СОГАЗ-Мед поступил ответ № И-2019/Р-78/20 от 08.05.2020 г. на претензию от 06.04.2020 г. № 39, согласно которому требования Общества в сумме 91.453 руб.

Общество считает, что его права нарушены, ввиду следующего:

На основании законодательства об обязательном медицинском страховании ООО «МРТ-Эксперт СПб» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге на 2019 г. для ООО «МРТ-Эксперт СПб» распределены объемы оказания медицинской помощи для граждан, застрахованных в ВТБ МС, в количестве 413 посещений на сумму 1.515.099 руб.

Учитывая востребованность получения населением медицинской помощи по магнитно-резонансной томографии, на конец июля 2019 года Обществом были освоены выделенные объемы медицинской помощи.

В августе 2019 г. произошла поломка магнитно-резонансного томографа в Консультативно-диагностическом центре № 1. В связи, с чем в Общество увеличился поток пациентов из поликлиник.

ООО «МРТ-Эксперт СПб», являясь медицинской организацией, в силу ч. 5 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 326-ФЗ) не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Комиссия по разработке территориальной программы ОМС распределяет на отчетный год и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями.

В связи с этим Общество неоднократно обращалось в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС в г. Санкт-Петербурге за корректировкой выделенных объемов медицинской помощи (письмо № 95 от 02.10.2019 г., № 102 от 25.11.2019 г., № 103 от 04.12.2019 г., № 5 от 20.01.2020 г.).

Однако Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге корректировка объемов медицинской помощи для ООО «МРТ-Эксперт СПб» не проводилась.

Общество, в свою очередь, являясь медицинской организацией, не имело права отказать гражданам, обратившимся за оказанием медицинской помощи по ОМС.

В силу статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно положениям статей 3, 4, 16, 20 ФЗ № 326-ФЗ, обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 ФЗ № 326-ФЗ).

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также -программы обязательного медицинского страхования);

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Статья 39 ФЗ № 326-ФЗ устанавливает, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ и части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Само по себе превышение установленных объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию не является основанием для отказа в оплате фактически оказанных услуг.

Из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 ФЗ № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования. Данной позиции придерживаются и суды (Обзор судебной практики ВС РФ № 4, утв. Президиумом ВС РФ от 26.12.2018 г., Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа по делу № А75-14217/2017 от 20.07.2018 г., Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа по делу № А75-14241/2017 от 02.07.2018 г.).

В данном случае у медицинской организации, включенной в территориальную программу ОМС, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощи, отсутствует право на отказ в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Таким образом, превышение фактических объемов оказанных медицинской организацией в рамках программы ОМС услуг над запланированными не является основанием для отказа в их оплате.

Принимая во внимание, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, Общество приходит к выводу об обязанности Страховой медицинской организации возместить стоимость оказанных по Договору услуг.

Исходя из положений статьи 309 Гражданского кодекса РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

В силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (статья 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Заключенный Сторонами Договор относится к договорам, заключенным в пользу третьего лица, согласно которым должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу (статья 430 Гражданского кодекса РФ).


Доводы Ответчика, изложенные в отзыве, не принимаются судом по следующим основаниям:

Касательно довода Ответчика о том, что медицинская помощь, оказанная сверх объемов, не оплачивается на основании Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее -Порядок организации и проведения контроля), Истец сообщает, что действительно указанным Порядком предусмотрено, как одно из оснований для отказа страховой медицинской организации в оплате счетов, предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

При этом согласно пункту 2 статьи 9 ФЗ № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 ФЗ № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Статьей 37 ФЗ № 326-ФЗ предусмотрено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ).

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

При этом объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 ФЗ № 326-ФЗ, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

В части 6 статьи 39 ФЗ 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Однако, исходя из части 5 статьи 15 ФЗ № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи: возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи (пункт 28 раздела «Споры, возникающие из обязательственных правоотношений» Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018 г. (далее - Обзор)).

Также согласно п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее - ФЗ № 323-ФЗ), отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

В соответствии с правовой позицией Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в вышеуказанном Обзоре, из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов ПО и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н (а с 25.04.2019 г. - Правила ОМС, утвержденные Приказом Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н).

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Данная позиция подтверждается многочисленной судебной практикой, например, Постановление Двадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.06.2020 N 20АП-8356/2019 по делу N А23-2310/2019; Определение Верховного Суда РФ от 11.03.2019 N 4-ПЭК19 по делу N А15-6379/2016; Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 25.02.2020 N Ф01-8789/2020 по делу N А29-4733/2019; Постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 20.05.2020 N Ф07-5494/2020 по делу N А42-10158/2019 и др.

Согласно позиции Ответчика, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие фактическое оказание Истцом медицинской помощи.

Общество обращает внимание на то, что ранее Ответчиком не оспаривалось непосредственное оказание услуг, медико-экономическая экспертиза либо экспертиза качества медицинской помощи Ответчиком также не проводилась.

Однако, в связи с тем, что по сложившейся практике медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, Истцом принято решение о предоставлении копий направлений врачей и копий протоколов исследований по спорным случаям оказания медицинской помощи (см. приложение).

Данные документы подтверждают, как сам факт оказания услуг, так и то, что данные услуги оказаны в соответствии с программой обязательного медицинского страхования.

Страховой медицинской организацией доказательств обращения застрахованных лиц к ней, либо в ТФОМС с заявлениями о неоказании медицинских услуг Истцом фактически или о некачественном их оказании в материалы дела не представлено.

Таким образом, довод Ответчика о недоказанности оказания Истцом медицинской помощи является несостоятельным.

В своем отзыве Ответчик указывает, что Истец в рамках ОМС оказывает только плановую медицинскую помощь (амбулаторно-консультативную помощь и диагностические услуги КТ и МРТ) в соответствии с решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, в связи с чем, согласно условиям заключенного с Ответчиком Договора, при возникновении обстоятельств, влекущих превышение выделенных ему объемов медицинской помощи, руководствуясь подп. 3 п. 4 ст. 32 ФЗ № 323-ФЗ, обязан был отсрочить плановую медицинскую помощь, при этом такая отсрочка на определенное время не влечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

На основании п. 2 чт. 70 ФЗ № 323-ФЗ лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона.

Согласно п. 5 указанной статьи того же закона, лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе, явившемся причиной смерти пациента.

Анализируя данные положения законодательства, можно сделать вывод о том, что для своевременного установления диагноза лечащий врач определяет необходимость и срочность проведения МРТ-исследования.

Клинический диагноз ставится лечащим врачом на основании клинической картины, которая складывается из опроса, сбора анамнеза, осмотра, проведенных лабораторных и функциональных исследований, одним из которых является МРТ.

Кроме того, согласно Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, срок ожидания проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 30 календарных дней со дня назначения, при подозрении на злокачественное новообразование или наличии онкологического заболевания - не более 14 календарных дней со дня назначения.

Таким образом, у Истца не было оснований для отсрочки оказания медицинских услуг, в том числе в плановой форме.

Во-вторых, одним из оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно Приложению 8 к Порядку организации и проведения контроля, является код дефекта 1.1.3. - «Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения».

Согласно п. 152 Правил ОМС, размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона, устанавливаются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона.

Так, Приложением № 20 к Генеральному тарифному соглашению на 2019 г. установлен штраф для медицинской организации при наличии кода дефекта 1.1.3. - 30% размера ПНФ ТП

Таким образом, при несоблюдении сроков ожидания медицинской помощи, к медицинской организации будут применены санкции.

На основании изложенного, Истец сообщает, что не имел права отсрочить оказание медицинской помощи пациентам, в том числе, в плановой форме.

Касательно довода Ответчика о том, что действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинской страхованию сторонами договора, Общество сообщает, что оно предпринимало необходимые меры по такой корректировке, а именно обращалось в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС и в ТФОМС (письма №№95 от 02.10.2019 г., № 102 от 25.11.2019 г., № 103 от 04.12.2019 г., №5 от 20.01.2020 г.).

Несмотря на то, что Ответчик утверждает о том, что Комиссия вынуждена в рамках утвержденного бюджета на соответствующий финансовый год и, не имея права выходить за его рамки, перераспределять все средства, заложенные на оплату медицинской помощи в разрезе всех медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, одной медицинской организации - Истцу, Общество сообщает, что за период с момента обращения в Комиссию, последней корректировка объемов медицинской помощи для ООО «МРТ-Эксперт СПб» не проводилась.

Законом об обязательном медицинском страховании к основным принципам осуществления ОМС отнесены обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика (п. 1,4 ст. 4 ФЗ № 326-ФЗ).

На основании п. 2 ст. 40 ФЗ № 326-ФЗ страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда не позднее трех рабочих дней с даты принятия от медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов медико-экономического контроля, медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проводимых в соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ.

В свою очередь, Ответчиком не представлено доказательств обращения в ТФОМС за предоставлением целевых средств, недостающих для оплаты медицинской помощи, из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Касательно довода Ответчика о том, что Истец имел право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организацией обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Истец сообщает, что направление претензии в территориальный фонд является правом, а не обязанностью Истца. Не использование указанного права не препятствует обращению с иском в суд.

Также Ответчик указывает, что Истом не представлено доказательств оспаривания решения Комиссии о распределении (корректировке) объемов финансовых средств, тем самым Истец согласился с установленными объемами финансирования на 2019 год.

Данный довод, по мнению суда, также является несостоятельным, так как обязанность оспаривания решений Комиссии законодательством не возложена на Истца, более того, отсутствие такого оспаривания не может служить основанием для признания согласия с решением Комиссии.

В своем отзыве Ответчик ссылается на Апелляционное определение Верховного суда РФ от 20.02.2020 г. № АПЛ19-569.

Предметом рассмотрения указанного дела являлось требование о признании недействующим пункта 5.3.2 приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 февраля 2019 г. № 36.

Принимая во внимание, что суду не представлены документы, опровергающие исковые требования Истца, в деле отсутствуют доказательства оплаты долга, исковые требования Истца являются обоснованными и подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

Взыскать с ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" в пользу ООО "МРТ-ЭКСПЕРТ СПБ" задолженность в размере 91.453 руб., а также 3.658 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать в соответствии со ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня принятия.

Судья Константинова Е.В.