Решение от 16 июля 2024 г. по делу № А26-10543/2023

Арбитражный суд Республики Карелия ул. Красноармейская, 24 а, г. Петрозаводск, 185910, тел./факс: (814-2) 790-590 / 790-625

официальный сайт в сети Интернет: http://karelia.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

г. Петрозаводск Дело № А 2 6 - 1 0 5 43/2023 16 июля 2024 года

Резолютивная часть решения объявлена 15 июля 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 16 июля 2024 года.

Судья Арбитражного суда Республики Карелия Погорелов В.А., при ведении протокола судебного заседания секретарём Мишуровой С.А.,

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по иску общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед"

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия

о взыскании 13 190 821 руб. 22 коп. при участии представителей:

истца, общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед", - ФИО1, доверенность от 21.10.2022 года

ответчика, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия, - не явился

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Республики Карелия с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее – ответчик) о взыскании 13 190 821 руб. 22 коп.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования по мотивам. изложенным в исковом заявлении.

Представитель ответчика в судебное заседание не явился, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.

Суд, в соответствии с частью 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ, рассмотрел дело в отсутствии представителя ответчика.

Заслушав пояснения представителя истца, исследовав письменные материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда Республики Карелия по делу А26-12956/2019 были удовлетворены исковые требования ФКУЗ «МСЧ МВД РФ по Республике Карелия» о взыскании с истца 13190821 рубля 22 копеек. Указанное решение было исполнено истцом в полном объёме.

Истец обратился к ответчику с заявкой на предоставление недостающих целевых средств из нормированного страхового запаса для оплаты оказанной

медицинской помощи, в том числе, и на оплату задолженности, установленной решением суда от 29.04.2019 по делу № А26-12956/2019.

Рассмотрев указанную заявку ответчик отказал истцу в предоставлении средств, что и явилось основанием для обращения истца в суд сданным иском.

В силу пункта 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Факт оказания истцом медицинских услуг надлежащего качества в соответствии с программой ОМС ответчиком не оспаривается.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326- ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В случае превышения установленного в соответствии с названным Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Частью 7 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ определено, что страховая организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Частью 8 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных.

Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального

фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда (часть 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере. В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, у истца возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена. Наряду с этим у ТФОМС по Республике Карелия возникло встречное обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - средства обязательного медицинского страхования (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от фонда.

В нарушение положений статьи 65 АПК РФ ТФОМС по Республике Карелия не представил в материалы дела необходимые и достаточные доказательства того, что у истца остались целевые средства обязательного медицинского страхования или отсутствуют средства в нормированном страховом запасе фонда или объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным.

При таких обстоятельствах заявленные исковые требования являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

Расходы по госпошлине, в соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ, суд относит на ответчика.

Руководствуясь статьями 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования удовлетворить.

2. Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Карелия (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" (ОГРН: <***>, ИНН:

5035000265) задолженность в сумме 13190821 рубль 22 копейки 88954 рубля в возмещение расходов по госпошлине.

3. Решение может быть обжаловано:

- в апелляционном порядке в течение одного месяца со дня изготовления полного текста решения в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд (191015, <...>);

- в кассационном порядке в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в Арбитражный суд Северо-Западного округа (190000, <...>) при условии, что данное решение было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражный суд апелляционной и кассационной инстанций через Арбитражный суд Республики Карелия.

Судья Погорелов В.А.