Решение от 28 сентября 2020 г. по делу № А67-4185/2020

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

634050, пр. Кирова д. 10, г. Томск, тел. (3822)284083, факс (3822)284077, http://tomsk.arbitr.ru, e-mail: tomsk.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

г. Томск Дело № А67- 4185/2020

Полный текст решения изготовлен 28 сентября 2020 г.

Резолютивная часть решения объявлена 21 сентября 2020 года.

Арбитражный суд Томской области в составе судьи Н.В. Панкратовой, при ведении протокола помощником судьи Т.В. Эльшайдт, с использованием аудиозаписи, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению АО «МАКС-М» (ИНН <***> ОГРН <***>) к ООО «Центр Семейной Медицины» (ИНН <***> ОГРН <***>) о взыскании 41 761,40 руб. штрафных санкций по договору № 31/2013/ОМС от 01.01.2013,

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора – Территориальный Фонд ОМС Томской области,

при участии в заседании:

от истца – ФИО1, доверенность от 01.01.2020, ФИО2, доверенность от 27.05.2020;

от ответчика – ФИО3, доверенность от 01.01.2020;

от третьего лица – ФИО4, доверенность от 03.02.2020;

УСТАНОВИЛ:

АО «МАКС-М» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к ООО «Центр Семейной Медицины» о взыскании 41 761,40 руб. штрафных санкций по договору № 31/2013/ОМС от 01.01.2013.

Определением суда от 11.06.2020 г. дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон к участию в деле в качестве третьего лица в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации - Территориальный Фонд ОМС Томской области.

Определением суда от 29.07.2020 г. суд перешел к рассмотрению дела в общеисковом порядке.

Ответчик требования истца не признал по основаниям, изложенным в отзыве на иск, кроме того, заявил о пропуске срока исковой давности по актам № 414/152 от 10.05.2017, № 415/152 от 10.05.2017, № 422/152 от 10.05.2017.

В дополнении к отзыву ответчик указал, что ссылка истца на позицию суда первой инстанции по делу №А51-10279/2019 подтверждает правильность позиции ответчика, о том что коды дефекта 4.6, 4.6.1 не могут быть в принципе связаны с оказанием медицинской помощи. Такие нарушения могут быть допущены в результате ненадлежащего ведения медицинской организацией учетно-отчетной документации ,т.е. в процессе хозяйственной (экономической) деятельности, а не медицинской деятельности.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области представил отзыв на исковое заявление, в котором указал на обоснованность предъявляемых требований.

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал в полном объеме.

Представитель ответчика просил отказать в удовлетворении заявленных требований в полном объеме.

Представитель третьего лица поддержал заявленные исковые требования, просил их удовлетворить.

Исследовав материалы дела, оценив в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ представленные доказательства, суд приходит к следующим выводам по существу заявленных требований.

Как следует из материалов дела, между АО «МАКС-М» и ООО «ЦСМ» заключен договор от 01.01.2013 № 31/2013/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее — Договор), который соответствует типовой форме договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н.

Согласно пункту 4.1. Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п. 2.2 Договора при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, страховая медицинская организация вправе не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов.

Во исполнение заключенного между Истцом и Ответчиком договора Ответчик в 2016, 2019 годах оказал медицинские услуги застрахованным лицам. По итогам проведенного Истцом Контроля были выявлены случаи неоказания, несвоевременного оказания, либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, что привело к выставлению предписаний об уплате штрафов.

Истцом были проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, составлены акты медико-экономической экспертизы и акты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которых на Ответчика были наложены штрафные санкции в размере 41 761,40 руб. и выданы предписания «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

№
п/п

АКТ ЭКСПЕРТИЗЫ

КОД ДЕФЕКТА МЕД. ПОМОЩИ/ НАРУШЕНИЯ

число

ДЕФЕКТНЫХ СЛУЧАЕВ

РАЗМЕР ШТРАФА, (руб.)

1
№414/152 от 10.05.2017

4.6.

1
12 289,90

2
№415/152 от 10.05.2017

4.6.

1
12 289,90

3
№422/152 от 10.05.2017

4.6.

1
12 289,90

4
№ 19549/119 от 23.05.2019

1.1.3.

1
4 866,42

5
№22940/119 от 10.01.2020

1.1.3.

1
25,28

Итого

41 761,40

ПРЕДПИСАНИЕ №

ДАТА

СУММА ШТРАФА, (руб.)

2039

08.11.2017

12 289,90

2040

08.11.2017

12 289,90

2041

08.11.2017

12 289,90

770

31.07.2019

4 866,42

71

07.02.2020

25,28

ИТОГО сумма штрафных санкций:

41 761,40

Акт медико-экономической экспертизы за 2017 год в соответствии с требованиями Порядка утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 Ка 230 , и Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36а, были направлены Ответчику по защищенному каналу VipNet с использованием электронно-цифровой подписи (сводный акт направлен 12.05.2017), о чем свидетельствуют скриншоты сети VipNet (содержащие дату, время и ФИО лица, получившего сообщение, а также содержание сводного акта).

Акты медико-экономической экспертизы по жалобам застрахованных лиц (на взимание денежных средств) были получены ответчиком 29.05.2019 (курьер ФИО5) и 15.01.2020 (курьер ФИО6).

Предписания «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» были получены Ответчиком, о чем свидетельствуют отметки в получении курьером медицинской организации (ФИО7: 23.11.2017, 27.08.2019; Нестеров: 28.02.2020).

Статьей 42 Федерального закона № 326-ФЗ, а также разделом XI Приказа ФОМС № 230 определен порядок действий медицинской организации в случае ее несогласия с Актами экспертиз, который предусматривает возможность направления претензии в территориальный фонд ОМС в течении 15 рабочих дней. Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней рассматривает претензию и выносит решение, признающее правоту медицинской организации или страховой медицинской организации.

Акты медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за 2017, 2019, 2020 годы оспорены Ответчиком не были.

Истец направлял требования об оплате штрафных санкций по Договору.

Указанные требования получены Ответчиком 27.04.2018 и 29.02.2020, что подтверждается отметкой в получении курьером медицинской организации и отчётом об отслеживании отправления Почты России.

Поскольку ответчиком оплата штрафов по указанным выше предписаниям не была произведена, заявитель обратился в суд с настоящим заявлением.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно статье 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

В соответствии с ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями (далее -Контроль) в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

До 29.06.2019 действовал порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее -Порядок).

29.06.2019 вступил в силу порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее -Новый порядок).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 2 ст. 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам Контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч. 10 ст. 40 Закона 326-ФЗ).

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона (ч. 8 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договорами, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком, Новым порядком.

В соответствии с пунктом 66 Порядка, пунктом 85 Нового порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а)неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключенияпозиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б)уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременноеоказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по

страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшения оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно (п.67 Порядка, п. 86 Нового порядка).

Таким образом, законодательством в сфере обязательного медицинского страхования предусмотрены два вида санкций к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусматривающих различный механизм их реализации.

Штрафы за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, являющимся приложением к порядку (п.п.67-69 Порядка, п.п.86-88 Нового порядка).

На основании пунктов 56, 57 Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 Ка 230 и пункта 77 Порядка, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, между субъектами контроля возможно ведение электронного документооборота с использованием электронно-цифровой подписи. Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

Страховой медицинской организацией проведены медико-экономические экспертизы (МЭЭ) оказания медицинской помощи в ООО «ЦСМ».

Исходя из представленных АО «МАКС-М» документов к исковому заявлению акты МЭЭ и акты ЭКМП оформлены надлежащим образом и направлены в ООО «ЦСМ» в установленный Порядком № 230 срок вместе с предписаниями «Об уплате штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».

Согласно информации, представленной страховой медицинской организацией в исковом заявлении, ответ ни на одно из предписаний, направленных в адрес ООО «ЦСМ», АО «МАКС-М» не получал.

ООО «ЦСМ» в течение 15 рабочих дней со дня получения актов АО «МАКС-М» вправе обжаловать данные заключения при наличии разногласий по результатам МЭЭ путем направления претензии в ТФОМС Томской области. Данное право медицинской организации закреплено в части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

В ТФОМС Томской области претензии по указанным актам МЭЭ от ООО «ЦСМ» не поступали, соответственно указанные акты в ТФОМС Томской области не оспаривались.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора, в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), (пункт 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭЭ, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи (Приложение № 8 к Порядку № 230).

В соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Правилами ОМС, включающими в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и указанных штрафов.

Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ.

Пунктом 2.2. Договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты медицинской организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

В оспариваемый период действовали Тарифные соглашения на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области на соответствующие годы.

Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по ОМС на территории Томской области заключается на календарный год и действует с 1 января по 31 декабря соответствующего года.

В соответствии с пунктом 4.1 Тарифного соглашения за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинские организации несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 4.2. Тарифного соглашения перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), размер финансовых санкций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области установлен приложением 40 Тарифного соглашения.

Указанные нарушения в приложении 40 к Тарифному соглашению соответствуют Перечню оснований для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, являющемуся Приложением № 8 к Порядку № 230.

Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, обязательно для исполнения и исполнения всеми участниками обязательного медицинского страхования. Данный документ размещен на официальном сайте ТФОМС Томской области.

Ответчик заявил о пропуске срока исковой давности по актам № 414/152 от 10.05.2017, № 415/152 от 10.05.2017, № 422/152 от 10.05.2017. Как следует из материалов дела, предписания об уплате штрафов получены ответчиком 23.11.2017, 27.08.2019, 28.02.2020 со сроком уплаты штрафа в течении 10 дней со дня получения предписания. Истец узнал о нарушении своего права не в момент проведения экспертизы, а по истечении 10 дневного срока с даты получения ответчиком соответствующих предписаний (04.12.2017, 02.09.2019, 03.03.2020). Таким образом срок исковой давности не пропущен. Позиция суда согласуется с позицией Арбитражного суда Томской области по аналогичному делу № А67-12021/2018.

Довод ответчика в части возражений по коду нарушения 1.1.3, о том, что платное оказание медицинской помощи было вызвано волеизъявлением самой пациентки, отклоняется судом, поскольку, экспертиза по указанному случаю проводилась в связи с жалобой пациентки в АО «МАКС-М» по факту взимания ответчиком денежных средств, оказание платных медицинских услуг, которые должны предоставляться бесплатно за счет средств ОМС.

Ссылка ответчика на определение Верховного суда РФ от 16.04.2020 № 303-ЭС20-4416 по делу №А51-10279/2019 не применимо к указанному спору, поскольку вынесено по иным фактическим обстоятельствам. В настоящем споре, нарушения по коду 4.6 связаны не с хозяйственной (экономической) деятельностью, а связаны именно с оказанием медицинской помощи.

При таких обстоятельствах, требование истца является обоснованным и подлежит удовлетворению в размере 41 761,40 руб.

При подаче искового заявления истцом уплачена государственная пошлина в размере 2 000 руб. (п/п № 19798 от 03.06.2020).

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса РФ расходы на уплату государственной пошлины по иску относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Центр Семейной Медицины» в пользу акционерного общества «МАКС-М» 41 761,40 штрафа, 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, а всего 43 761,40 руб.

Решение суда может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Седьмой арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня его принятия (изготовления решения в полном объеме) путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

Судья Н.В. Панкратова