Решение от 16 декабря 2019 г. по делу № А45-33615/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А45-33615/2019
город Новосибирск
16 декабря 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 09 декабря 2019 года

Решение изготовлено в полном объеме 16 декабря 2019 года


Арбитражный суд Новосибирской области в составе судьи Абаимовой Т.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (ОГРН <***>), г. Новосибирск

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (ОГРН <***>), г. Новосибирск

третье лицо: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 1», г. Новосибирск

о взыскании финансовых санкций за ненадлежащее исполнение договорных обязательств в размере 30 768 рублей 29 копеек

при участии в судебном заседании представителей:

истца: ФИО2 по доверенности от 09.01.2019, паспорт

ответчика: ФИО3 по доверенности от 02.12.2019, паспорт; ФИО4 по доверенности от 01.12.2019, паспорт; ФИО5 по доверенности от 02.12.2019, паспорт; ФИО6 по доверенности от 02.12.2019, паспорт

УСТАНОВИЛ:

в Арбитражный суд Новосибирской области Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее –истец, фонд, ТФОМС НСО) с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД» (далее – ответчик, общество, ООО СМО «СИМАЗ-МЕД»)

о взыскании финансовых санкций за ненадлежащее исполнение договорных обязательств в размере 30 768 рублей 29 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская клиническая больница № 1» (далее – третье лицо, учреждение, ГБУЗ НСО «ГКБ № 1»).

Заявленные требования мотивированы нарушением ответчиком условий заключенного с истцом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, ввиду необоснованного применения к ГБУЗ НСО «ГКБ № 1» штрафных санкций по результатам проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Ответчик считает заявленные требования необоснованными по основаниям, изложенным в отзыве на заявление, полагает, что нарушения при применении к медицинской организации ГБУЗ НСО «ГКБ № 1» дефекта 3.14 отсутствуют, при этом установление зависимости применения санкций по указанному дефекту 3.14 от наличия нормативных актов по данному вопросу и указания в протоколе патологоанатомического вскрытия категории расхождения, противоречит требованиям Приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в соответствии с которым расхождение клинического диагноза и патологоанатомического диагнозов любой категории является признаком ненадлежащего качества оказанной медицинской помощи.

От учреждения отзыв на заявление не поступил, представитель на рассмотрение дела не явился.

В соответствии со статьями 123, 137, 156 Арбитражного процессуального кодекса РФ дело рассмотрено в отсутствии представителя третьего лица, извещенного надлежащим образом о времени и месте рассмотрения дела, после окончания предварительного судебного заседания и перехода в судебное заседание.

Как следует из материалов дела, между ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД и ТФОМС НСО 01.01.2012 был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 3 (далее - Договор), по условиям которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Пунктом 9 и приложением 3 Договора предусмотрены санкции, применяемые к страховой медицинской организации при нарушении договорных обязательств.

На основании приказа от 11.01.2019 № 5 ТФОМС НСО, основанием для вынесения которого послужила претензия, поступившая в Фонд от ГБУЗ НСО «ГКБ № 1» по результатам экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), проведенной ООО «СМО СИМАЗ-МЕД», была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза КМП).

По результатам проведенной реэкспертизы КМП выявлено 1 нарушение договорных обязательств, допущенное филиалом ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД» в организации и проведении ЭКМП, а именно: необоснованно применен дефект 3.14 приложения № 8 Порядка контроля, Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС - наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам ЭКМП.

В результате ЭКМП, проведенной ответчиком с медицинской организации ГБУЗ НСО «ГКБ № 1» необоснованно удержаны средства в размере 18 700,79 руб., и предъявлен штраф в размере 12 067,50 руб.

Выявленное нарушение, а также размер санкций отражены в Акте реэкспертизы КМП от 28.01.2019 № 3.

В соответствии с пунктом 11.5 Приложения № 3 к Договору, в редакции дополнительного соглашения к Договору за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрены финансовые санкции в виде штрафа в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Комиссия ТФОМС НСО по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС 06.05.2019 было вынесено решение по результатам реэкспертизы, которым решено направить в адрес ответчика претензию о применении санкций - штрафа в размере 100 % от суммы средств необоснованного применения к медицинским организациям штрафных санкций по результатам проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сумме 30 768, 29 руб.

Фондом обществу 14.05.2019 была направлена претензия № 2362-05 о необходимости уплаты штрафа в сумме 30 768,29 руб. - по Акту № 3, а также восстановлении отдельным поручением ГБУЗ НСО «ГКБ №1» необоснованно удержанных средств в сумме 18 700,79 руб. и 12 067,50 руб.

Неисполнение обществом претензии в добровольном порядке послужило основанием для обращения Фонда с настоящим исковым заявлением в арбитражный суд.

В силу статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля (пункт 10 части 2 статьи 38 Закона); по несению в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 13 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 4 части 4 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230), действующий в спорный период, в приложении № 8 к которому установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

В данном случае ответчиком проведена экспертиза качества медицинской помощи и установлено нарушение учреждением пункта 3 Приложения № 8 к Порядку № 230 код дефекта 3.14 - наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 29 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н (далее - Приказ № 354н) для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие.

Как следует из материалов дела, ответчиком по итогам экспертизы качества медицинской помощи было установлено, что ГБУЗ НСО «ГКБ № 1» допущено нарушение по коду 3.14 Приложения № 8 - наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории.

Как следовало из пункта 4 приложения № 7 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 04.04.1983 № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службе в стране» (утратившего силу в связи с изданием Приказа Минздрава России от 16.09.2016 № 708) категории расхождения клинического и анатомического диагнозов устанавливаются исходя из следующего:

I - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении;

II - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

III - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

По мнению истца, поскольку приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.09.2016 № 708 отменен приказ Министерства здравоохранения СССР от 04.04.1983 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране», действующий нормативный документ, регламентирующий определение категории и расхождения клинического патологоанатомического диагнозов, отсутствует, в протоколе патологоанатомического вскрытия патологоанатомом не указана категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, при этом в соответствии с приложением № 8 Порядка контроля дефект 3.14 применяется только при расхождении диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, дефект 3.14 применен ООО СМО «СИМАЗ-МЕД» необоснованно.

Данные выводы Фонда суд считает необоснованными, исходя из следующего.

Согласно пункту 82 Порядка № 230 основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

В силу пункта 83 Порядка № 230 эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы руководствуется множеством нормативных документов, регламентирующих условия, порядок и стандарты оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, сложившейся клинической практикой, что позволяет выполнить основную задачу, поставленную перед экспертом качества медицинской помощи.

В соответствии с Методическими рекомендациями «Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов» 2003 года, утвержденными Московским обществом патологоанатомов, определяющие правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по ее сущности (наличие другой нозологии гиподиагностика, или отсутствие данной нозологии (гипердиагностика), по локализации (в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и др.), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - Ишемический инфаркт или внутримозговое кровоизлияние), а также случаи поздней (несвоевременной) диагностики.

Для клинико-экспертного анализа при расхождении диагнозов указывают категорию расхождения (категория диагностической ошибки) и причину расхождения (одну из групп объективных и субъективных).

I категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был невозможен и диагностическая ошибка (нередко допущенная еще во время предыдущих обращений больного за медицинской помощью) уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход болезни. Причины расхождения диагнозов по I-ой категории всегда объективные.

II категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка, возникшая по объективным или субъективным причинам, существенно не повлияла на исход заболевания. Таким образом, часть случаев расхождения диагнозов по II категории является следствием объективных трудностей диагностики (и не переводится при этом в I категорию), а часть субъективных причин.

III категория расхождения диагнозов - правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, и диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, т.е. привела к недостаточному (неполноценному) или неверному лечению (терапевтическому, хирургическому), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания.

Отмена Приказа Министерства здравоохранения СССР от 04.04.1983 № 375 не означает невозможность использования понятия категории расхождения при применении дефекта 3.14, поскольку такое понятие категорий расхождения диагнозов содержится в иных нормативных документах.

Следует отметить, что в действующем в настоящее время Приказе ФФОМС от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории вследствие нарушений при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи относится к нарушениям при оказании медицинской помощи (пункт 3.12 раздела 3).

Кроме того, установление зависимости применения санкций по дефекту 3.14 от наличия нормативных актов по данному вопросу и указания в протоколе патологоанатомического вскрытия категории расхождения также противоречит Приказу Минздрава России от 10.05.2017 № 203 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», согласно которому критерием качества оказанной медицинской помощи является именно отсутствие расхождения клинического диагноза и патологоанатомического диагнозов (подпункт р) пункта 2.2. Приказа).

Как следует из материалов дела, ответчиком по итогам ЭКМП было установлено, что медицинским учреждением больной ФИО7 был поставлен диагноз J15.8 другие бактериальные пневмонии, тогда как патологоанатомический диагноз – хроническая ишемическая болезнь сердца, клинико-патологоанатомический эпикриз – смерть наступила в результате застойной сердечной недостаточности; при сопоставлении клинического и патологоанатомического диагнозов установлено расхождение диагнозов по основному заболеванию – не подтвердилась пневмония, что также подтверждается бак.исследованием (л.д. 134-138).

При установленных судом обстоятельствах нельзя сделать вывод о том, что ответчиком необоснованно применен дефект 3.14 приложения № 8 Порядка контроля, Перечня санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС - наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам ЭКМП, в связи с чем суда отсутствуют основания для взыскания с ООО СМО «СИМАЗ-МЕД» штрафа за необоснованное удержание денежных средств с ГБУЗ НСО «ГКБ № 1».

Доводы истца о том, что истцом не оспорен Акт реэкспертизы КМП от 28.01.2019 № 3, содержащий выявленные нарушения и размер санкций, не принимается судом во внимание, поскольку при рассмотрении искового заявления о взыскании штрафных санкций суду следует установить наличие фактического нарушения в действиях ответчика, являющегося основанием для несения им ответственности, а не только ограничиться установлением его фиксации в соответствующем акте.

Исходя из вышеизложенного, у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения заявленных требований.

Поскольку при обращении в суд истец был освобожден от уплаты госпошлины, в иске отказано, судебные расходы не подлежат распределению.

Арбитражный суд разъясняет лицам, участвующим в деле, что настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении заявленных требований отказать.

Решение, не вступившее в законную силу, может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в Седьмой арбитражный апелляционный суд (г. Томск).

Решение может быть обжаловано в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу, в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (г. Тюмень) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Новосибирской области.

Судья Т.В. Абаимова