Решение от 22 декабря 2025 г. АС Архангельской области

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, <...>, тел. <***>, факс <***>

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-9585/2025
г. Архангельск
23 декабря 2025 года


Резолютивная часть решения объявлена 22 декабря 2025 года

Полный текст решения изготовлен 23 декабря 2025 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Шишовой Л.В.,

при ведении протокола судебного заседания 15.12.2025, 19.12.2025 помощником судьи Ведерниковой А.А., 22.12.2025 – секретарем судебного заседания Михайловой В.Е.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163045, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163000, <...>)

о признании недействительным решения в части,

с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 107045, <...>, помещ. 3.01; 163000, <...>),

при участии в заседании представителей:

15.12.2025 и 19.12.2025 – от заявителя – ФИО1 (доверенность от 10.01.2025, паспорт, диплом), от ответчика – ФИО2 (доверенность от 24.02.2025, паспорт, диплом), от третьего лица – ФИО3 (доверенность от 01.04.2025, паспорт, диплом),

22.12.2025 – от заявителя – ФИО1 (доверенность от 10.01.2025, паспорт, диплом), от ответчика – ФИО2 (доверенность от 24.02.2025, паспорт, диплом),

установил:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – заявитель, учреждение, диспансер) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, фонд) о признании недействительным решения от 13.05.2025 № 147 в части уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 1376 руб. 10 коп. и применения штрафа в размере 11 059 руб. 21 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – третье лицо, общество).

Ответчик представил отзыв на заявление, в котором с требованием заявителя не согласился. Третье лицо в письменном мнении поддержало позицию ответчика, просило в удовлетворении заявления отказать.

В судебном заседании представитель заявителя требование поддержала. Представитель ответчика просила в удовлетворении заявления отказать по доводам, изложенным в отзыве на заявление. Представитель третьего лица в судебном заседании поддержал позицию ответчика и доводы, изложенные в письменном мнении.

Заслушав пояснения представителя лиц, участвующих в деле, изучив материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

По жалобе дочери пациентки от 26.09.2024 третье лицо провело внеплановую экспертизу качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), по результатам которой выявило со стороны диспансера нарушение по коду нарушения 3.6. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее – Перечень), являющегося приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н). Выводы эксперта отражены в заключении по результатам ЭКМП от 02.11.2024 № 010737.

В ходе ЭКМП эксперт пришел к выводу о нарушении преемственности в оказании медицинской помощи, приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица. В экспертном заключении (протоколе) к заключению от 02.11.2024 № 010737-1 экспертом качества медицинской помощи отмечено, что КТ исследование в диспансере описано 30.07.2024 – массивная ТЭЛА, инфаркт-пневмонии с двух сторон. Пациентке не сообщено, на прием не пригласили, что могло способствовать ухудшению состояния пациентки; планово приходила на прием 14.08.2024, по скорой помощи направлена в АОКБ. Нет преемственности между отделениями лучевой диагностики и поликлиникой диспансера. Пациентка в течение 2-х недель была без лечения».

Третье лицо в письме от 02.12.2024 № И-9724/Р-29/2024/КИ направило диспансеру разъяснения с обоснованием примененного кода нарушения «3.6», указав, что «обоснованные подозрения на ТЭЛА формируют абсолютные показания к срочной госпитализации пациента в стационар. Пациентке была показана госпитализация в стационар в кратчайшие сроки. Врачу-рентгенологу АКОД необходимо было сообщить о наличии на томограмме органов грудной клетки пациентки признаков ТЭЛА лечащему врачу-онкологу поликлиники АКОД или лечащему врачу по месту жительства, а не ждать 2 недели до явки пациентки на прием. По информации, представленной в жалобе застрахованного лица, пациентке позвонили из поликлиники диспансера 07.08.2024 и пригласили на консилиум 14.08.2024».

Не согласившись с выводами ЭКМП, диспансер в порядке, предусмотренном статьей 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), направил в фонд претензию.

На основании экспертного заключения (протокола) эксперта реэкспертизы фондом было составлено заключение по результатам повторной ЭКМП от 04.02.2025 № 16.

По результатам проведенной реэкспертизы установлен иной код нарушения – 3.11. Перечня, принято решение от 17.02.2025 № 50, согласно которому следует уменьшить оплату медицинской помощи на сумму 860,07 руб.

Письмом от 28.03.2025 фонд в адрес заявителя было направлено решение от 17.02.2025 № 50 с заключением по результатам повторной ЭКМП от 04.02.2025 № 16.

Заявитель подписал заключение по результатам повторной ЭКМП от 04.02.2025 № 16 с протоколом разногласий (проставлена дата 31.03.2025).

Фонд рассмотрел разногласия учреждения и отразил окончательные выводы по спорному случаю в протоколе рассмотрения разногласий на заключение по результатам повторной ЭКМП от 04.02.2025 № 16.

В соответствии с решением фонда от 13.05.2025 № 147 «О внесении изменений в решение от 17.02.2025 № 50» признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное страховой медицинской организацией, на сумму 1376,10 руб., а также признан обоснованным и подлежащим оплате штраф, определенный страховой медицинской организацией, в размере 11 059,21 руб.

Протокол рассмотрения разногласий вместе с решением от 13.05.2025 № 147 были направлены фондом в адрес заявителя письмом от 13.05.2025 № 1698/01-15.

Не согласившись с решением фонда от 13.05.2025 № 147 в части уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 1376,10 руб. и применения штрафа в размере 11 059,21 руб., учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявление. Заявитель указывает, что с его стороны отсутствовали нарушения в оказании медицинских услуг, при рассмотрении разногласий были допущены нарушения, поскольку протокол рассмотрения разногласий от 04.02.2025 № 16 не содержит обоснования выявленного нарушения и не подписан экспертом качества, проводившим повторную ЭКМП, при том, что по результатам повторной ЭКМП примененный страховой медицинской организацией код дефекта «3.6» был отменен.

Исследовав доказательства, заслушав объяснения представителей сторон и третьего лица, суд пришел к следующим выводам.

В соответствии со статьей 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) для признания судом ненормативного правового акта незаконным необходимы два условия: несоответствие такого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

16.01.2024 между заявителем, фондом, третьим лицом и ООО «Капитал Медицинское Страхование» был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 4 (далее – договор).

Договор заключен в соответствии с типовой формой, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н, сроком с 01.01.2024 до полного исполнения его сторонами своих обязательств.

В соответствии с условиями договора диспансер обязался оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая компания обязалась указанную медицинскую помощь ему оплатить (пункт 1.1 договора).

По условиям договора оплата медицинской помощи производится по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и установленным тарифам на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункты 5.1 и 14 договора).

Пунктом 7.3 договора предусмотрена обязанность третьего лица проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной диспансером застрахованным лицам, и направлять заключения по их результатам заявителю в сроки и порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения, в частности, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ определено, что экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частями 1, 3 и 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи экспертами, назначенными территориальным фондом, указанные экспертизы оформляются решением территориального фонда.

На основании части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н был утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее – Порядок № 231н).

К целям указанного контроля отнесены, в том числе, обеспечение и защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в соответствии с Договором (подпункты 1, 2 и 4 пункта 6 Порядка № 231 н).

Согласно подпункту 1 пункта 35 Порядка № 231н во всех случаях получения жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации проводится внеплановая целевая ЭКМП.

В силу части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ и части 1 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) ЭКМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

ЭКМП проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющимся врачом-специалистом, имеющим высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Приложением к Порядку № 231н определен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), содержащий код нарушения/дефекта.

В разделе 3 «Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи» данного перечня предусмотрено такое основание как «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица» (код нарушения/дефекта 3.6).

Пунктом 3.6 приложения № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов от 27.12.2023 (далее – Тарифное соглашение) за данное нарушение условий договора предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 80 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи, а также штраф в размере 100 % от установленного по состоянию на дату проведения контрольно-экспертных мероприятий Тарифным соглашением на год подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

Такой подушевой норматив финансирования в спорный период составлял 11 059,21 руб. (приложение № 11 к Тарифному соглашению в редакции от 10.04.2024).

На основании приведенных положений третьим лицом в связи с получением 26.09.2024 жалобы представителя застрахованного лица с полисом ОМС № 29….208 была проведена внеплановая целевая ЭКМП, в том числе в отношении случая оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях стационара в период с 27.07.2024 по 14.08.2024.

С учетом ответа от 02.12.2024 № И-9724/Р-29/24/КИ на протокол разногласий диспансера № 01-17/2024 от 19.11.2024, выявлено нарушение последним условий договора по коду дефекта 3.6 приложения № 27 к тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов от 27.12.2023 (далее — Тарифное соглашение) в виде нарушения по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, о чем 02.11.2024 составлено соответствующее заключение № 010737.

Сумма уменьшения оплаты медицинской помощи по спорному случаю составила 1376,10 руб., а сумма штрафа – 11 059,21 руб. Верность арифметического расчета указанных финансовых санкций диспансер не оспаривает.

Оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях гражданам со злокачественными новообразованиями было включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2024 год (далее – Территориальная программа ОМС), утвержденную постановлением Правительства Архангельской области от 27.12.2023 № 1355-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов (пункт 23 и подпункты 1 и 12 пункта 28).

Пунктом 5 Территориальной программы ОМС утверждены условия оказания первичной медико-санитарной помощи, к которой в силу статьи 33 Закона № 323-ФЗ отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в амбулаторных условиях.

Пунктом 5 Территориальной программы ОМС установлено, что показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона № 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.

В ходе проведения экспертиз качества медицинской помощи третьим лицом и ответчиком было установлено, что пациент с 27.07.2024 по 14.08.2024 проходил амбулаторное обследование в диспансере по поводу злокачественного новообразования тела и хвоста поджелудочной железы.

Врачом-рентгенологом диспансера 30.07.2024 при описании и интерпретации компьютерных томограмм органов грудной клетки с места жительства от 22.07.2024 сделано заключение о наличии рентгенологических признаков жизнеугрожающего состояния застрахованного лица, а именно массивная тромбоэмболия легочной артерии (далее также – ТЭЛА), инфаркт – пневмония с двух сторон.

Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, легочная тромбоэмболия (код диагноза – 126), отнесена к болезням системы кровообращения (I00 – 199).

Под заболеванием в силу пункта 16 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ понимается возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Согласно пункту 11 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н, поводом для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме являются внезапные острые заболевания, состояния, обострения хронических заболеваний, представляющие угрозу жизни пациента, в том числе нарушения системы кровообращения.

Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно (часть 2 статьи 11 Закона № 323-ФЗ).

При проведении рентгенологического исследования в рамках оказания медицинской помощи в экстренной форме протокол исследования составляется непосредственно после проведения рентгенологического исследования и немедленно передается лечащему врачу (пункт 20 Правил проведения рентгенологических исследований, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 09.06.2020 № 560н).

Согласно Стандарту специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий, утвержденному приказом Минздрава России от 09.11.2012 № 873н (действовал в спорный период), форма оказания медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий – экстренная.

В соответствии с пунктами 30 и 32 Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н, скорая медицинская помощь больным при угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в том числе с проведением при наличии медицинских показаний тромболизиса, также в амбулаторных условиях медицинской организации.

Согласно пункту 1 8 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью

Частью 1 статьи 22 Закона № 323-ФЗ предусмотрено, что каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания.

Организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья лечащий врач (часть 2 статьи 70 Закона № 323-ФЗ), что в полной мере корреспондирует положениям пункта 8 статьи 10 Закона № 323-ФЗ.

Положения статьи 71 и пункта 1 статьи 6 Закона № 323-ФЗ устанавливают соблюдение этических и моральных норм, а также клятвы врача о внимательном и заботливом отношении к пациенту реализуется приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, являющийся одним из основных принципов охраны здоровья (статья 4 Закона № 323-ФЗ).

Из системной связи данных нормативных положений следует, что действующее законодательство независимо от специальности медицинского работника и (или) профиля медицинской организации предписывает безотлагательное обеспечение оказания медицинской помощи в экстренной форме пациенту при выявлении в его состоянии угрожающих жизни признаков.

Оказание медицинской помощи диспансером в амбулаторных условиях не ограничивается его посещениями врача, о чем свидетельствует проведение описания и интерпретации рентгенологического исследования вне указанных приемов.

Иной подход, не будет отвечать характеру оказания медицинской помощи в экстренной форме, а также цели обеспечения граждан необходимой медицинской помощью, о чем медицинскому работнику может стать известно, в том числе между состоявшимся и запланированным приемами.

В рассматриваемом случае, несмотря на выявленные врачом-рентгенологом диспансера признаки угрожающего жизни состояния пациента, ни лечащий врач пациента по месту прикрепления (жительства), ни сам пациент не были проинформированы об угрожающем его жизни состоянии и необходимости оказания ему экстренной медицинской помощи, в том числе во время телефонного звонка диспансера пациенту 07.08.2024 о его записи на прием на 14.08.2024.

Иного заявителем не доказано.

Представленная в материалы дела детализация звонков, вопреки доводам диспансера, свидетельствует о том, что представитель пациента осуществлял звонки в поликлиническое отделение диспенсера 30.07.2024 в 13:17:03, 31.07.2024 в 14:34:05, 07.08.2024 в 13:05:12 и в 13:50:09, а не специалисты диспансера. Заявителем не представлено подтверждения тому, что пациент или его представитель были уведомлены о состоянии пациента, требующего срочной консультации специалиста.

Данные обстоятельства свидетельствуют о нарушении по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи, приведшие к удлинению сроков оказания медицинской помощи, соответственно, код дефекта 3.6 приложения № 27 к Тарифному соглашению применен по результатам контрольно-экспертных мероприятий обоснованно.

Довод заявителя о хроническом характере заболевания (ТЭЛА) пациента и об отсутствии необходимости в экстренной медицинской помощи опровергается фактами вызова скорой медицинской помощи на приеме врача-онколога диспансера 14.08.2024 и его госпитализации в тот же день в круглосуточный стационар государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница». Кроме того, хроническое состояние ТЭЛА у пациента было установлено по результатам госпитализации в августе 2024 года, однако, на момент пересмотра диска КТ врачом-рентгенологом диспансера и посещения диспансера пациентом 27.07.2024 и 14.08.2024 о хроническом состоянии пациента известно не было. Как пояснил вызванный в судебное заседание в качестве специалиста врач-кардиолог ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е.Волосевич» ФИО4, выявленное у пациента на основании ТК-исследования ТЭЛА требует скорейшего осмотра пациента врачом для определения состояния пациента.

Таким образом, лечащий врач, в данном случае врач абдоминальный онколог диспансера, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения обязан был проконтролировать получение результатов пересмотра диагностических мероприятий и своевременно организовать экстренную медицинскую помощь по срочным показаниям, в том числе путем своевременного направления пациента в иную медицинскую организацию.

Довод заявителя о необходимости проведения в данном случае мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП, судом отклоняется.

В соответствии с пунктом 37 Порядка № 231н мультидисциплинарная внеплановая целевая ЭКМП проводится в следующих случаях:

1) получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи, оказанной специалистами разных профилей и/или на разных уровнях оказания медицинской помощи;

2) летальные исходы при оказании медицинской помощи на разных уровнях ее оказания или в разных медицинских организациях;

3) оказание медицинской помощи при новой коронавирусной инфекции COVID-19 (U07.1, U07.2) с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сочетанная с сахарным диабетом, онкологическими или онкогематологическими заболеваниями, хронической обструктивной болезнью легких, острым нарушением мозгового кровообращения, острым коронарным синдромом, а также сопровождающаяся фибрилляцией предсердий, хроническими болезнями почек, ожирением, венозной недостаточностью, после сложных хирургических вмешательств);

4) возникновение при оказании застрахованному лицу в медицинской организации нового заболевания или состояния, входящего в другой класс МКБ-10 и не являющегося следствием закономерного прогрессирования основного заболевания, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме в период прохождения застрахованным лицом лечения в плановой форме;

5) перевод застрахованного лица между медицинскими организациями при выявлении заболеваний иного профиля, не позволяющих оказать плановую медицинскую помощь;

6) отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, в том числе при переводе пациента в другие отделения стационара, включая отделение реанимации и интенсивной терапии, в период одной госпитализации в одной медицинской организации;

7) поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Предусмотренных пунктом 37 Порядка № 231н оснований для проведения мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП не имелось.

В данном случае ЭКМП проведены экспертами по специальности «Онкология», что соответствует как специальности лечащего врача диспансера, так и профилю оказанной пациенту диспансером с 27.07.2024 по 14.08.2024 медицинской помощи, а также согласуется с разъяснениями Федерального фонда обязательного медицинского страхования, изложенными в письме от 05.06.2023 № 00-10-30-4-06/8300. Довод заявителя о необходимости проведения экспертизы врачом-кардиологом также несостоятелен, так как медицинская помощь по данному профилю диспансером не оказывалась.

Судом отклоняется довод заявителя о процессуальных нарушениях при рассмотрении разногласий.

С учетом положений пунктов 54, 55, 83 Порядка № 231н территориальный фонд выносит итоговое решение по результатам рассмотрения акта реэкспертизы и протоколов разногласий на результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи с привлечением страховой медицинской организации и медицинской организации.

При этом Порядком № 231н не предусмотрено обязательное проведение дополнительной либо повторной реэкспертизы качества медицинской помощи при рассмотрении разногласий на заключение ЭКМП территориального фонда.

В рамках рассмотрения разногласий и дополнительного исследования медицинской документации пациента, код дефекта 3.6, первоначально установленный третьим лицом, был подтвержден. Фактическое проведение дополнительного исследования медицинской документации экспертом качества, проводившего реэкспертизу, не свидетельствует о проведении дополнительной либо повторной реэкспертизы.

Допрошенная в качестве свидетеля эксперт качества ФИО5 не смогла ни подтвердить, ни опровергнуть свое участие в рассмотрении разногласий, сославшись на большое количество проведенных экспертиз за истекшее время и отсутствие каких-либо особенностей рассматриваемого страхового случая. Свидетель также подтвердила, что ввиду территориальной удаленности экспертов обычной практикой является предварительное согласование позиций перед составлением протокола рассмотрения разногласий.

В протоколе рассмотрения разногласий, также как в заключении по результатам повторной МЭЭ/ЭКМП от 04.02.2025 № 16 указан код эксперта качества медицинской помощи ФИО5

Оснований для признания протокола рассмотрения разногласий ненадлежащим доказательством по делу не имеется.

Фондом исполнены все процессуальные правила, предусмотренные разделами V, VI и X Порядка № 231н, в том числе по рассмотрению разногласий на заключение реэкспертизы. Судом из материалов дела не выявлено нарушений процедуры проведения реэкспертизы, в том числе рассмотрения протокола разногласий СМО, которые являлись бы безусловным основанием для отмены оспариваемого решения.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что оспариваемое решение принято в рамках компетенции фонда, существенных нарушений процедуры вынесения решения не установлено.

Учитывая изложенное, оспариваемое решение соответствует требованиям закона, прав и законных интересов заявителя не нарушает, что влечет отказ в удовлетворении заявленного диспансером требования.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на заявителя.

Руководствуясь статьями 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Отказать государственному бюджетному учреждению здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» в удовлетворении заявления о признании недействительным, проверенного на соответствие нормам Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ненормативного правового акта – решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 13.05.2025 № 147 в части уменьшения оплаты медицинской помощи на сумму 1376 руб. 10 коп. и применения штрафа в размере 11 059 руб. 21 коп.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.


Судья


Л.В. Шишова