Решение от 12 сентября 2019 г. по делу № А62-6668/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Большая Советская, д. 30/11, г.Смоленск, 214001

http:// www.smolensk.arbitr.ru; e-mail: info@smolensk.arbitr.ru

тел.8(4812)61-04-16; 64-37-45; факс 8(4812)61-04-16

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

город Смоленск

12.09.2019Дело № А62-6668/2019


Решение путем подписания резолютивной части судебного акта принято 03.09.2019

Арбитражный суд Смоленской области в составе судьи Соловьевой А.В.,

рассмотрев в порядке упрощенного производства дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Андромед» (ОГРН <***>; ИНН <***>)

к акционерному обществу "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН <***>; ИНН <***>)

третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области (ИНН <***>; ОГРН <***>),

Департамент Смоленской области по здравоохранению (ИНН 6730009960; ОГРН <***>)

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, неустойки, судебных издержек,

без участия сторон,

У С Т А Н О В И Л:

общество с ограниченной ответственностью Анндромед» (далее по тексту – истец, ООО «Андромед») обратилось в суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее по тексту – ответчик, АО «Страховая компания «Согаз-Мед») о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 61-ОМС за апрель 2019 года в сумме 127 238, 07 рублей, пени в общей сумме 7 384,12 рублей, в том числе начисленных на взысканные на основании решений суда по делам № А62-1991/2019 и № А62-598/2019 задолженности и 10 000, 00 рублей в счет возмещения расходов на оплату юридических услуг.

Дело в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 227 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрено в порядке упрощенного производства.

По результатам рассмотрения спора по существу 03.09.2019 судом вынесено решение путем подписания резолютивной части, заявленные требования общества удовлетворены в полном объеме.

Резолютивная часть решения суда в соответствии с частью 1 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации размещена на информационном ресурсе "Картотека арбитражных дел" в сети Интернет.

09.09.2019 от истца в суд поступило заявление о составлении мотивированного текста решения.

Указанное заявление подано в пределах пятидневного срока, установленного абзацем 2 части 2 статьи 229 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

При разрешении заявленных исковых требований суд исходил из следующего.

01.01.2019 между АО «Страховая компания «Согаз-Мед» и ООО «Андромед» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 61-ОМС (далее - договор), в соответствии с которым организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря 2019 года. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

В соответствии с пунктом 5.2 договора ООО «Андромед» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора.

В силу пункта 5.6 договора по факту оказания услуг истец обязался ежемесячно в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представлять реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

АО «Страховая компания «Согаз-Мед», в свою очередь, обязалось оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно (пункт 4.1 договора).

Пунктом 4.3 договора на ответчика возложена обязанность по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 2 ч. 2 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

Из материалов дела усматривается, что заключенный между сторонами договор действовал в спорный период (апрель 2019 года).

ООО «Андромед» в апреле 2019 года застрахованным лицам оказаны медицинские услуги согласно выставленному счету от 29.04.2019 № 79 на сумму 130 327,65 рублей. Согласно акту медико-экономического контроля от 06.05.2019 № 1071 страховой организацией отказано в оплате услуг на сумму 127 238,07 рублей в связи с предъявлением к оплате случаев сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы.

Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг, в претензии от 24.05.2019 истец предложил ответчику оплатить имеющуюся задолженность в сумме 127 238,07 рублей, а также неустойку (пени).

В связи с неудовлетворением страховщиком требований, изложенных в претензии, в добровольном порядке, истец обратился с настоящим иском в суд.

Ответчик АО «Страховая компания «Согаз-Мед» в отзыве на исковое заявление указал, что обществом исполнены обязательства перед истцом в полном объеме в соответствии с договором и действующим законодательством в пределах объемов медицинской помощи, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Считает условие договора об ответственности медицинской организации в виде пени противоречащим принципу юридического равенства, поскольку условиями договора ответственность медицинской организации за нарушение обязательств не предусмотрена. Просит отказать в иске в полном объёме, а в случае удовлетворения исковых требований снизить заявленную истцом сумму судебных издержек до 3 000,00 рублей с учетом выполненного представителем истца объёма работ, категории дела и порядка его рассмотрения арбитражным судом.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Смоленской области, не согласившись с требованиями истца, сослался на правомерность отказа ответчика в оплате медицинской помощи, оказанной ООО «Андромед» застрахованным лицам сверх установленных объемов предоставления медицинской помощи. Кроме того, считает заявленную сумму судебных издержек в размере 10 000,00 рублей завышенной и просит, со ссылкой на ч. 2 ст. 110, ч. 3 ст. 111 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ, Кодекс), п. 13 постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» уменьшить их размер до 5 000,00 рублей с учетом объёма заявленных требований, сложившейся судебной практики и рассмотрения дела в порядке упрощенного производства без вызова сторон в судебное заседание.

Департамент Смоленской области по здравоохранению в отзыве на исковое заявление также указал, что действия ответчика по отказу в оплате медицинский услуг по причине превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являются правомерными, отметил, что истец, направляя уведомление о включении учреждения в реестр медицинских организаций, оказывающих медицинские услуги в рамках ОМС, добровольно согласился с условиями работы в рамках данной системы.

Согласно положениям статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательств и требованиями закона, иных правовых актов, односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается.

Правоотношения сторон регулируются нормами гражданского законодательства (глава 39 ГК РФ) и нормами законодательства об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В силу пункта 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с пунктом 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) и статьей 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В соответствии со статьей 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу п. 1 ст. 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (п. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подп. 1 п. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (п. 6 ст. 39 Закона об обязательном медицинском страховании).

Материалами дела подтверждается и не оспаривается ответчиком, что ООО «Андромед» оказаны медицинские услуги застрахованным лицам, являющихся страховыми, соответствующие территориальной программе ОМС. Стоимость услуг, в оплате которых истцу отказано, исходя из установленных тарифов, составила 127 238,07 рублей.

При этом единственным основанием отказа в оплате медицинских услуг явилось предъявление медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы, что является неправомерным.

Согласно пункту 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 указанного Закона в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

Как следует из пункта 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, исходя из ч. 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

При этом из положений ч. 1 ст. 38, ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании п.п. 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28 февраля 2011 г. № 158н.

Таким образом, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Материалами дела подтверждается, что ООО «Андромед» обращалось к третьим лицам с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2019 год. Однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказываемых учреждением услугах, выделены не были.

С учетом изложенного, поскольку факт оказания услуг на спорную сумму подтверждается материалами дела, а доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчик не представил, суд приходит к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения требований истца о взыскании имеющейся задолженности.

Истцом также заявлено требование о взыскании с ответчика пени, начисленных на сумму задолженности в размере 127 238,07 рублей за период с 16.05.2019 по 08.07.2019 в сумме 1 751,64 рублей; пени, начисленных за период с 13.03.2019 по 29.05.2019 на задолженность, взысканную на основании решения суда по делу № А62-1991/2019 в сумме 3 569,69 рублей; пени, начисленных за период с 26.01.2019 по 05.04.2019 на задолженность, взысканную на основании решения суда по делу № А62-598/2019 в сумме 2 062,79 рублей.

В силу статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Неустойка, исчисленная на задолженности, взысканные на основании выше названных решений арбитражного суда, начислена истцом в соответствии с пунктом 7.1 ранее действовавшего между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 61-ОМС, представленному в материалы дела и идентичного договору от 01.01.2019 № 61-ОМС в этой части.

Согласно пункту 7.1. договоров от 01.01.2016 № 61-ОМС и от 01.01.2019 № 61-ОМС страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Истцом произведен расчет неустойки в общей сумме 7 384,12 рублей.

Представленный истцом расчет неустойки судом проверен, признается арифметически верным и соответствует условиям договоров.

Между тем, в отзыве на исковое заявление ответчик указал на необоснованность требований истца в части начисления неустойки ввиду несоответствия п. 7.1 договора принципу юридического равенства, поскольку условиями договора ответственность медицинской организации за нарушение обязательств не предусмотрена.

Суд отклоняет указанный довод АО «Страховая компания «Согаз-Мед», поскольку ответственность медицинской организации за ненадлежащее оказание услуг в виде штрафа предусмотрена Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и принятым в его исполнение приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", которым определен перечень оснований для отказа медицинской организации в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), которые могут устанавливаться по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Также следует отметить, что в соответствии с ч. 1 ст. 421 ГК РФ, граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Представленный в обоснование заявленных требований договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 № 61-ОМС подписан со стороны АО «Страховая компания «Согаз-Мед» без разногласий, сведений об оспаривании ответчиком пункта 7.1 договора и признании его недействительным суду не представлено.

С учетом изложенного, суд признает требования истца о взыскании неустойки обоснованными, в связи с чем удовлетворяет их в полном объеме.

Истцом также заявлены требования о взыскании судебных расходов по оплате юридических услуг в размере 10 000,00 рублей, подтверждающиеся представленными в материалы дела договором от 01.07.2019 № 66/2019 на оказание юридических услуг, счетом от 01.07.2019 № 104, платежным поручением от 02.07.2019 № 444 об оплате 10 000,00 рублей, трудовым договором от 07.04.2016 № 6 с ФИО1

С учетом имеющихся в деле доказательств и объема совершенных истцом процессуальных действий, суд считает заявленную ко взысканию сумму расходов на оплату услуг представителя в размере 10 000,00 рублей отвечающей критерию разумности и с учетом результата разрешения спора в полном объеме относит ее на ответчика.

На основании подпункта 1 пункта 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации истцом, при подаче иска уплачена государственная пошлина в сумме 5 039,00 рублей (платежное поручение от 02.07.2019 № 447), которая, на основании ч. 1 статьи 110 АПК РФ, взыскивается с ответчика.

Руководствуясь статьями 167 - 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л :

Взыскать с акционерного общества "Страховая компания "Согаз-Мед" (ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Андромед» (ОГРН <***>; ИНН <***>) задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию 01.01.2019 № 61-ОМС за апрель 2019 года в сумме 127 238, 07 рублей, пени, начисленные на указанную сумму задолженности за период с 16.05.2019 по 08.07.2019, в сумме 1751,64 рублей, пени, начисленные за период с 13.03.2019 по 29.05.2019 на задолженность, взысканную на основании решения суда по делу № А62-1991/2019, в сумме 3569,69 рублей, пени, начисленные за период с 26.01.2019 по 05.04.2019 на задолженность, взысканную на основании решения суда по делу № А62-598/2019, в сумме 2062,79 рублей, а также 5 039,00 рублей в возмещение судебных расходов по оплате государственной пошлины и 10 000, 00 рублей - расходов на оплату услуг представителя.

Решение подлежит немедленному исполнению.

Лица, участвующие в деле, могут обратиться в арбитражный суд с заявлением о составлении мотивированного решения.

Заявление о составлении мотивированного решения арбитражного суда может быть подано в течение пяти дней со дня размещения решения, принятого в порядке упрощенного производства, на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Настоящее решение вступает в законную силу по истечении пятнадцати дней со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба.

В случае составления мотивированного решения оно вступает в законную силу по истечении срока, установленного для подачи апелляционной жалобы.

В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено или не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

Решение по результатам рассмотрения дела в порядке упрощенного производства может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции - Двадцатый арбитражный апелляционный суд (г. Тула), в срок, не превышающий пятнадцати дней со дня его принятия.

Настоящее решение, если оно было предметом рассмотрения в арбитражном суде апелляционной инстанции или если арбитражный суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы, и постановление арбитражного суда апелляционной инстанции, принятое по данному делу, могут быть обжалованы в арбитражный суд кассационной инстанции - Арбитражный суд Центрального округа (г. Калуга), только по основаниям, предусмотренным частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Апелляционная и кассационная жалобы подаются через Арбитражный суд Смоленской области.

Судья А.В.Соловьева