Решение от 13 февраля 2018 г. по делу № А29-9609/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КОМИ

ул. Орджоникидзе, д. 49а, г. Сыктывкар, 167982

8(8212) 300-800, 300-810, http://komi.arbitr.ru, е-mail: info@komi.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А29-9609/2017
13 февраля 2018 года
г. Сыктывкар


Резолютивная часть решения объявлена 13 февраля 2018 года, полный текст решения изготовлен 13 февраля 2018 года.

Арбитражный суд Республики Коми в составе судьи Басманова П.Н., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Филипповой А.И.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница» (ИНН: 1101487135, ОГРН: 1031100403443) к Государственному бюджетному учреждению Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (ИНН: 1101471047, ОГРН: 1021100512355) об отмене решения,

с привлечением в качестве третьих лиц Общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-медицина», Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, Министерства здравоохранения Республики Коми,

при участии:

от заявителя: ФИО1 (по доверенности от 18.01.2018), ФИО2 (по доверенности от 18.01.2018),

от ответчика: ФИО3 (по доверенности от 20.12.2017 № 39/17),

от ООО «РГС-Медицина» (третье лицо): ФИО4 (по доверенности от 25.01.2018), ФИО5 (по доверенности от 25.01.2018), иные лица не явились,

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница» (далее – ГБУЗ РК «КРБ», Учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Республики Коми с заявлением об отмене решения от 05.07.2017 № 49 Государственного бюджетного учреждения Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми» (далее – ТФОМС по РК, ответчик), вынесенного по результатам рассмотрения претензии заявителя.

Определением арбитражного суда от 17.07.2017 заявление принято к производству, предварительное судебное заседание проведено 15.09.2017, судебное разбирательство назначено на 13.10.2017, отложено до 02.11.2017, 05.12.2017, 19.01.2018, 13.02.2018.

Определениями от 01.08.2016, 13.10.2016 судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Общество с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» (далее – ООО «РГС-Медицина»), Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения, Министерство здравоохранения Республики Коми.

Заявитель и Министерство здравоохранения Республики Коми полагают, что учреждение имело лицензию по профилю нефрологии в условиях круглосуточного стационара, что предоставляет больший объем возможностей для оказания медицинской помощи нежели условия дневного стационара. С 15.08.2015 в лицензии на оказание медицинской помощи по профилю нефрологии не указано на возможность осуществления медицинской деятельности в условиях дневного стационара. Однако ГБУЗ РК «КРБ» продолжало оказывать медицинскую услугу по профилю нефрологии, поскольку данная медицинская услуга была предусмотрена в тарифном соглашении на 2016 год, неоказание медицинской помощи могло повлечь необратимые последствия. Заявитель в спорный период имел лицензию на осуществление медицинской деятельности в амбулаторных условиях. Учреждение оказало медицинскую помощь надлежащего качества.

Ответчик и ООО «РГС-Медицина» с заявленными требованиями не согласились, подробно доводы изложены в отзывах и дополнениях.

В Единый государственный реестр юридических лиц за № 2181101032011 внесена запись от 09.01.2018 о смене наименования Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская больница» на Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница».

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом уведомлены о дате и времени судебного заседания, в связи с чем суд считает возможным рассмотреть дело с учетом положений, предусмотренных статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, без участия представителей Министерства здравоохранения Республики Коми и Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения.

Суд, изучив материалы дела, заслушав участвующих в деле лиц, установил следующее.

Страховой медицинской организацией ООО «РГС-Медицина» в период с 27.02.2017 по 28.02.2017 проведены медико-экономические экспертизы 110 случаев оказания медицинской помощи в ГБУЗ РК «КРБ» за период с 21.12.2015 по 31.03.2016 (акт № 315 от 28.02.2017), а также 238 случаев оказания медицинской помощи в ГБУЗ РК «КРБ» за период с 01.04.2016 по 30.11.2016 (акт № 250-2017 от 28.02.2017), по результатам которых установлены нарушения соответственно в 109 и 238 случаях.

Не согласившись с результатами проведенных медико-экономических экспертиз в части наложения экономических санкций медицинской организацией в адрес ГБУ РК «ТФОМС по РК» направлены претензии.

Согласно акту реэкспертизы от 28.06.2017 № 3/17 ГБУ РК «ТФОМС по РК» установлено, что в период с 01.04.2016 по 30.11.2016 ГБУЗ РК «КРБ» в 238 случаях была оказана медицинская помощь при отсутствии лицензии на оказание услуг гемодиализа в условиях дневного стационара на сумму 17 182 632 руб. 32 коп.

В соответствии с актом реэкспертизы от 28.06.2017 № 3/17 ГБУ РК «ТФОМС по РК» установлено, что в период с 21.12.2015 по 31.03.2016 ГБУЗ РК «КРБ» в 109 случаях была оказана медицинская помощь при отсутствии лицензии на оказание услуг гемодиализа в условиях дневного стационара на сумму 8 745 701 руб. 44 коп.

Решением от 05.07.2017 № 49 ГБУ РК «ТФОМС по РК» претензию ГБУЗ РК «КРБ» признал необоснованной, оставил в силе решение страховой медицинской организации по актам медико-экономической экспертизы от 28.02.2017 № 250-2017, 315-2017, страховой медицинской организации указано на необходимость уменьшения оплаты медицинской помощи по акту реэкспертизы №3/17 на сумму 17 182 632 руб. 32 коп., по акту № 4/17 на сумму 8 745 701 руб. 44 коп.

Посчитав оспариваемое решение не соответствующим действующему законодательству и нарушающим его права и законные интересы, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

В силу части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частью 4 статьи 200 АПК РФ установлено, что при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, для признания ненормативного акта недействительным, решения и действия (бездействия) незаконными необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации.

В соответствии с частью 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, на основании которого страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В свою очередь, страховые медицинские организации, как следует из статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, заключают с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с положениями статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

На основании пункта 74 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Медицинская деятельность в соответствии с пунктом 46 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» подлежит лицензированию.

Согласно пункту 2 статьи 3 Закона № 99-ФЗ лицензия - специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

Порядок лицензирования медицинской деятельности определен Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (далее - Положение о лицензировании).

В соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняются при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг) в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Согласно приложению к Положению о лицензировании в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, включены в том числе работы (услуги) по нефрологии.

Из содержания приведенных норм следует, что лицензированию подлежит медицинская деятельность, включая осуществление конкретных видов деятельности, в том числе работы (услуги) по нефрологии, которые указываются в соответствующей лицензии.

При этом оказание медицинской помощи амбулаторно и в дневном стационаре относятся к разным условиям оказания медицинских услуг по нефрологии.

В соответствии с лицензией от 17.08.2015 № ЛО-11-01-001452 ГБУЗ РК «КРБ» имеет право на осуществление медицинской деятельности, в том числе при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по нефрологии, а также при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по нефрологии.

Из материалов дела с учетом действующей лицензии в спорный период следует, что ГБУЗ РК «КРБ» не вправе было осуществлять деятельность по оказанию медицинской помощи по нефрологии в условиях дневного стационара.

Вместе с тем ГБУЗ РК «КРБ» поданы на оплату реестры счетов за оказанную застрахованными лицами медицинскую помощь в виде проведения процедур гемодиализа в условиях дневного стационара в период с 21.12.2015 по 30.11.2016.

Между ГБУЗ РК «КРБ» и ООО «РГС-Медицина» заключен договор № 1 от 01.01.2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 договора ГБУЗ РК «КРБ» оказывает необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), а страховая организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Пунктом 2.2 договора (с учетом дополнительного соглашения от 01.01.2015 № 1) установлено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией, применения финансовых санкция, изложенных в приложении № 1 к дополнительному соглашению № 1.

Дополнительным соглашением от 01.01.2015 № 1 стороны согласовали Перечень основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (в том числе для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации), пунктом 5.1.1 которого установлено, что включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации влечет применение финансовых санкций в виде 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи.

Пунктом 2.2 договора (с учетом дополнительного соглашения № 4 от 22.04.2016) установлено, что при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с часть 2 статьи 41 Федерального закона.

Пунктом 10 договора установлено, что действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания.

Таким образом, оказание ГБУЗ РК «КРБ» медицинской помощи в условиях дневного стационара без наличия действующей лицензии на оказание медицинской помощи по профилю нефрологии в условиях дневного стационара свидетельствует о ненадлежащем оказании медицинской помощи с применением финансовых санкций, установленных в договоре со страховой организацией.

Доводы Учреждения о том, что фактически услуги оказывались в амбулаторных условиях судом не принимаются, поскольку заявитель, направляя в адрес страховой организации реестр счетов на оплату, указал на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара, что подтверждается также составленной медицинской документацией об оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара, которая изучалась по результатам проведения медико-экономических экспертиз. Допрошенный свидетель ФИО6 доказательств обратного не представил.

Кроме того, согласно Стандарту специализированной медицинской помощи при почечной недостаточности. Проведение обмена перитонеального диализа, утвержденному приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1271н, пациентам с почечной недостаточностью оказывается специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях в плановой и экстренной формах.

Согласно пунктам 7,10 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь оказывается в условиях дневного стационара, стационарно.

В соответствии с пунктом 3 Положения о лицензировании приказом Минздрава России от 11.03.2013 № 121н утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Согласно пункту 2 данных Требований нефрология как вид работы (услуги) может быть организована и выполнена как при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (подпункт 4), так и при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара (подпункт 5).

Пунктом 3 Требований установлено, что оказание специализированной медицинской помощи по профилю нефрологии может быть осуществлено только в условиях дневного или круглосуточного стационара.

Исходя из вышеуказанных требований оказание медицинской помощи методами гемо- и перитонеального диализа больных осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи, которая в силу статьи 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не может оказываться в амбулаторных условиях. Аналогичные выводы следуют из информаций, представленных по запросам суда Министерством здравоохранения Российской Федерации от 09.02.2018 № 12-5/261, Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения от 12.01.2018 № 03-448/18.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ в случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

Судебные расходы возлагаются на заявителя. Излишне уплаченная государственная пошлина в размере 3000 руб. подлежит возврату.

Руководствуясь статьями 167-171, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении заявленных требований отказать.

Возвратить Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Коми «Коми республиканская клиническая больница» излишне уплаченную государственную пошлину в размере 3000 руб.

Разъяснить, что решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке во Второй арбитражный апелляционный суд (г.Киров) с подачей жалобы через Арбитражный суд Республики Коми в месячный срок со дня изготовления в полном объеме.

Судья П.Н. Басманов