Решение от 15 июля 2021 г. по делу № А05-4673/2021

АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А05-4673/2021
г. Архангельск
15 июля 2021 года


Резолютивная часть решения объявлена 15 июля 2021 года

Полный текст решения изготовлен 15 июля 2021 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Распопина М.В.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая лазерная клиника" (ОГРН <***>; адрес: Россия 163002, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; адрес: Россия 163069, <...>)

третьи лица:

- акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>; адрес: Россия 107045, <...>, пом.3.01; Россия 163069, <...>);

- государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич" (ОГРН <***>; адрес: Россия 163001, <...>)

о взыскании 1 489 руб. 81 коп.,

при участии в судебном заседании представителей: от истца – ФИО2 (доверенность от 15.09.2020), от ответчика – ФИО3 (доверенность от 03.07.2020), от третьего лица (АО СК "СОГАЗ-Мед") – ФИО4 (доверенность от 25.12.2020),

установил:

общество с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая лазерная клиника" (далее – истец, Общество) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – ответчик, Фонд) о взыскании 1 489 руб. 81 коп. убытков, причинённых истцу в результате неоплаты медицинской помощи, оказанной ФИО5

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета иска, привлечены акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее – Страховая компания) и государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич".

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования. Ответчик с иском не согласен по основаниям, изложенным в отзыве.

Представитель Страховой компании пояснил, что требование об оплате медицинской помощи, оказанной ФИО5, в адрес Страховой компании не поступало.

ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич" представило письменные пояснения, ходатайствует о рассмотрении дела без его участия.

Заслушав представителей сторон, третьего лица, суд установил следующие обстоятельства.

Между истцом (Организация) и АО СК "СОГАЗ-Мед" (Страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2019 №ОМС-29919/62 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 9 договора, он вступает в силу с 01.01.2019 и действует до 31.12.2019.

В соответствии с пунктом 5.1 договора истец обязался обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно пункту 5.2 договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 названного договора.

В соответствии с пунктами 4.1, 4.3 договора Страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в том числе медико-экономического контроля (МЭК).

Истец 16.03.2019 и 10.04.2019 оказал медицинскую помощь (обращение к врачу-офтальмологу) ФИО5, застрахованной на основании полиса обязательного медицинского страхования, выданного АО СК "СОГАЗ-Мед", в связи с чем выставил Страховой компании счет от 31.05.2019 №4_4 на сумму 1489 руб. 81 коп.

Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 01.11.2018 № 603-О «Об информационном взаимодействии участников обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области» утвержден Регламент представления счетов и реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования на территории Архангельской области (далее - Регламент).

Согласно данному Регламенту счёт формируется в медицинской организации в электронном виде в формате, определённом в приложении 3 Регламента. После формирования электронного счёта, он объединяется с соответствующим реестром счета, образуя пакет счёта. Сформированные пакеты счетов медицинская организация направляет в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области.

В соответствии с пунктом 3.1 Регламента, Фонд проводит предварительный медико-экономический контроль (ПМЭК) пакетов счетов. В случае обнаружения Фондом любых ошибок на этапе ПМЭК пакет счёта возвращается на доработку в медицинскую организацию. В случае прохождения ПМЭК пакет счёта передается в Страховую медицинскую организацию для оплаты.

По результатам ПМЭК счет от 31.05.2019 № 4_4 на сумму 1489 руб. 81 коп. был возвращен Фондом истцу с указанием ошибки «имеется случай лечения в стационаре». Таким образом, ответчиком на этапе ПМЭК было отказано в передаче счета в Страховую компанию для оплаты по причине пересечения лечения ФИО5 16.03.19 - 10.04.2019 со случаем стационарного лечения.

Направленное Обществом в адрес Фонда с письмом от 04.03.2021 требование о передаче счета в Страховую компанию для оплаты оставлено без удовлетворения, в связи с чем у истца возникли убытки на сумму 1489 руб. 81 коп., что послужило основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС) предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона об ОМС для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела, основанием для отказа ответчика в передаче счета от 31.05.2019 № 4_4 на сумму 1489 руб. 81 коп. для оплаты в Страховую компанию и возврата его ответчику послужило нарушение по коду 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (Приложение № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36) – «включение в реестр медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребываний застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)».

По информации Фонда ФИО5 по состоянию на 10.04.2019 находилась в стационаре ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич".

Вместе с тем, из содержания кода 5.7.5 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи прямо следует, что его действие не распространяется на случаи получения застрахованным лицом в период нахождения в стационаре консультаций в других медицинских организациях.

Из пояснений ГБУЗ АО "Первая городская клиническая больница имени Е.Е. Волосевич" следует, что состояние ФИО5 на момент госпитализации 03.04.2019 требовало стационарного режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения врача. Необходимым условием результативности и благоприятного исхода заболевания является соблюдение пациентом лечебно-охранительного режима, в связи с чем пациент не может покидать стационар в период его госпитализации.

Вместе с тем, из данных пояснений не следует, что у ФИО5 отсутствовала возможность покинуть стационар, в том числе самовольно.

В свою очередь истцом представлена медицинская карта амбулаторного больного ФИО5 согласно которой ФИО5 16.03.2019 и 10.04.2019 посещала врача-офтальмолога ООО "Офтальмологическая лазерная клиника".

Исходя из части 5 статьи 15 Закона об ОМС, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

При этом Общество не могло знать о том, что ФИО5 в момент оказания услуг проходит лечение в стационаре другого лечебного учреждения, а в случае наличия такой информации все равно не вправе было отказать в оказании медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

При таких обстоятельствах оказанные истцом ФИО5 медицинские услуги должны были быть оплачены.

Согласно статье 15 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.

Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода) (пункт 2 статьи 15 ГК РФ).

Необоснованный отказ Фонда в передаче счета от 31.05.2019 № 4_4 для оплаты в Страховую компанию и его возврат Обществу лишил последнее возможности получить оплату за фактически оказанные услуги, что повлекло возникновение у истца убытков в сумме 1489 руб. 81 коп.

При таких обстоятельствах суд находит заявленные требований подлежащими удовлетворению, в связи с чем взыскивает с ответчика в пользу истца 1489 руб. 81 коп. убытков.

В соответствии с частью 1 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика.

Руководствуясь статьями 106, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью "Офтальмологическая лазерная клиника" (ОГРН <***>) 1 489 руб. 81 коп. убытков, а также 2000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья

М.В. Распопин