Решение от 20 ноября 2017 г. по делу № А40-175841/2016

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А40-175841/16-52-44
20 ноября 2017 года
г.Москва


Резолютивная часть решения объявлена 31 октября 2017 года

Полный текст решения изготовлен 20 ноября 2017 года

Арбитражный суд г. Москвы в составе:

председательствующего судьи Галиевой Р.Е.

протокол вел помощник судьи Текеева А.М.

рассмотрев в судебном заседании

дело по иску

Общества с ограниченной ответственностью "МЕДИКА-МЕНТЭ" (ОГРН <***>, 129075, <...>)

к ответчику Акционерному обществу "Страховая компания СОГАЗ-Мед" (ОГРН <***>, 117420, <...>)

третьи лица: 1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области 2. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании задолженности по оплате медицинских услуг в размере 1 031 523 руб., госпошлины (с учетом ст. 49 АПК РФ)

в судебное заседание явились:

от истца: явка согласно протоколу

от ответчика: явка согласно протоколу

от третьих лиц: 1. явка согласно протоколу 2. не явился, извещен;

У С Т А Н О В И Л:

ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» обратилось в Арбитражный суд г.Москвы с иском, с учетом уточнения размера исковых требований, принятых судом в порядке ст. 49 АПК РФ, к АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» о взыскании 1 031 523 руб. 00 коп. задолженность по договору №462 от 01.01.2015г.

Истец мотивирует свои требования тем, что ответчиком не оплачены услуги по договору №462 от 01.01.2015г. в полном объеме, в связи с чем, истец вынужден обратиться с данным иском в суд.

Определением от 28.09.2016г., привлечено в порядке ст. 51 АПК РФ в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора: 1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области 2. Московский городской фонд обязательного медицинского страхования.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 23.12.2016г., в удовлетворении исковых требований ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» отказано в полном объеме.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2017г., Решение Арбитражного суда города Москвы от 23.12.2016г. по делу № А40-175841/16-52-44 оставлено без изменения, а апелляционная жалоба без удовлетворения.

Постановлением Арбитражного суда Московского округа от 21.07.2017г., Решение Арбитражного суда города Москвы от 23.12.2016г. по делу № А40-175841/16-52-44 и Постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2017г., отменены, Дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Направляя дело на новое рассмотрение, суд кассационной инстанции указал, что судами при рассмотрении дела не приведены нормы права, ссылки на условия договора, которыми предусмотрена возможность страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным лицам медицинских услуг в случае предъявления медицинскими организациями подтверждающих документов по истечении отчетного периода.

Арбитражный суд Московского округа также указал, что исходя из системного толкования положений Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ можно прийти к выводу о том, что данные нормы права не предусматривают в качестве последствия нарушения порядка взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета отказа в оплате оказанных в рамках ОМС медицинских услуг.

До рассмотрения дела по существу от ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» поступило заявление об уточнении исковых требований в порядке ст.49 АПК РФ, в котором Истец просит взыскать с ответчика задолженность по оплате медицинских услуг в сумме 1 031 523 руб., неустойку просит не взыскивать.

От Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области поступили письменные пояснения, с исковыми требованиями третье лицо не согласно.

В судебном заседании Истец поддержал исковые требования в полном объеме, представил письменные пояснения на пояснения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области, просит иск удовлетворить, поскольку факт оказания медицинских услуг подтвержден.

Дело рассмотрено в порядке ст.ст.123, 156 АПК РФ в отсутствие третьего лица (Московский городской фонд обязательного медицинского страхования), надлежащим образом извещенного о дате, времени и месте судебного разбирательства.

Во исполнение указаний АС МО, рассмотрев материалы дела, выслушав представителя истца, ответчика и третьего лица, оценив представленные доказательства, суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, 01.01.2015г. между ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» и АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» заключен Договор № 462 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

За период с 01.01.2015 г. по 31.12.2015 г. медицинской организацией оказана медицинская помощь 29 пациентам по лечению бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения в соответствии с направлениями на экстракорпоральное оплодотворение за счет средств обязательного медицинского страхования на общую сумму 1 660 604 руб. 00 коп.

Тариф оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным пациентам при проведении экстракорпорального оплодотворения установлен Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС от 28.01.2015 г. и составляет:

Бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (Этап 1 - ДС) 12 608 руб.

Бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (Этап 2 - Амб.) 11 236 руб.

Бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (Этап 3 - ДС) 127 120 руб.

Согласно п.п. 5.6. Договора на медицинскую организацию возложены обязанности по представлению страховой медицинской организации реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Во исполнение указанного положения Договора 16.11.2015г. ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» в электронном виде посредством автоматизированной информационной системы ТАСУ ЛПУ 1.0.44.330, в которой осуществляется формирование и закрытие случаев лечения, формирование и обработка счетов, направило реестры счетов, 25.11.2015 г. ООО «МЕДИКА-МЕНТЭ» направило в адрес страховой медицинской организации:1. Счет № 2015-963601-46/А1 за октябрь 2015 г. на сумму 127 120 руб., с приложением сводной справки к реестру счетов. 2. Счет № 0915-963601-46/А1 за сентябрь 2015 г. на сумму 23 844 руб., с приложением сводной справки к реестру счетов. 3. Счет № 0815-963601-46/А1 за август 2015 г. на сумму 405 204 руб., с приложением сводной справки к реестру счетов. 4. Счет № 0715-963601-46/А1 за июль 2015 г. на сумму 35 080 руб., с приложением сводной справки к реестру счетов. 5. Счет № 0615-963601-46/А1 за июнь 2015 г. на сумму 278 084 руб., с приложением сводной справки к реестру счетов. 6. Счет № 0515-963601-46/А1 за май 2015 г. на сумму 11 236 руб., с приложением сводной справки к реестру счетов. 7. Счет № 0415-963601-46/А1 за апрель 2015 г. на сумму 138 356 руб., с приложением сводной справки к реестру счетов. 8. Счет № 0315-963601-46/А1 за март 2015 г. на сумму 12 608 руб., с приложением сводной справки к реестру счетов.

Пунктом 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Ответчик надлежащим образом свои обязательства по оплате не исполнил, в результате чего за ним образовалась задолженность в размере 1 031 523 руб., которую истец просит взыскать с ответчика в судебном порядке.

Направленная 08.07.2016г. в адрес ответчика претензия оставлена без удовлетворения.

В соответствии с п. 1 ст. 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществлять определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, указанные в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со ст.ст. 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона и односторонний отказ от их исполнения не допускается за исключением случаев, предусмотренных законом.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

В ст. 9 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (п. 8 ст. 14 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N326-ФЗ).

Согласно п. 5 ст. 15 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (пп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (п. 6 ст. 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ).

В соответствии с п. 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 года N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила N 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

На основании п. 122 Правил N 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

К спорным отношениям сторон, подлежат также применению положения гл. 39 Гражданского кодекса (гл. 39 "Возмездное оказание услуг": ст. ст. 779 - 783).

В соответствии с п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20 декабря 2016 года N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации (применительно к настоящему делу N А40-175841/2016 - АО "Страховая компания СОГАЗ-Мед"), которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. ст. 14, 37 - 39).

Принимая во внимание, что законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Фактическое оказание истцом спорных медицинских услуг подтверждается первичной учетно-отчетной медицинской документацией по каждому случаю оказания медицинской помощи, представленной в материалы дела.

Как уже указывалось судом ранее, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Вопреки доводам третьего лица, Стандарт не содержит максимальных или минимальных сроков длительности лечения, "схем ведения пациентов", "этапного разделения" при лечении ЭКО в рамках базовой программы ОМС, а также длительности лечения, исходя из этапа лечения. Доводы ответчика и третьих лиц по настоящему делу не опровергают доводов истца подтверждающих оказание медицинских услуг, а также противоречат нормам действующего законодательства.

Материалами дела подтвержден факт оказания медицинских услуг в полном объеме с конечным результатом.

Стороны согласно ст. ст. 8, 9 АПК РФ, пользуются равными правами на представление доказательств и несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий, в том числе представления доказательств обоснованности и законности своих требований или возражений.

Доказательств оплаты суммы долга, либо иных возражений по факту неисполнения договорных обязательств ответчиком не представлено, в связи с чем, суд пришел к выводу о том, что требование истца о взыскании долга в сумме 1 031 523 руб., следует признать обоснованным и подлежащим удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ суд относит на ответчика расходы по госпошлине в сумме 23 315 руб. 00 коп. Госпошлина, уплаченная по платежному поручению № 489 от 18.08.2016г. в сумме 1 405 руб., подлежит возврату истцу из дохода федерального бюджета.

На основании ст. ст. 8, 12, 309, 310, 711, 781 ГК РФ, и руководствуясь ст.ст. 8, 9, 41, 49, 65, 68, 71, 75, 110, 123, 156, 167-171, 176, 180, 181 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Акционерного общества "Страховая компания СОГАЗ-Мед» в пользу Общества с ограниченной ответственностью "МЕДИКА-МЕНТЭ" задолженность в размере 1 031 523 руб., госпошлину в размере 23 315 руб.

Возвратить Обществу с ограниченной ответственностью "МЕДИКА-МЕНТЭ" из дохода федерального бюджета госпошлину в размере 1 405 руб. по платежному поручению № 489 от 18.08.2016г.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня вынесения.

Судья: Р.Е.Галиева