Решение от 16 ноября 2020 г. по делу № А40-76359/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А40-76359/20-143-546
16 ноября 2020 года
г. Москва


Резолютивная часть решения объявлена 14 октября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 16 ноября 2020 года

Арбитражный суд города Москвы

в составе судьи Гедрайтис О.С.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

с использованием средств аудиозаписи

рассматривает в судебном заседании дело по иску ООО «ГЦ ФИО2» (ИНН <***>) к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН <***>)

с участием 3-его лица Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области (ИНН <***>)

о взыскании 13.659.240 руб.00 коп.

при участии:

от истца: ФИО3 дов. от 20.04.2020;

от ответчика: ФИО4 дов. от 22.01.2019;

от 3-его лица: не явка, извещен;



УСТАНОВИЛ:

ООО «ГЦ ФИО2» обратилось в Арбитражный суд Московской области с исковым заявлением к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №РД-61/610226 от 01.01.2019.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен ТФОМС Ростовской области.

Представитель третьего лица в судебное заседание не явился, надлежащим образом извещен о времени и месте судебного разбирательства. Дело рассмотрено в порядке ст. 156 АПК РФ.

В представленном письменном отзыве третье лицо поддержал позицию ответчика, возражал против удовлетворения исковых требований.

Представитель истца поддержал требования в полном объеме, просил иск удовлетворить.

Представитель ответчик возражал против удовлетворения исковых требований по доводам представленного письменного отзыва.

Оценив материалы дела, заслушав представителей истца и ответчика суд пришел к выводу об отказе в удовлетворении исковых требований исходя при этом из следующего.

Как следует из материалов дела, между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и ООО «ГЦ ФИО2» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №РД-61/610226 от 01.01.2019, срок действия которого, по соглашению от 29.12.2017 к договору, продлен сторонами по 31.12.2018.

В соответствии с положениями договора, общество обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (п.5.2 договора), а страховая обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную Обществом застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы (п.4.1 договора).

Так, в декабре 2019 г. истцом было выполнено 3 888 процедуры заместительной почечной терапии методом гемодиализа и 784 процедуры методом перитонеального диализа.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой истцом по заместительной почечной терапии в спорный период, установлены положениями тарифного соглашения об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области на 2019 г. от 27.12.2018 г., в размере: гемодиализ - 5 302 руб. 50 коп., перитонеальный диализ - 2 499 руб. 08 коп. Всего в декабре 2019 г. истец оказал услуги лицам, застрахованным ответчиком, на общую сумму 22 575 398 руб. 72 коп.

Факт оказания медицинских услуг в указанном выше размере подтверждается счетом №17121 от 13.01.2020, счетом №17121/1 от 13.01.2020, реестром счета №17121/1 от 13.01.2020, сопроводительным письмом исх.№21/01 от 14.01.2020, актом (протокол) приема-передачи данных №12 от 13.01.2020.

Истцом в порядке, предусмотренном договором, в страховую медицинскую организацию направлены реестры счетов на оплату оказанной в декабре 2019 года застрахованным лицам медицинской помощи.

Кроме того, истец ссылается на то, что вынуждено раздробил стоимость услуг, оказанных в декабре 2019 года, представил в адрес ответчика на оплату счет и реестр счета №17121 от 13.01.2020 в электронном виде, а счет и реестр счета №17121/1 от 13.01.2020 на бумажном носителе с сопроводительным письмом исх.№21/01 от 14.01.2020, в котором общество сообщило об отсутствии технической возможности сформировать документы в электронном виде.

Однако, не получил от ответчика ответ на письмо исх.№21/01 от 14.01.2020 с приложенные к нему счет реестр счета №17121/1 от 13.01.2020 на бумажном носителе.

Ответчиком был рассмотрен счет и реестр счета №17121 от 13.01.2020, проведен медико-экономический контроль (акт №256 медико-экономического контроля от 13.01.2020 и уведомления №000005999 от 14.01.2020), услуги приняты и оплачены.

Счет и реестр счета №17121/1 от 13.01.2020, направленные на бумаге, оставлены ответчиком без оплаты. Ответчик отказал в оплате счета без проведения МЭК.

Задолженность составляет 13.659.240 руб. 00 коп.

В добровольном порядке ответчиком требования истца не удовлетворены.

В соответствии со ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором: плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором страховой суммы.

Согласно п.1 ст.779 и п.1 ст.781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Федеральный закон от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ) регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования (далее -ОМС) и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации.

В соответствии со ст.37 Закона №326-Ф3 право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно п.1 ст.39 Закона №326-Ф3 договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС (ч.9 ст.36 ФЗ №326-Ф3).

Правила ОМС утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 N 108н. Указанные правила действовали в спорный период и регулировали правоотношения субъектов и участников ОМС при реализации Федерального закона №326-Ф3, а также Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее -Положение).

В соответствии с ч.9 ст.36 Закона №326-Ф3, Правилами ОМС, 30 декабря 2011 года Постановлением Правительства Ростовской области №332

«О комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ростовской области» на территории Ростовской области создана Комиссия по разработке Территориальной программы ОМС (далее - Комиссия).

Согласно п.2 Постановления Правительства Ростовской области №332 от 30.12.2011 Комиссия в своей работе руководствуется Положением о деятельности Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение), которое является приложением №1 к Правилам ОМС.

В полномочия комиссии, которые определены пунктом 4 Положения, входит:

- разработка проекта территориальной программы (согласно ч. 1 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи);

- распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями до 1 января года, на который осуществляется распределение;

- рассмотрение тарифов и формирование тарифного соглашения в соответствии с требованиями к структуре и содержанию тарифного соглашения;

- установка иных сроков подачи МО уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС для вновь создаваемых МО;

- определение порядка предоставления информации членами Комиссии.

Также Положением (п.5) предусмотрена возможность оперативной корректировки объемов предоставления медицинской помощи, распределенных между СМО и между МО.

В п.20 Приложения №1 к Правилам утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н установлено, что решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

В соответствии с ч.10 ст.36 Закона №326-Ф3 объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, между СМО и между МО исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Стоимость утвержденной территориальной программы обязательного медицинского страхования не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, установленный законом о бюджете территориального фонда (ч.11 ст.36 Закона №326-Ф3).

Согласно п.4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи, по территориальной программе обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно».

Пунктом 1 ст. 39 Закона №326-Ф3 прямо предусмотрено, что при заключении договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с МО стороны руководствуются решением Комиссии.

Объем предоставления медицинской помощи является условием такого договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. Данное положение нашло свое отражение в апелляционном определении Верховного суда РФ от 24.12.2019 года № АПЛ19-477.

Кроме того ч.6 ст.39 Закона №326-Ф3 установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Аналогичное утверждение содержится и в п. 110 Правил ОМС, где сказано, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным назваными Правилами.

На основании п. 5.13 договора медицинская организация обязана осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом в соответствии с п.8 ч.8 ст.33 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 №79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» в п.4.3.1.2. порядка установлены требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования. В данном перечне закреплена последовательность действий участников информационного обмена, а именно: в страховую медицинскую организацию сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи могут поступить только после их обработки в территориальном фонде.

Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС (п.5.2. Приказа №79) определяет аналогичную схему взаимодействия; медицинская организация посылает сведения об оказанной медицинской помощи в соответствующие страховые медицинские организации только после того, как Территориальный фонд ОМС определяет страховую принадлежность застрахованного лица и передаст эту информацию в медицинскую организацию.

Пункт 5.14. договора обязывает медицинскую организацию предоставлять до 5 числа каждого месяца включительно в электронном виде и (или) на бумажные носители сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц (Приложение №2 к договору) и списки застрахованных лиц (с указанием фамилии, имени, отчества (при наличии), даты рождения, номера полиса обязательного медицинского страхования), выбравших организацию для оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, информацию об изменении представленных ранее сведений, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи.

Пункт 5.8. договора обязывает истца вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом.

Приказ № 79 утвержден ФФОМС в силу прямого указания Закона № 326-ФЗ. Соответственно, его требования о предоставлении счетов сначала в ТФОМС, а затем в СМО должны соблюдаться Истцом, как это предписывает п. 5.8. Договора. Истец на стр. 3 искового заявления же ошибочно предполагает, что договором не предусмотрено предоставление документов исключительно через ТФОМС.

Ссылка истца на положения договора, предусматривающие возможность предоставления истцом к оплате счетов и реестра счетов на бумажные носители несостоятельной, поскольку нормы договора не предоставляют медицинской организации право направлять в страховые медицинские организации счета и реестры счетов на бумажные носители.

Порядок формирования и передачи в страховую медицинскую организацию реестров индивидуальных счетов за оказанные услуги определен тарифным соглашением (Приложение «Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным в системе ОМС»).

В соответствии с регламентом информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учет медицинской помощи, оказанной застрахованным в системе ОМС, медицинская организация изначально отправляет сведения об оказанной помощи в ТФОМС Ростовской области для осуществления процедуры идентификации страховой принадлежности и первично форматнологического контроля, по окончании которого ТФОМС Ростовской области формирует и размещает на своем официальном сайте архивы пакетов файлов с указанием контрольных сумм в разрезе медицинских организаций и страховых медицинских организаций.

Сформированные ТФОМС Ростовской области архивы пакетов файлов по СМО предоставляются медицинскими организациями в СМО в качестве реестров счетов в электронном виде с одновременным представлением счетов на бумажном носителе.

Страховая медицинская организация сверяет контрольные суммы файлов, предоставленных медицинской организацией, с информацией, размещенной на сайте ТФОМС Ростовской области, и при несовпадении контрольных сумм страховая медицинская организация не принимает к дальнейшему рассмотрению предоставленную информацию.

Порядок ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 №29н (далее по тексту - Порядок №29н) в п. 3 определяет круг сведений о застрахованном лице, входящих в состав персонифицированного учета, в числе которых включены сведения о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу.

Далее, в п.10 Порядка №29н установлено, что ведение регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет территориальный фонд на основании сведений о застрахованных лицах, предоставляемых страховой медицинской организацией, медицинской организацией и пр.

Сведениями о медицинских услугах, оказанных застрахованному лицу, обладает исключительно медицинская организация, которая оказала медицинскую помощь, а никак не страховая медицинская организация, следовательно, именно медицинская организация передает эту информацию в территориальный фонд, что и установлено в п. 32 Порядка № 29н.

На основании п.33 Порядка № 29н ТФОМС в течение двух рабочих дней осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, после чего на основании п. 35 медицинская организация представляет сведения в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предоставляет право медицинской организации направить сведения об оказанных медицинских услугах напрямую в СМО, минуя ТФОМС. Истцом указанный порядок был нарушен.

Так, Тарифным соглашением на 2019 год от 27.12.2018 в п.3.9. установлено, что предоставление (передача) реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, их обработка и принятие к оплате осуществляются преимущественно в электронном виде с использованием средств криптографической защиты информации с соблюдением требований законодательства Российской Федерации по защите персональных данных, общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, установленных приказом Федерального фонда ОМС от 07.04.2011 №79. Регламент информационного взаимодействия при осуществлении расчетов за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказываемую застрахованным лицам на территории Ростовской области, утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с министерством здравоохранения Ростовской области, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников, представленными в составе комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании п. 2.1. ст. 30 Закона № 326-ФЗ тарифное соглашение в пятидневный срок после его принятия направляется в Федеральный фонд ОМС для дачи заключения о его соответствии базовой программе ОМС.

Тарифное соглашение на 2019 год не было отменено ФФОМС, следовательно его нормы обязательны с исполнению всеми участниками системы ОМС, соответственно и Регламент информационного взаимодействия от 27.05.2019 г. (далее по тексту - Регламент) также обязателен к исполнению.

Кроме того, в п. 1.3. Регламента одной из целей Регламента указано соответствие процесса информационного взаимодействия участников информационного взаимодействия на территории Ростовской области требованиям Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом ФОМС от 07.04.2011 № 79.

В соответствии с разделом 8 Регламента медицинская организация изначально отправляет сведения об оказанной медпомощи в ТФОМС Ростовской области для осуществления процедуры идентификации страховой принадлежности и первичного форматно-логического контроля, по окончании которого ТФОМС РО формирует и размещает на своем официальном сайте архивы пакетов файлов с указанием контрольных сумм в разрезе медицинских организаций и страховых медицинских организаций. Сформированные ТФОМС РО архивы пакетов файлов по СМО представляются медицинскими организациями в СМО в качестве реестров счетов в электронном виде с одновременным представлением счетов на бумажном носителе. СМО сверяет контрольные суммы файлов, представленных МО, с информацией, размещенной на сайте ТФОМС Ростовской области, и при несовпадении контрольных сумм страховая медицинская организация не принимает к дальнейшему рассмотрению представленную информацию.

Приложением 11 к Регламенту утверждена Инструкция по формированию и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС в МО РО.

Согласно п.4.4 Инструкции МО ежемесячно в течение 2-х рабочих дней месяца, следующего за отчетным, вместе со счетом должны представить СМО все сводные счета, а также все индивидуальные счета в электронном виде, на основании которых был сформирован счет, для проведения МЭК, МЭЭ и ЭКМП с целью последующей оплаты.

Пунктом 4.8 Инструкции определено, что все счета, оформленные с нарушением данной инструкции, оплате не подлежат.

Счет №17121/1 от 13.01.2020 предоставлен истцом в адрес ответчика на бумажные носителе с нарушением регламента (сведения об оказанных услугах в электронном виде в ТФОМС либо не подавались, либо не прошли форматно-логистический контроль).

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обменивается электронными документами со всеми медицинскими организациями посредством защищенных каналов сети VipNet, что доступно и для истца.

В нарушение вышеуказанных положений истец по спорным случаям не представлял реестры счетов и счета на оплату ответчику в электронном виде.

Истцом не представлено доказательств того, что реестры счетов не могли быть представлены в порядке информационного обмена через автоматизированную систему в электронном виде.

При этом, ответчик указывает, что провести медико-экономический контроль в ручном режиме по бумажным реестрам счетов не представляется возможным поскольку контроль включает проверку принадлежности застрахованного лица, проведение которой невозможно без участия ТФОМС РО.

В связи с тем, что представленный истцом реестр счетов не соответствовал требованиям, установленными в сфере ОМС в части взаимодействия при оплате медицинских услуг.

Однако истцом реестр счетов представлен только на бумажном носителе, что противоречит п. 38 раздела 5 приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011г. №29н., нарушает требования организационно-технический регламента (ОТР-ИВ7.67) «Передача-приемка сводного отчета об оказанной медицинской помощи для форматно-логического контроля, сверки и идентификации по единому регистру застрахованных, в том числе для оплаты медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации», согласно которому объекты информационного обмена представляются в виде записей файлов определенного формата и Методических указаний по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования.

Персональные данные застрахованных лиц, указанные в реестре счетов, не позволяют провести проверку на идентификацию в полном объеме (реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам Ростовской области в декабре 2019 года, представленный МО, не соответствует требованиям к форме реестра счетов, утвержденной Методическими указаниями по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования), реестр счетов не мог быть принят к оплате в связи с невозможностью СМО провести медико-экономический контроль указанных счетов, а также несоблюдением МО вышеперечисленных норм законодательства в области ОМС.

В связи с вышеизложенным страховая медицинская организация в соответствии требованиями действующего законодательства не может принять самостоятельное решение об оплате медицинских услуг, переданных с нарушением установленного регламента выставления счетов.

Напротив, п.4.9. Инструкции устанавливает, что МО, оказывая медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам, ведут первичный персонифицированный учет оказанной медицинской помощи в соответствии со ст.44 ФЗ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» формируют и передают СМО электронные реестры индивидуальных счетов в порядке, определенном Регламентом.

Таким образом, в соответствии с законодательством в сфере ОМС предоставление сведений на бумажном носителе возможно дополнительно к предоставлению сведений в электронном виде, а не вместо электронного вида.

При этом само выставление Истцом счета № 24121/1, помимо уже выставленного за декабрь 2019 года счета № 24121, нарушает требования Приложения 11 к Регламенту (Инструкция по формированию и выставлению счетов за оказанную медицинскую помощь по ОМС в МО РО), а именно п. 4.2 - «в одном отчетном периоде формируется один счет».

Истец самостоятельно произвел идентификацию страховой принадлежности и направил в адрес Ответчика счет на бумажном носителе.

Пункт 151 Правил ОМС предусматривает, что в случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

При этом СМО обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал.

Счет истца №17121/1 от 13.01.2020 не был предъявлен к оплате в установленном порядке, не прошел форматно-логический контроль в ТФОМС, что повлекло за собой невозможность Ответчиком провести медико-экономический контроль. Соответственно, указанный счет не был принят и не мог повлечь для Ответчика обязанности исполнить п. 151 Правил ОМС.

На основании п. 139 Правил ОМС объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, подлежат корректировке. Однако вопрос распределения объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями отнесен к исключительной компетенции Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. На основании чего не может быть принят довод Истца на стр. 6 искового заявления о том, что ввиду возможности корректировки объемов страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам с превышением объемов. Для оплаты медицинской помощи СМО необходимо иметь Приложение № 1 к Договору с откорректированными объемами, а не возможность их корректировки.

Общество с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр ФИО2», для которого решение Комиссии об установлении объема медицинской помощи является обязательным, не указало правовые основания для удовлетворения заявленных требований в части оплаты услуг по заместительной почечной терапии за декабрь 2019 года, превышающих установленные ему объемы.

Доказательства, подтверждающие, что общество превысило объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту, в материалы дела не представлены.

Истец не только имел возможность, но и обязан был убедиться перед оказанием медицинских услуг по заместительной почечной терапии застрахованным лицам в декабре 2019 года, что они оказываются в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Законодатель установил возможность использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в рамках доведенных объемов медицинской помощи. Оплата медицинской помощи сверх утвержденных объемов оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию недопустима.

Следовательно, случаи оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии при разработке территориальной программы, не входят в территориальную программу обязательного медицинского страхования

В силу ч.6 ст.39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пункт 122 Правил соответствует данным требованиям федерального закона, в связи с этим не может быть признан недействующим.

Правила, включая их п.122, предусматривают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в страховую медицинскую организацию заявку на авансирование медицинской помощи, с указанием периода авансирования и суммы, а также счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

В силу требований ч.6 ст.39 Закона № 326-ФЗ все участники обязательного медицинского страхования должны соблюдать порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленный Правилами.

В связи с изложенным исковые требования удовлетворению не подлежат.

Расходы по уплате госпошлины распределены в порядке ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 309, 310, 779, 781 ГК РФ, ст. ст. 65, 110, 167-170, 176 АПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований – отказать.

Решение может быть обжаловано в Девятый арбитражный апелляционный суд в течении месяца со дня принятия.

СудьяО.С. Гедрайтис