Решение от 23 июля 2024 г. по делу № А78-3162/2022

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002, Выставочная, д. 6, Чита, Забайкальский край

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело № А78-3162/2022
г.Чита
23 июля 2024 года
Резолютивная часть решения объявлена 09 июля 2024 года

Решение изготовлено в полном объёме 23 июля 2024 года


Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Л.В. Малышева

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ц.Э. Бальчиновой, рассмотрел в открытом судебном заседании дело

по иску федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 330 208,02 рублей основного долга по договору №53/1-01-25/59 от 25.01.2019 за период с января по декабрь 2019 года,

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>),

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1, представителя по доверенности от 01.03.2024 года;

от ответчика – ФИО2, представителя по доверенности от 20.03.2024 года,

от третьих лиц – не явились.


Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медикосанитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (далее истец, ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России, далее – МСЧ № 107) обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к государственному унитарному предприятию Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (далее ГСМК «Забайкалмедстах», ответчик) о взыскании 1227342,23 рублей основного долга по договору №53/1-01-25/59 от 25.01.2019 за период с января по декабрь 2019 года.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

Определением от 15.05.2022 исковое заявление принято к производству.

Данное исковое заявление принято судьей Алферовым Д.Е.

В связи с назначением судьи Арбитражного суда Забайкальского края Алфёрова Д.Е. судьей Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа Указом Президента Российской Федерации от 08 декабря 2023 года № 937 «О назначении судей федеральных судов», автоматизированной информационной системой распределения дел дело №А78-3162/2022 распределено судье Малышеву Л.В.

Определением суда от 15.01.2024 произведена замена судьи Алфёрова Д.Е. в деле А78-3162/2022 на судью Малышева Л.В.

Определением суда от 15.01.2024 дело № А78-3162/2022 принято к производству судьей Малышевым Л.В.

В судебном заседании представитель истца поддержал заявленные требования с учетом принятого уточнения о взыскании 330 208,02 рублей основного долга по договору №53/1-01-25/59 от 25.01.2019 за период с января по декабрь 2019 года.

Представитель ответчика возражал относительно заявленных требований, поскольку истцом предъявляются к взысканию объемы, сверх распределенных для него комиссией годовых объемов по дневному стационару. Истец не реализовал своих прав: по повторному предъявлению реестров счетов; по подписанию актов МЭК за май и июнь 2019 года с протоколами разногласий; по обжалованию заключения СМО в ТФОМС. А также не исполнил обязанности по обращению в Комиссию за корректировкой годовых объемов. В свою очередь 12-ти медицинским учреждениям, обратившимся в январе 2020г. в Комиссию за корректировкой объемов 2019 года, Протоколом комиссии №1 от 31.01.2020г. корректировка была одобрена.

Третье лицо явку представителя не обеспечило, извещено надлежащим образом.

Ранее от третьего лица поступили пояснения, в котором просит отказать в удовлетворении исковых требований.

Дело рассмотрено в порядке ст. 156 АПРК РФ.

Рассмотрев материалы дела, заслушав пояснения сторон, суд установил.

25 января 2019 г. между ГСМК «Забайкалмедстрах» и ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России (далее – МСЧ № 107) был заключен договор № 53/1-01-25/59 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор).

Согласно пункту 1 указанного договора МСЧ № 107 обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а ГСМК «Забайкалмедстрах» – оплатить медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС.

За оказанные в январе-декабре 2019 услуги истец выставил ответчику реестры и счета для оплаты.

Ответчиком отклонены 18 случаев за май 2019, 2 случая за июнь 2019, всего на сумму 330208,02 руб.

В связи с чем, истец обратился в суд с настоящим исковым заявлением, с учетом уточнения.

В соответствии с пунктом 1 статьи 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров и иных сделок, предусмотренных законом, а также из договоров и иных сделок, хотя и не предусмотренных законом, но не противоречащих ему.

В соответствии со статьей 307 ГК РФ в силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенные действия: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства возникают из договора, вследствие причинения вредя и из иных оснований, указанных в настоящем Кодексе.

Истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определение правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ).

В силу статьи 9 Закона №326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона №326-ФЗ к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы.

В силу пункта 1 части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Для обеспечения осуществления указанной деятельности медицинские учреждения, включенные в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключают договор на оказание и оплату медицинской помощи (часть 1 статьи 39 Закона №326-ФЗ).

Из положений пункта 2 статьи 779 ГК РФ следует, что правила главы 39 ГК РФ "Возмездное оказание услуг" применяются к договорам оказания медицинских услуг.

Согласно пункту 1 статьи 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу части 2 статьи 39 Закона №326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно части 6 статьи 39 Закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, сформирован правовой подход, в соответствии с которым в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Таким образом, объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Истцу в январе 2019 года Комиссией были согласованы следующие объемы для дневного стационара: количественный объем -141 случай, финансовый объем 2 545 950,47 руб. Протоколами заседания Комиссии истцу была проведена следующая корректировка объемов на 2019 год:

1. Протоколом от 20.11.2019. №12 объем дневного стационара скорректирован до 134 случаев на сумму 2 236 376,75 руб.;

2. Протоколом Комиссии от 19.12.2019г. №13 был скорректирован и уменьшен стоимостной показатель 134 случая (в связи со снижением базовых ставок финансирования стационарной и стационар замещающей медицинской помощи) до 2 133 661,47 руб.

Таким образом, объем дневного стационара для истца на 2019 год составил 134 случая на сумму 2 133 661,47 руб. ГСМК «Забайкалмедстрах» оплачено истцу по дневному стационару 130 случаев на сумму 2 127 780,21 руб. Разность между согласованной и оплаченной суммой составляет 5 881,26 рублей, что ниже стоимости одной единицы услуги дневного стационара и стоимости каждого из 20-ти случаев предъявляемых сверх объема за 2019 года. Следовательно, финансирование истца за услуги дневного стационара проведено ответчиком в полном максимальном размере.

ГСМК «Забайкалмедстрах» направила почтой России в адрес истца дополнительные соглашения к договору по ОМС на 2019 год письмами от 21.11.2019. №4195 и от 19.12.2019г. №4675, отправка и получение которых подтверждается почтовой документацией (т 3. л.д. 76-85).

Представленные истцом копии листков из внутреннего журнала входящих документов не опровергают вышеуказанных обстоятельств, поскольку данный журнал является односторонним, внутренним документом истца, который заполняется им по своему усмотрению.

ГСМК «Забайкалмедстрах» направила истцу дополнительные соглашения с помощью программного комплекса VIPNet, что подтверждается представленными в материалы дела скриншотами (т.7 л.д. 36-37, л.д.39-46). Получены вышеуказанные дополнительные соглашения истцом были 25.11.2019. и 23.12.2019. соответственно. В материалы дела представлен сертификат соответствия указанного программного комплекса (т.7 л.д. 60) и пояснения об обоснованности его применения.

Таким образом, как следует из материалов дела, истцом оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии.

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

Страховая компания выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную учреждением медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для него, в связи с чем у учреждения отсутствует право требовать от ответчика оплаты спорной медицинской помощи.

В иске подлежит отказать.

Изложенное соответствует правовой позиции Верховного Суда РФ, указанной в определениях от 18.05.2023 N 309-ЭС22-28515, от 19.05.2023 N 309-ЭС23-973, от 07.06.2023 N 309-ЭС22-28224.

Довод истца на правовую позицию Четвертого арбитражного апелляционного суда, изложенную в постановлении от 08.08.2023г. по делу А78-3608/2021 судом отклоняется, так как обстоятельства рассмотренного дела отличаются от настоящего спора, так как в указанном деле годовой плановый объем оказания медицинской помощи, распределенный Комиссией не был превышен, а в настоящем деле истцом предъявляются к взысканию объемы, сверх распределенных для него Комиссией годовых объемов по дневному стационару.

Иные доводы истца судом отклоняются по основаниям, изложенным в мотивировочной части решения и не могут повлиять на результат рассмотрения спора.

По правилам ст. 110 АПК РФ судебные расходы по оплате государственной пошлины подлежит на истца. Излишне оплаченную государственную пошлину в сумме 15669 руб. 42 коп. следует возвратить истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд



РЕШИЛ:

В иске отказать.


Возвратить федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (ИНН <***>) из федерального бюджета 15669 руб. 42 коп. государственной пошлины.


На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.


Судья Л.В. Малышев