Решение от 16 марта 2020 г. по делу № А66-1267/2019

/

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ

170000, г. Тверь, ул. Советская, д. 23

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело № А66-1267/2019
г. Тверь
16 марта 2020 года



Резолютивная часть объявлена 18.02.2020г.


Арбитражный суд Тверской области в составе: судьи Рощупкина В.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем Бондарчук Д.Н., при участии представителей сторон: истца – Приходько А.В., Ильиной Е.И., ответчиков – Ермина И.Н., третьего лица – Морозовой О.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть №141» Федерального медико-биологического агентства, Тверская область, г. Удомля (ОГРН 1026901948600, ИНН 6916011509),

к ответчику: Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351),

третье лицо: Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь,

о взыскании 864 608 руб. 43 коп.,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть №141» Федерального медико-биологического агентства, Тверская область, г. Удомля (далее – истец и ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России) обратилось в Арбитражный суд Тверской области с иском к Акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва (далее – ответчик), филиалу Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва в г. Твери, г. Тверь о взыскании с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» 1 441 754 руб. 30 коп. – задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №0517-49 от 09.01.2017г. Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании судебных расходов: 800 руб. – оплата госпошлины за получение выписок из ЕГРЮЛ, 442 руб. 80 коп. – почтовые расходы.

Определением от 25.03.2019г. суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно спора, Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь.

Определением от 24.04.2019г. суд удовлетворил ходатайство истца об уточнении размера исковых требований в части основного долга до суммы 1 434 636 руб. 66 коп. – задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №0517-49 от 09.01.2017г.

Определением от 14.01.2020г. суд удовлетворил ходатайство истца об уменьшении размера исковых требований до суммы 864 608 руб. 43 коп. – задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №0517-49 от 09.01.2017г. Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании 430 руб. 00 коп. судебных расходов за получение выписки из ЕГРЮЛ.

Истец, третье лицо и ответчик заявили ходатайства о приобщении дополнительных документов к материалам дела.

Суд определил: приобщить документы к материалам дела.

Истец поддержал уточненные исковые требования в полном объеме, представил дополнения к иску от 11.02.2020г., озвучил их.

Ответчик иск оспорил по основаниям, изложенным в отзыве на иск и дополнениях к нему.

Возражая против заявленных требований, ответчик указывает, что дефекты, выявленные в рамках экспертных мероприятий СМО, при оказании медицинской помощи, являются основанием для неоплаты медицинской помощи.

Ответчиком была проведена медико-экономическая экспертиза спорных случаев, по результатам которых выявлены нарушения. СМО при проведении медико-экономической экспертизы применены по ряду случаям коды дефекты 4.2 и 4.6 Перечня оснований для неоплаты медицинской помощи.

В части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ установлено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. №230 (в редакции, действующей в спорный период, далее - Порядок № 230).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 6 Порядка № 230).

Согласно п. 127.2 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011г. №158н (далее - Правила ОМС) сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком организации и проведения контроля.

Тем самым между участниками спора возникли существенные разногласия относительно порядка и условий оплаты, оказанных в рамках обязательного медицинского страхования услуг.

Для проверки качества оказываемых услуг ответчик организовал проведение медико-экономической экспертизы, по результатам которой были выявлены нарушения по коду дефекта 4.2 и 4.6 при оказании медицинских услуг:

- код дефекта 4.2 «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)».

- код дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов».

Заключения специалистов-экспертов по результатам медико-экономической экспертизы по своей форме и содержанию имеют доказательственное значение (статья 75 АПК РФ).

Поэтому они признаются по правилам статей 64-65, 67-68, 71 АПК РФ надлежащими достоверными доказательствами, подтверждающими факт нарушения истцом установленных законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором требований к оформлению медицинской документации и качеству предоставляемой застрахованным гражданам медицинской помощи в спорный период.

Истец в нарушение правил статьи 65 АПК РФ о бремени доказывания не представил убедительные и достоверные доказательства оказания им в спорный период качественных медицинских услуг застрахованным лицам в предъявленном к оплате объеме.

Ходатайство о проведении судебной экспертизы для оценки качества оказанной медицинской помощи и оформления медицинской документации от истца не заявлено.

Если экспертиза в силу АПК РФ могла быть назначена по ходатайству или с согласия участвующих в деле лиц, однако такое ходатайство не поступило или согласие не было получено, оценка требований и возражений сторон осуществляется судом с учетом положений статьи 65 АПК РФ, о бремени доказывания исходя из принципа состязательности, согласно которому риск наступления последствий несовершения соответствующих процессуальных действий несут лица, участвующие в деле (часть 2 статьи 9 АПК РФ).

Выявленные в ходе экспертного исследования многочисленные существенные нарушения истцом условий договора, заключенного между истцом и ответчиком, и законодательства об ОМС в силу статьи 41 Закона № 326-ФЗ являются основанием для отказа медицинской организации в оплате оказанных с нарушением услуг.

В соответствии с п. 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ.

Пункт 4.1 договора ООМП возлагает на страховую медицинскую организацию обязанность оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, страховое обеспечение по ОМС предусматривает оплату медицинской помощи по тарифам и с учетом результатов контроля, а не возмещение медицинской организации фактических затрат (п. 4.1 договора, ст. ст. 40, 41 Закона №326-Ф3, п.п. 127 - 127.4 Правил ОМС, п.п. 65 - 66, 68 Порядка № 230).

Итого, с учетом уточнений, с замечаниями выявлено 1 186 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 492 579,40 руб. При этом по 1183 случаям на сумму 461 311,72 руб. документация так и не была представлена.

Третье лицо дало пояснения по иску в отзыве на иск и дополнениях к нему. Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь считает требования истца незаконными, необоснованными и не подлежащими удовлетворению, поскольку у ответчика отсутствуют законодательно установленные обязанности оплачивать услуги, оказанные медицинской организацией застрахованным гражданам сверх предусмотренных объемов предоставления медицинской помощи. В пределах установленных лимитов оказанная истцом медицинская помощь оплачена ответчиком в полном объеме. Кроме того, согласно Определению Верховного суда РФ от 18.10.2018 г. № 308-ЭС18-8218, предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Таким доказательством может служить только первичная медицинская документация на каждого пациента, подтверждающая факт оказания медицинской помощи в соответствии с программой ОМС и порядками оказания медицинской помощи. Истцом была предоставлена суду, а также направлена ответчику и третьему лицу в электронном виде медицинская документация, подтверждающая оказание медицинской помощи застрахованным лицам на сумму 973 324,94 руб.

Ответчиком была проведена медико-экономическая экспертиза спорных случаев, по результатам которых выявлены нарушения.

Возможность проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи спорных случаев при рассмотрении дела в суде подтверждается и Определением Верховного Суда РФ от 20.03.2019г. №307-ЭС18-18880 по делу №А56-50938/2017.

Так, по результатам медико-экономической экспертизы медицинской документации, представленной истцом (1816 амбулаторных карт (2369 случаев)), проведенной АО «МАКС-М», были выявлены следующие замечания:

- в 1162 случаях оказания медицинской помощи выявлено несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов (код нарушения 4.6) на сумму 488 425,36 руб.

- в 7 случаях выявлено повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других организациях (код нарушения 3.10) на сумму 3 375,32 руб. - в 17 случаях выявлено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультацией специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения 4.2) на сумму 778,72 руб.

Итого с замечаниями выявлено 1186 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 492 579,40 руб.

Проверено ответчиком по средствам проведения медико-экономической экспертизы и замечаний не выявлено в 1183 случаях оказания медицинской помощи на общую сумму 473 737,03 руб.

Таким образом, проведенные ответчиком экспертизы подтверждают факт оказания истцом медицинской помощи с нарушениями требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг в 1186 случаях на сумму 492 579, 40 руб., что является основанием для отказа в выделении средств.

Заключения специалистов-экспертов по результатам медико-экономической экспертизы по своей форме и содержанию имеют доказательственное значение (ст. 75 АПК РФ). Поэтому они должны быть признаны надлежащим доказательством, подтверждающим факт нарушения истцом установленных законодательством в сфере ОМС и договором от 09.01.2017г. требований к оформлению медицинской документации и качеству предоставляемой застрахованным гражданам медицинской помощи в спорный период.

Истец в нарушение правил ст. 65 АПК РФ о бремени доказывания не представил убедительные и достоверные доказательства оказания им качественных медицинских услуг застрахованным лицам в предъявленном к оплате объеме. Ходатайство о проведении судебной экспертизы для оценки качества оказанной медицинской помощи и оформления медицинской документации от истца не поступало. Согласно ч. 2 ст. 9 АПК РФ риск наступления последствий несовершения соответствующих процессуальных действий несут лица, участвующие в деле.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что истец не доказал факт оказания застрахованным в системе ОМС гражданам медицинских услуг надлежащего качества в заявленной сумме. Выявленные в ходе экспертного исследования многочисленные существенные нарушения истцом условий договора от 09.01.2017г. и законодательства об ОМС в силу ст. 41 Закона №326-Ф3 являются основанием для отказа медицинской организации в оплате оказанных с нарушением услуг.

Страховое обеспечение по ОМС предусматривает оплату медицинской помощи по тарифам и с учетом результатов контроля, а не возмещение медицинской организации фактических затрат (п. 4.1 договора, ст. ст. 40, 41 Закона № 326-ФЗ, п. п. 127 - 127.4 Правил ОМС (документ утратил силу 27.05.2019г. в связи с изданием Приказа Минздрава России от 28.02.2019г. №108н), п. п. 65 - 66, 68 Порядка №230).

Решением Комиссии (протокол от 27.04.2018г. № 5-2018) истцу выделены объемы медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая помощь профилактическая) по страховой медицинской компании АО «МАКС-М» - 57 018 посещений на 2018г. (1 кв. - 14 674 посещений, 2 кв. - 13975 посещений, 3 кв. - 13365 посещений, 4 кв. - 15004 посещений).

За оказанную медицинскую помощь в июле 2018 года истцом были предъявлены к оплате счета на общую сумму 14 502 842,88 руб.

Согласно Акту медико-экономического контроля № 0718.083.МЭК от 13.08.2018г. ответчиком принято к оплате 13 061 088,58 руб., 1 441 754,3 руб. снято с оплаты:

- по коду дефекта 5.3.2 (предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии) сумма 1 434 636,66 руб.;

- по коду дефекта 5.1.4 (некорректное заполнение полей реестра счетов) сумма 2 661,05 руб.;

- по коду дефекта 5.5.1 (включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации) сумма 1793,89 руб.;

- по коду дефекта 5.7.2 (дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре) на сумму 461,82 руб.;

- по коду дефекта 5.7.5 (включения в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи) сумма 654,88 руб.;

- по коду дефекта 5.7.1 (позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее) сумма 1546,00 руб.

Данный акт истцом не оспаривался.

Ответчиком произведена оплата медицинской помощи, оказанной ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России застрахованным лицам филиалом АО «МАКС-М» в Тверской области в июле 2018г. в размере, установленном в приложении № 1 к договору на оказание и оплату медицинской помощи от 09.01.2017г. № 0517-49. Следовательно, ответчик исполнил свое обязательство по договору № 0517-49 от 09.01.2017 г. в полном объеме.

При этом истец в комиссию с заявлением о пересмотре объемов предоставления медицинской помощи ФБУЗ ЦМСЧ №141 ФМБА России не обращался, а решение от 27.04.2018 г. № 5-2018 об установлении объемов предоставления медицинской помощи не оспаривал.

Финансирование ТФОМС Тверской области медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования осуществляется в объемах, устанавливаемых ежегодно утверждаемой законом Тверской области Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации на территории Тверской области медицинской помощи, а также законом о бюджете ТФОМС Тверской области.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена Законом Тверской области от 05.02.2018г. № 1-30. Территориальная программа обеспечивает сбалансированность объемов, структуры гарантируемой медицинской помощи и необходимых для их реализации финансовых средств.

В силу пункта 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию от территориального фонда обязательного медицинского страхования, являются средствами целевого финансирования.

Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации (часть 3 статьи 28 Закона № 326-ФЗ).

Обязательства ответчика перед истцом существуют только в пределах утвержденных объемов финансирования. Только в этих объемах ответчик получает целевые средства от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, которые в дальнейшем направляются на оплату медицинской помощи.

Финансовое обеспечение медицинской помощи в превышающих объемах, установленных Комиссией, не может быть возложено на средства обязательного медицинского страхования.

Ни страховая медицинская организация, ни Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области в соответствии с законодательством Российской Федерации и Тверской области не могут нести ответственность за распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области, а равно и перечислять целевые средства обязательного медицинского страхования на медицинскую помощь сверх установленных объемов.

Требования истца об оплате суммы, выходящей за пределы цены договора, по мнению третьего лица, является намерением истца изменить цену договора в одностороннем порядке, что противоречит пункту 2 статьи 424 ГК РФ - изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условии, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке. Изменяя объем услуг и цену договора в одностороннем порядке в сторону увеличения, и нарушая статью 309 ГК РФ, исполнитель услуг по договору - ФБУЗ ЦМСЧ №141 ФМБА России несет дополнительные риски за свои собственные средства, поскольку такие изменения не предусмотрены договором и действующим законодательством.

Ни заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, ни действующим законодательством в сфере ОМС, включая Территориальную программу ОМС, не предусмотрена оплата медицинской помощи по фактическим понесенным затратам и без учета результатов контроля.

Ответчик направил в суд письменное ходатайство об объявлении перерыва в судебном заседании.

Истец, третье лицо против данного ходатайства не возражали.

Суд определил: с учетом обстоятельств дела, на основании ст. 163 АПК РФ объявить перерыв в судебном заседании 12.02.2020 г. до 14 час. 00 мин. 18.02.2020 г., которое продолжить в помещении суда по адресу: г. Тверь, ул. Советская, д.23, каб. №25–3 (5 этаж). Суд о перерыве разместил информацию на официальном сайте Арбитражного суда Тверской области по веб-адресу: http: //tver.arbitr.ru/ в сети Интернет. 18.02.2020 г. после перерыва судебное разбирательство было продолжено, явились истец, ответчик и третье лицо.

Истец поддержал уточненные исковые требования в полном объеме, уточнил правильное наименование ответчика на Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва.

Суд определил: на основании ст. 124 АПК РФ уточнить правильное наименование ответчика по делу на Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351), поскольку ответчиком в данном случае выступает именно юридическое лицо.

Истец пояснил, что исключает из ходатайства об уточнении исковых требований судебные расходы за получение выписки из ЕГРЮЛ в сумме 430 руб., их истец не заявляет к взысканию. Судебные расходы кроме госпошлины не предъявляет к взысканию.

Суд определил: принять уточнения требований истцом в части судебных расходов.

Истец пояснил, что ходатайство о назначении экспертизы по делу заявлять не будет. Истец пояснил, что лечебный прием - это профилактический прием, который подпадает под спорные отношения, у гражданина есть право на обращения за медицинской помощью.

Ответчик иск оспорил по основаниям, изложенным в отзыве на иск и дополнениях к нему, пояснил, что сумма исковых требований в редакции уточнений оспаривается по коду нарушений 4.2 и 4.6 Порядок №230 в сумме 391 232 руб. 76 коп., а не оспариваемая арифметически сумма 473 375 руб. 67 коп. (сумма, на которую доказаны факты оказания медицинских услуг по договору сверх оплаченной суммы), вместе с тем иск ответчик оспаривает в полном объеме, поскольку вся сумма по договору выплачена уже истцу. Ответчик пояснил, что в части оспариваемой суммы не доказан факт оказания медицинских услуг надлежащего качества.

Третье лицо возражало против иска по основаниям, изложенным в отзыве на иск, и дополнениях к нему.

Ответчик и третье лицо заявили, что ходатайство о назначении экспертизы по делу заявлять не будут, каких-либо внятных пояснений по не принятию, кроме как указаний на пункты нормативного акта представить не может, работник, проводивший экспертизу у ответчика, уволен.

Истец пояснил, что специалист ответчика один не мог проводить экспертизу по всем оказанным услугам, разным врачам (специалистам). Нормативные акты не содержат требований к медицинским записям. Все предъявленные услуги – профилактическая помощь, а не лечебный прием.

Из материалов дела следует, что между истцом (организацией) и ответчиком (страховой медицинской организацией) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №0517-49 от 09.01.2017г. (далее - договор), в соответствии с п.1 которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п.4.1 договора, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет Организации на основании предъявленных Организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно;

В соответствии с п.4.2 договора, страховая медицинская организация обязуется до 30 числа каждого месяца включительно направлять в Организацию аванс в размере суммы средств, указанной в Заявке на авансирование, полученной от Организации.

Согласно п.5.6 договора, организация обязуется представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Договор вступает в силу с 01 января 2017 года и действует по 31 декабря 2017 года (п.9). Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (п.10).

Обращаясь с настоящим иском в суд, истец указал, что в период действия договора, с 01.07.2018г. по 31.07.2018г. в ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях в профилактических целях, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, обратилось 2667 человек застрахованных по ОМС в АО «МАКС-М», что составило 3503 посещений (акт медико-экономического контроля №0718.083.МЭК от 13.08.2018г.).

Общая стоимость медицинской помощи в амбулаторных условиях в профилактических целях, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказанной ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России, подлежащих оплате АО «Макс-М» составила 14502842,88 рублей (акт медико-экономического контроля №0718.083.МЭК от 13.08.2018г.).

В период действия договора реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в системе ОМС, были оплачены ответчиком только в пределах объемов медицинской помощи, установленных ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России на 2018 год решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Тверской области.

Реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России в рамках территориальной программы ОМС сверх объемов на 2018 год, оплачены страховой медицинской организацией не были. ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России оказала услуги медицинской помощи лицам, застрахованным в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 3 квартале 2018 года, что подтверждается актами медико-экономического контроля.

Истец, ссылаясь на то, что все не принятые к оплате случаи обращения в ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России застрахованных по ОМС в АО «Макс-М» за оказанием медицинской помощи в амбулаторных условиях в профилактических целях, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, являются страховыми случаями и подлежат оплате ответчиком за счет средств обязательного медицинского страхования, обратился в арбитражный суд с требованием о взыскании 864 608 руб. 43 коп. – задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №0517-49 от 09.01.2017г. (с учетом уточнений). Направленная истцом в адрес ответчика претензия от 19.12.2018г., исх. №3359 оставлена последним без ответа.

Рассмотрев представленные по делу материалы, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд пришел к следующим выводам:

В соответствии с ч. 1 ст. 64, ст. ст. 71, 168 АПК РФ арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств. Статьей 65 АПК РФ установлена обязанность лиц, участвующих в деле, доказать те обстоятельства, на которые они ссылаются как на основание своих требований и возражений.

Согласно части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном настоящим кодексом.

Гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности (статья 8 ГК РФ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 ГК РФ арбитражные суды осуществляют защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав. Статьей 12 ГК РФ предусмотрены определенные способы защиты гражданских прав.

Истец заявляет свои требования на основании сложившихся между сторонами правоотношениях в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьями 307, 309 ГК РФ в силу обязательств одно лицо (должник) обязано совершать в пользу другого лица (кредитора) определенные действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности. Обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается (статья 310 ГК РФ).

Требования истца основаны на ненадлежащем исполнении ответчиком обязательств, вытекающих из договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №0517-49 от 09.01.2017г.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных этим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Пунктом 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхования, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу пункта 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Частью 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ для заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона № 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011г. № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться подпадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Указанный вывод соответствует правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, приведенной в определении от 18.10.2018г. № 308-ЭС18-8218.

В силу правовой позиции, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019г. № 307-ЭС18-18880, от 18.10.2018г. № 308-ЭС18-8218, медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011г. № 158н.

Законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину в рамках программы бесплатной медицинской помощи в зависимость от запланированного общего объема такой помощи. Истец, оказав всем обратившимся застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь, выполнил принятые по договору обязательства.

Ответчик иск оспорил по основаниям, изложенным в отзыве на иск и дополнениях к нему, пояснил, что сумма исковых требований в редакции уточнений оспаривается по коду нарушений п.п. 4.2 и 4.6 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на ОМС, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010г. №230 (в редакции, действующей в спорный период, далее - Порядок №230) в сумме 391 232 руб. 76 коп., а не оспариваемая арифметически сумма 473 375 руб. 67 коп. (сумма, на которую доказаны факты оказания медицинских услуг истцом сверх оплаченной суммы по договору (без замечаний)), вместе с тем иск ответчик оспаривает в полном объеме, поскольку вся сумма по договору выплачена уже истцу. Ответчик пояснил, что в части оспариваемой суммы 391 232 руб. 76 коп. не доказан факт оказания медицинских услуг надлежащего качества.

Третье лицо согласно с позицией ответчика по иску.

Ответчик на вопрос суда пояснил, что каких-либо внятных пояснений по не принятию к оплате по коду нарушений п.п. 4.2 и 4.6 Приложения № 8 к Порядку № 230, кроме как указаний на пункты нормативного акта, и указанные в его отзыве, представить не может, работник, проводивший экспертизу у ответчика, уволен.

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования) (ст. 4 Закона №326-03).

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 15 Закона №326-ФЗ).

ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области (Закон Тверской области от 05.02.2018г. №1-30 «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Тверской области медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов»).

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (п. 4 ст. 15 Закона №326-ФЗ).

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (п. 5 ст. 15 Закона №326-ФЗ).

Медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования, и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 20 Закона №326-ФЗ).

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 37 Закона №326-ФЗ).

Праву застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию корреспондирует обязанность, медицинской организации бесплатно оказать медицинскую помои, застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, оказанные медицинским учреждением, в надлежащем порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой медицинской организацией.

Кроме того, федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи.

С учетом изложенного выше, суд пришел к выводу о том, что сумма 473 375 руб. 67 коп. (сумма, на которую доказаны факты оказания медицинских услуг истцом сверх оплаченной суммы по договору (без замечаний)) заявлена к взысканию обоснованно.

Так же в части взыскания оспариваемой ответчиком и третьим лицом суммы 391 232 руб. 76 коп. (по ней, по их мнению, истцом не доказан факт оказания медицинских услуг надлежащего качества коды 4.2 и 4.6 Приложения № 8 к Порядку № 230). В этой части, суд считает возможным согласиться с позицией истца, исковые требования подлежат удовлетворению ввиду следующего.

В соответствии с дополнениями ответчика к отзыву на исковое заявление, содержащими реестр замечаний по представленной истцом медицинской документации, медицинская помощь на сумму 369 884 руб. 73 коп. оказана с дефектами, ответчиком применяется код дефекта п. 4.6. (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Приложения № 8 к Порядку № 230, с указанием, что данное посещение является «лечебным приемом», в связи с чем оплате не подлежит.

Иных замечаний к медицинской помощи на вышеназванную сумму ответчик не предъявляет.

В соответствии с Тарифным соглашением по реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Тверской области на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов от «15» декабря 2017 года:

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Страховой случай — совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

Посещение - это контакт пациента с врачом, средним медицинским персоналом, ведущим самостоятельный прием, по любому поводу, связанному с оказанием медицинской помощи, включающий комплекс необходимых профилактических, лечебно-диагностических услуг с последующей записью в амбулаторной карте (запись осмотра и динамического наблюдения, постановка диагноза, назначение лечения) и оформлением талона амбулаторного пациента.

Профилактическое посещение - посещение с целью получения превентивных мероприятий, в том числе при проведении диспансеризации и профилактических осмотров определенных групп населения, патронажа, а также разовые посещения в связи с заболеванием.

Таким образом, Тарифное соглашение относит разовое посещение в связи с заболеванием к профилактическим посещениям!

Таким образом, медицинская помощь на сумму 369 884 руб. 73 коп. входит в программу обязательного медицинского страхования, факты нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи отсутствуют, в связи с чем попадает под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежит оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией, несмотря на то, что оказана сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Кроме того, в данную сумму включены 48 посещений стоимостью 20 523 руб. 78 коп. с кодами МКБ-10 Z00-Z13 (обращения в учреждения здравоохранения для медицинского осмотра и обследования), которые фактически являются профилактическими посещениями.

В соответствии с дополнениями ответчика к отзыву на исковое заявление, содержащими реестр замечаний по представленной истцом медицинской документации, медицинская помощь на сумму 13 560 руб. 80 коп. оказана с дефектами, ответчиком применяется код дефекта 4.6 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Приложения № 8 к Порядку № 230, с указанием, что данное посещение является «необоснованным приемом», в связи с чем оплате не подлежит.

В соответствии с Конституцией Российской Федерации, положениями ст. 18, 19 Закона №323-ФЗ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (ст. 11 Закона №323-ФЗ).

Кроме того, в данную сумму включено 31 посещение стоимостью 11529 руб. 60 коп. с кодом МКБ-10 Z00 Общий осмотр и обследование лиц, не имеющих жалоб или установленного диагноза), которые фактически являются профилактическими посещениями.

Согласно официальным разъяснениям Федерального фонда обязательного медицинского страхования, приведенным в письме от 25.05.2016г. № 3539/30/2169 «Об организации контроля», пункт 4.6 Перечня Приложения № 8 к Порядку № 230 применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Вместе с тем материалы дела не содержат достоверных доказательств, свидетельствующих об отсутствии в первичной документации соответствующих данных, и, как следствие, отсутствии фактического оказания услуг, отраженных в реестрах счетов (так называемые «приписки» в первичной документации отсутствуют) (статьи 9, 65 АПК РФ).

В соответствии с дополнениями ответчика к отзыву на исковое заявление, содержащими реестр замечаний по представленной истцом медицинской документации, медицинская помощь на сумму:

- 4 990 руб. 31 коп. оказана с дефектами, ответчиком применяется код дефекта 4.2. (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) Приложения № 8 к Порядку № 230, с указанием, «короткая запись», в связи, с чем оплате не подлежит.

В данную сумму включено, в том числе 6 посещений стоимостью 2681 руб. 31 коп. с кодами МКБ-10 Z00-003 (обращения в учреждения здравоохранения для медицинского осмотра и обследования), которые фактически являются профилактическими посещениями.

- 2796 руб. 92 коп. оказана с дефектами, ответчиком применяется код дефекта 4.2. (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) Приложения № 8 к Порядку № 230, с указанием, «нечитаемая запись», в связи, с чем оплате не подлежит.

Приложением № 8 к Порядку №230 утвержден исчерпывающий перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Таких оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) как короткая запись, нечитаемая запись Перечень - Приложения № 8 к Порядку № 230 оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) не содержит.

Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, и гарантирует гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, оказание бесплатной медицинской помощи. Тем самым, медицинские услуги, оказанные сверх установленного объема, доказанные, относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.

В свою очередь, превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению им медицинской страховой организацией в рамках договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской страховой организации не является.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьей 71 АПК РФ, представленные в материалы дела доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд установил факт оказания истцом, в спорный период медицинских услуг застрахованным ответчиком гражданам в соответствии с программой и их стоимость, приняв во внимание, что истец, включенный в программу, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам, пришел к выводу о наличии на стороне ответчика обязанности по оплате в полном объеме фактически оказанной истцом медицинской помощи в заявленной сумме.

Законные основания для возложения на истца расходов на оказание медицинской помощи застрахованным ответчиком гражданам в размере разницы между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами отсутствуют, поскольку превышение объемов медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных им процедур.

Факт оказания истцом во исполнение договора медицинских услуг в соответствии с программой, в том числе в размере спорной задолженности, надлежаще подтвержден материалами дела, в т.ч. первичной документацией, и не опровергнут ответчиком и третьим лицом применительно к ст. 65 АПК РФ.

Таким образом, суд пришел к выводу об обязанности ответчика оплатить оказанные истцом медицинские услуги в заявленном размере ввиду недоказанности оснований для отказа в их оплате в полном объеме.

Ответчик не представил в порядке ст. 65 АПК РФ суду доказательств погашения спорной задолженности за указанный период. В соответствии с пунктом 2 статьи 9 АПК РФ лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий. Исходя из положений пункта 3.1. ст. 70 АПК РФ, обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

При таких обстоятельствах исковые требования о принудительном взыскании основного долга в сумме 864 608 руб. 43 коп. являются обоснованными и подлежат удовлетворению.

По правилам ст. 110 АПК РФ, в связи с удовлетворением иска, суд относит на ответчика госпошлину по делу в сумме 20 292 руб. 00 коп., которая подлежит взысканию с него в пользу истца, поскольку была уплачена последним данная госпошлина при подаче иска платежным поручением №756700 от 04.12.2018г.

Истцу подлежит выдаче справка на возврат из федерального бюджета РФ на основании ст. ст. 333.22 и 333.40 НК РФ государственной пошлины в сумме 7 126 руб. 00 коп., уплаченной платежным поручением №756700 от 04.12.2018г.

Руководствуясь ст. ст. 49, 65, 70, 110, 121-123, 163, 167-171, 176 АПК РФ, суд,

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания», г. Москва (ОГРН 1027739099772, ИНН 7702030351) в пользу Федерального бюджетного учреждения здравоохранения «Центральная медико-санитарная часть № 141» Федерального медико-биологического агентства, Тверская область, г. Удомля (ОГРН 1026901948600, ИНН 6916011509):

- 864 608 руб. 43 коп. – задолженности;

- 20 292 руб. 00 коп. - расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительный лист выдать взыскателю в порядке ст. 319 АПК РФ после вступления решения в законную силу.

Выдать истцу справку на возврат из федерального бюджета Российской Федерации государственной пошлины в сумме 7 126 руб. 00 коп., уплаченной платежным поручением №756700 от 04.12.2018г.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд г. Вологда в месячный срок со дня его принятия.


Судья: В.А. Рощупкин