Постановление от 2 июня 2023 г. по делу № А73-14437/2022

48/2023-11162(2)



АРБИТРАЖНЫЙ СУД ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru


ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-1996/2023
02 июня 2023 года
г. Хабаровск


Резолютивная часть постановления объявлена 30 мая 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 02 июня 2023 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи В.А. Гребенщиковой судей М.Ю. Бурловой-Ульяновой, С.Н. Новиковой

при участии:

от ответчика: ФИО1, представитель по доверенности от 01.04.2023 № Д-377/2023

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края

на решение от 12.12.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2023

по делу № А73-14437/2022 Арбитражного суда Хабаровского края

по иску краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница» имени А.В. Шульмана Министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 681032,Хабаровский край, г. Комсомольск-на- Амуре, ул. Володарского, 82)

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН <***>, ИНН <***>, адрес: 107045, г. Москва, пер. Уланский, 26, пом. 3.01)


о признании незаконными результатов экспертизы, об отмене штрафных санкций

УСТАНОВИЛ:

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница» им. А.В. Шульмана» министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Городская больница», медицинская организация, истец) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края

с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая компания, ответчик) о признании незаконным отказа, изложенного в ответе на протокол разногласий по заключениям экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)

от 14.06.2022 № 270052/4-26/5 и № 270052/4-27/1, в части примененных экспертом кодов дефектов/нарушений 3.2.1, а также об отмене кода дефекта/нарушения 3.2.1; о признании незаконными результатов ЭКМП в части применения экспертом дефектов/нарушений 3.2.1; об отмене штрафных санкций, примененных к истцу.

Решением Арбитражного суда Хабаровского края от 12.12.2022, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2023, в удовлетворении исковых требований отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Дальневосточного округа, КГБУЗ «Городская больница» просит указанные судебные акты отменить в связи с неполным выяснением обстоятельств, значимых для спора, и направить дело на новое рассмотрение.

В обоснование жалобы заявитель приводит доводы о несогласии

с результатами ЭКМП, считает, что страховой компанией неправомерно применены установленные в результате проверки коды дефектов и значительно завышены финансовые санкции; полагает факт неоказания истцом медицинской помощи не установленным; указывает на непредставление суду доказательств поступления от застрахованных лиц жалоб по фактам неоказания медицинской помощи по спорным случаям.

В отзыве на кассационную жалобу и в судебном заседании в лице своего представителя АО «СК «СОГАЗ-Мед», возражая относительно приведенных доводов заявителя, просит состоявшиеся судебные акты оставить без изменения как законные и обоснованные, в удовлетворении жалобы отказать.

От КГБУЗ «Городская больница» поступило ходатайство о рассмотрении жалобы в его отсутствие.


Проверив законность принятых судебных актов, с учетом доводов кассационной жалобы и возражений на нее, заслушав в судебном заседании объяснения представителя ответчика, Арбитражный суд Дальневосточного округа не установил предусмотренных статьей 288 АПК РФ оснований для их отмены.

По материалам дела установлено, между Хабаровским краевым фондом обязательного медицинского страхования (фонд), АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Городская больница» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 25.01.2021 № 43/08-21, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, а страховая медицинская организация – оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь, оказанную в соответствии с настоящим договором (пункт 1.1 договора).

Организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд – оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором (пункт 1.2 договора).

Согласно пункту 7.3 настоящего договора на страховую организацию возложена обязанность проводить медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной организацией застрахованному лицу, и направлять заключения по их результатам в организацию в сроки и в порядке, предусмотренные порядком проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи.

14.04.2022 на основании поручения АО «СК «СОГАЗ-Мед» экспертом качества медицинской помощи проведена внеплановая целевая ЭКМП летальных случаев.

Результаты проверки оформлены заключениями ЭКМП от 14.04.2022 № 270052/4-26/5 и № 270052/4-27/1.

В ходе проведения экспертиз экспертом выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, а именно по коду 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту


диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявших на состояние здоровья застрахованного лица.

В заключениях экспертом сделаны выводы о том, что в нарушение положения Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Версия 13 (утв. Министерством здравоохранения РФ 14.10.2021), Версия 13.1 (утв. Министерством здравоохранения РФ 17.10.2021), действовавших в период оказания медицинской помощи, пациентам не выполнен тест на лактатдегидрогеназ - фермент, необходимый для выработки молочной кислоты, важен для заживления поврежденных тканей (ЛДГ).

За выявленные нарушения предусмотрены санкции в виде неполной оплаты страховых случаев и штрафа.

По результатам ЭКМП медицинской организацией составлен протокол разногласий от 06.07.2022.

Страховая компания в своем письме от 21.07.2022 № 7847 отклонила указанный протокол разногласий и сообщила об отсутствии оснований для отмены установленных кодов дефектов, что явилось поводом для предъявления в арбитражный суд настоящего иска, отказывая в удовлетворении которого суды первой и апелляционной инстанций исходили из следующего.

Отношения, возникающие в связи с ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), согласно пункту 1 части 1 статьи 20 которого медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ и пунктами 3, 6, 7, 17 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка


проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н) мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуются посредством проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

При рассмотрении дела суды установили, что по 2 спорным случаям (заключения ЭКМП от 14.06.2022 № 270052/4-26/5 и № 270052/4-27/1) экспертом были выявлены нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (приложение к Порядку № 231 н) - 3.2.1.

Таким образом, факт непроведения обязательных лабораторных исследований в отношении пациентов ФИО2 и ФИО3 – анализ на ЛДГ, необходимость проведения которого обоснована положениями разделов 4.2.3, 5.2 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 13 (утв. Минздравом России 14.10.2021), версия 13.1 (утв. Минздравом России 17.11.2021), действовавших в период оказания медицинской помощи, суды признали подтвержденным результатами экспертного контроля, который не опровергнут в ходе разрешения спора.

В соответствии с положениями статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, определяются арбитражным судом на основании требований и возражений лиц, участвующих в деле, в соответствии с подлежащими применению нормами материального права.

Исследовав и оценив представленные в обоснование доводов истца о проведении теста на ЛДГ указанным пациентам доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, суды установили, что из анализа записей медицинских карт в части листа назначений, бланков БАК (биохимического анализа крови), осмотров врачей, посмертного эпикриза, а также записей журналов следует, что сведения о лабораторном исследовании ЛДГ в перечисленных разделах медицинской карты разнятся между собой; имеют противоречия; в части анализа на ЛДГ порядок назначения данного анализа, отражения в медицинской документации и фиксации отличается от порядка в отношении всех других анализов крови. В результате чего к представленной


медицинской документации в части анализа на ЛДГ суды отнеслись критически.

Кроме того, при оценке представленных в материалы дела доказательств судами учтено, что сведения о проведении пациентам данного анализа отсутствуют в федеральном регистре лиц больных COVID-19, что подтверждается протоколом осмотра доказательств от 06.12.2022, проведенного нотариусом города Хабаровска ФИО4.

В этой связи суды констатировали, что истцом не представлено доказательств, бесспорно свидетельствующих о проведении анализа на ЛДГ названным пациентам, а также отражения (фиксации) результатов исследования ЛДГ в историях болезни пациентов при оказании пациентам медицинской помощи.

Более того, суды, руководствуясь пунктом 12 части 7 статьи 34, положениями статьи 42 Закона № 326-ФЗ, указали, что акт экспертизы обжалуется только в территориальный фонд, который принимает соответствующее решение, подлежащее обжалованию в судебном порядке.

Вместе с тем, заявитель не обжаловал результаты экспертизы страховой организации в предусмотренном порядке. Доказательств обратного материалы дела не содержат.

Дав оценку экспертным заключениям, суды не выявили нарушений при проведении ЭКМП, как и при определении кода нарушений и назначении штрафных санкций.

При этом истец, выражая собственное мнение о надлежащем оказании медицинской помощи, в ходе рассмотрения настоящего спора не ставил вопрос о проведении по делу соответствующей судебной экспертизы.

Таким образом, доводы заявителя жалобы носят субъективный характер и не подкреплены относимыми и допустимыми доказательствами, безусловно опровергающими итоговые выводы судов.

Поскольку факт оказания ответчиком некачественной медицинской помощи подтвержден материалами дела, то привлечение последнего

к ответственности согласуется с положениями Закона № 326-ФЗ. При таких обстоятельствах суды обеих инстанций сделали обоснованный вывод об отказе в иске.

Доводы заявителя кассационной жалобы фактически представляют собой ранее сформированную позицию по делу, по существу сводятся к


иному пониманию и толкованию законных и обоснованных выводов судов, не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судами при рассмотрении дела и имели бы правовое значение для итогового разрешения спора по существу, в связи с чем не могут служить основанием для отмены принятых судебных актов.

Поскольку все обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора, установлены судами на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, отвечающих признакам относимости, допустимости и достаточности, им дана надлежащая правовая оценка, неправильного применения норм материального права и нарушений положений действующего процессуального законодательства, судами не допущено, оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы у суда кассационной инстанции не имеется.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение от 12.12.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 22.03.2023 по делу № А73-14437/2022 Арбитражного суда Хабаровского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия,

в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья В.А. Гребенщикова

Судьи М.Ю. Бурлова-Ульянова

С.Н. Новикова