Решение от 28 ноября 2019 г. по делу № А11-5376/2019

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ

Октябрьский проспект, 14, г. Владимир, 600025

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А11-5376/2019
г. Владимир
28 ноября 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 21.11.2019.

Полный текст решения изготовлен 28.11.2019.

Арбитражный суд Владимирской области в составе судьи Романовой В.В. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области "Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи" (601501, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) к обществу с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" (121059, <...>, ИНН <***>, ОГРН <***>) в лице филиала во Владимирской области (600000, <...>) о взыскании 165 043 руб.05 коп.; третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области" (600005, <...>, ИНН <***>); при участии: от истца ФИО2- по доверенности от 15.02.2019 (сроком действия на 1 год), от ответчика ФИО3- по доверенности от 01.11.2018 № 09/18 (сроком действия по 31.10.2021), от третьего лица ФИО4- по доверенности от 10.10.2018 № 05-4885 (сроком действия на 1 год) (в судебном заседании 14.11.2019 на основании статьи 163 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации объявлялся перерыв до 15 час.15 мин. 21.11.2019), установил.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице филиала по Владимирской области о взыскании незаконно удержанных денежных средств в сумме 141 973 руб.53 коп. и пеней в сумме 23 069 руб.52 коп.

Заявлением от 05.06.2019 № 214-0 истец уточнил исковые требования связи с оплатой ответчиком долга и просил взыскать с ответчика пени в сумме 23 069 руб.52 коп.

Заявлением от 26.07.2019 № 283-0 истец повторно уточнил сумму иска и просил взыскать с ответчика пени в сумме 22 997 руб.40 коп. за период с 28.07.2017 по 15.04.2019.

Арбитражный суд, руководствуясь статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принял уточнение истцом исковых требований.

Ответчик требование истца не признал по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление и в дополнениях к нему. Указал, что 16.04.2019 произвел оплату денежных средств в сумме 141 973 руб. платежным поручением от 16.04.2019 № 1412. Также пояснил, что оплата оказанной медицинской помощи осуществляется ответчиком только после получения средств целевого финансирования; постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2017 по делу № А11-5631/2019 установлено, что основанием несвоевременной оплаты оказанной истцом медицинской помощи застрахованным лицам послужили действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

По мнению ответчика, действия истца являются недобросовестными и направленными на причинение материального ущерба ответчику.

Кроме того, ответчик просил снизить неустойку на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации до 1 % от суммы средств, подлежащих удовлетворению.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Владимирской области, который в отзыве на исковое заявление указал, что решение об удержании из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи суммы, не подлежащей оплате, было принято страховой организацией; действующим законодательством не предусмотрена ответственность Фонда за неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи перед медицинской организацией; страховая медицинская организация при удержании из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, суммы, не подлежащей оплате, действовала в рамках действующего законодательства, ее вина в несвоевременной оплате медицинской помощи отсутствует, действия страховой медицинской организации были правомерными.

Изучив материалы дела, арбитражный суд установил следующее.

Между ЗАО «Капитал Медицинское Страхование» (в настоящее время – ООО «Капитал Медицинское Страхование») (страховая медицинская организация) и ГБУЗ Владимирской области «Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи» (организация) 01.01.2013 заключен договор № 5/104 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца.

Пунктом 2.2 договора предусмотрено право страховой медицинской организации при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона.

В соответствии с пунктом 7.1 договора страховая медицинская организация несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Срок действия договора установлен со дня его подписания до 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

03.12.2018 между ООО «Капитал Медицинское Страхование» (страховая медицинская организация) и ГБУЗ Владимирской области «Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи» (организация) заключен договор № 048/19 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Пункты 4.1, 2.2, 7.1 договора от 03.12.2018 № 048/19 имеют содержание, аналогичное содержанию соответствующих пунктов договора от 01.01.2013 № 5/104.

Срок действия договора установлен с 01.01.2019 года до 31.12.2019. Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за 30 дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Как пояснил истец, в апреле 2016 года оплачивая оказанные в марте 2016 года услуги по скорой медицинской помощи (платежное поручение от 15.04.2016 № 1482), ответчик не перечислил денежные средства в сумме 141 937 руб.53 коп.

Основанием для неперечисления денежных средств послужило решение комиссии ТФОМС Владимирской области от 18.02.2016. Данным решением, вынесенным по результатам реэкспертизы экспертных заключений, подготовленных ЗАО "Капитал Медицинское страхование" (акты медико-экономической экспертизы (сводные) от 26.11.2015 за март, апрель, май, июнь 2015 года), подтверждена обоснованность выявления ЗАО "Капитал Медицинское страхование" 75 нарушений по коду 6.19.4 "Включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по обязательному медицинскому страхованию на территории Российской Федерации".

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2017 по делу № А11-5631/2016 решение комиссии ТФОМС Владимирской области от 18.02.2016 было признано недействительным.

Полагая, что ответчик неправомерно после признания недействительным решения комиссии ТФОМС Владимирской области от 18.02.2016 удерживает денежные средства в сумме 141 973 руб.53 коп., истец направил в адрес ответчика претензию от 27.02.2019 № 79-О и обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Проанализировав представленные в материалы дела доказательства и доводы сторон, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В силу статьи 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Статьей 310 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

В соответствии с пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

По смыслу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации оплате подлежат фактически оказанные исполнителем услуги.

В соответствии с пунктом 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно статье 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (часть 2 статьи 30 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

В части 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

На основании части 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу части 1 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ).

Как следует из решения комиссии от 18.06.2016, Фонд признал обоснованным применение к учреждению финансовых санкций в виде отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) по коду дефекта 6.19.4 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение № 10 к Тарифному соглашению от 02.04.2014) в результате включения в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.

Вместе с тем, решение ТФОМС Владимирской области от 18.02.2016 признано недействительным постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 27.07.2017 по делу № А11-5631/2016.

Установлено, что Фондом осуществлен ненадлежащий контроль за деятельностью страховой медицинской организации, в ходе которого необоснованно подтверждена достоверность выводов, отраженных в акте экспертизы от 26.11.2015, тем самым нарушены часть 11 статьи 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, пункты 66, 67 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230, так как оплата медицинской помощи по ОМС должна производиться по установленным тарифным соглашением тарифам.

Таким образом, суд приходит к выводу, что у страховой медицинской организации не имелось оснований для частичного удержания денежных средств в сумме 141 973 руб.53 коп. из оплаты медицинской помощи, оказанной истцом, в том числе, после вынесения Первым арбитражным апелляционным судом постановления от 27.07.2017 по делу № А11-5631/2016.

Вместе с тем, денежные средства в сумме 141 973 руб.53 коп. оплачены ответчиком истцу лишь 16.04.2019 платежным поручением № 1412.

С учетом изложенного суд приходит к выводу о нарушении ответчиком условий договора от 01.01.2013 № 5/104 и наличия оснований для начисления неустойки, предусмотренной пунктом 7.1 договора.

Довод ответчика о том, что основанием несвоевременной оплаты оказанной истцом медицинской помощи застрахованным лицам послужили действия Территориального фонда обязательного медицинского страхования, отклоняется судом, поскольку после принятия Первым арбитражным апелляционным судом постановления от 27.07.2017 по делу № А11-5631/2016 каких-либо оснований для удержания денежных средств в сумме 141 973 руб.53 коп. у ответчика не имелось. Ответчик участвовал в рассмотрении дела № А11-5631/2016 в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора.

Ссылка ответчика не недобросовестность истца проверена и не нашла своего подтверждения.

Согласно пункту 1 статьи 329 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием вещи должника, поручительством, независимой гарантией, задатком, обеспечительным платежом и другими способами, предусмотренными законом или договором.

На основании пункта 1 статьи 330 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения, должник обязан уплатить кредитору определенную законом или договором неустойку (штраф, пеню). По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Расчет неустойки, представленный истцом, судом проверен и признан верным.

Ответчиком заявлено о снижении неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В силу статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

Исходя из смысла данной правовой нормы, а также принципа осуществления гражданских прав своей волей и в своем интересе (статья 1 Гражданского кодекса Российской Федерации) размер неустойки может быть снижен судом на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации только при наличии соответствующего заявления со стороны ответчика в исключительных случаях с обязательным указанием мотивов, по которым суд полагает, что уменьшение размера неустойки является допустимым.

При этом ответчик должен представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства, в частности, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки. Истец для опровержения такого заявления вправе представить доводы, подтверждающие соразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства.

Снижение размера неустойки не должно вести к необоснованному освобождению должника от ответственности за просрочку исполнения обязательства.

Как разъяснено в пункте 65 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 29.01.2015 № 2 "О применении судами законодательства об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств", применение статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации об уменьшении судом неустойки возможно лишь в исключительных случаях, когда подлежащие уплате неустойка, финансовая санкция и штраф явно несоразмерны последствиям нарушенного обязательства. Уменьшение неустойки, финансовой санкции и штрафа допускается только по заявлению ответчика. В решении должны указываться мотивы, по которым суд полагает, что уменьшение их размера является допустимым.

Таким образом, несоразмерность неустойки последствиям нарушения обязательства устанавливается при исследовании судом фактических обстоятельств дела и имеющихся в нем доказательств, в том числе доказательств, представленных ответчиком о чрезмерности и несоразмерности неустойки.

Ответчик является профессиональным участником правоотношений в области обязательного медицинского страхования, который не исполнил возложенную на него специальными нормами права обязанность по надлежащей оплате оказанных медицинских услуг; объективных и убедительных доказательств уважительности допущенного нарушения ответчиком не представлено. Материалами дела не подтверждается наличие каких-либо иных исключительных обстоятельств, позволяющих снизить размер штрафных санкций.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по оплате государственной пошлины в сумме 2 000 руб. подлежат отнесению на ответчика. Государственная пошлина в сумме 3 951 руб.29 коп., уплаченная по платежному поручению от 17.04.2019 № 736485, подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 17, 110, 167-171, 180, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л :

взыскать с общества с ограниченной ответственностью "Капитал Медицинское Страхование" в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи» неустойку в сумме 22 997 руб.40 коп., а также 2 000 руб. в возмещение расходов по оплате государственной пошлины.

Выдача исполнительного листа осуществляется по правилам статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Возвратить государственному бюджетному учреждению здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная станция скорой медицинской помощи» из федерального бюджета государственную пошлину в сумме 3 951 руб.29 коп., уплаченную по платежному поручению от 17.04.2019 № 736485.

Основанием для возврата государственной пошлины является настоящее решение.

Подлинное платежное поручение от 17.04.2019 № 736485 остается в материалах дела в связи с частичным возвратом государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Первый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Владимирской области в течение месяца с момента принятия решения.

В таком же порядке решение может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления в законную силу обжалуемого судебного акта, при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья В.В.Романова