Решение от 29 марта 2019 г. по делу № А78-18949/2017

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002 г.Чита, ул. Выставочная, 6

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

Дело №А78-18949/2017
г.Чита
29 марта 2019 года
Резолютивная часть решения объявлена 22 марта 2019 года

Решение изготовлено в полном объёме 29 марта 2019 года

Арбитражный суд Забайкальского края в составе судьи Л.В. Малышева, при ведении протокола судебного заседания помощником судьи М.В. Малофеевой рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" (ОГРН 1027501068748, ИНН 7530000094) к Государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" (ОГРН 1027501157386, ИНН 7536029572), о взыскании долга в сумме 734766 руб. 41коп.,

с участием третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, 1) Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края, 2) Федерального медико-биологического агентства,

при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО1, представителя по доверенности от 06.03.2018;

от ответчика – ФИО2, представителя по доверенности от 02.06.2017, ФИО3, представителя по доверенности от 12.01.2018;

от третьего лица-1- ФИО4, представителя по доверенности от 09.01.2019, ФИО5, представителя по доверенности от 25.12.2018;

от третьего лица-2 - представитель не явился.

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к Государственному унитарному предприятию Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" о взыскании долга в сумме 734766 руб. 41 коп. за ноябрь 2014 года по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС №90/1-01-25/30 от20.01.2014.

Определением от 23.01.2018 года суд привлёк к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края.

Решением от 10.04.2018 суд, взыскал с государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" в пользу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" 2552 руб. 67 коп. основного долга, 60 руб. 16 коп. расходов по оплате государственной пошлины, всего 2612 руб. 83 коп. В остальной части иска отказано.

Постановлением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 25.06.2018 года решение Арбитражного суда Забайкальского края от 10.04.2018 года по делу №А78-18949/2017 оставлено без изменения.

Постановлением Арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 09.10.2018 года решение суда первой инстанции от 10.04.2018 и постановлением апелляции от 25.06.2018 года отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Определением от 08.02.2019 года суд привлёк к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Федеральное медико-биологическое агентство.

При новом рассмотрении истец требования поддержал.

Первоначально страховая компания, возражая против удовлетворения исковых требований, согласилась с суммой, указанной в акте медико-экономического контроля N 90/1114 от 19.12.2014. Вместе с тем, ответчик указал, что фактически задолженности перед учреждением у него не имеется по причине удержания спорной суммы в счет иных обязательств.

В ходе рассмотрения дела страховая компания указала, что оплата амбулаторной медицинской помощи должна осуществляться по подушевому нормативу финансирования, однако, в отношении истца после рассмотрения судебных дел за период январь - апрель 2014 года был изменен механизм финансирования - путем оплаты за единицу каждой оказанной услуги.

При новом рассмотрении представители ответчика пояснили, что поддерживают свои возражения и считают, что истцу подлежат оплате только фактически оказанные услуги, что было отражено в решении суда от 10.04.2018 г. Кроме того, в судебном заседании представитель ответчика представил дополнения к отзыву, где указал, что независимо от редакции Тарифного соглашения, способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи не был изменен и подушевой норматив финансирования был в редакции и от мая и от августа 2014 г. Пояснил, что считает при расчете подушевого норматива 209,92 руб. учитывалась необходимость за счет этих денежных средств оплачивать и стационарное лечение, которое фактически оплатило истцу за спорный месяц (ноябрь 2014 года) Федеральное медико-биологическое агентство за счет субвенций фонда ОМС. Такой порядок оплаты урегулирован Постановлением Правительства РФ № 707 от 25.07.2014 г. Соответственно истец, заявляя о взыскании с ответчика задолженности с применением подушевого норматива, фактически намерен второй раз получить оплату за те же услуги лечения в стационаре, что приведет к его неосновательному обогащению.

В судебном заседании представитель истца пояснил, что в дифференцированный подущевой норматив не входят расходы по стационарной помощи. Указанная позиция истца основана на требованиях статей 3, 35, 28, 36 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» № 326-ФЗ, Постановления Правительства РФ от 18 октября 2013 г. N 932 об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, Постановления Правительства Забайкальского края от 24 декабря 2013 года № 568 об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов. Согласно указанным нормам при реализации программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях -по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях -за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара — за законченный случаи лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Таким образом, по мнению истца, в установленный подушевой норматив не должны быть включены расходы на услуги лечения в стационаре и истец и не предъявлял эти медицинские услуги ответчику. Услуги стационара оплачивало Федеральное медико-биологическое агентство на основании государственного задания на 2014 и плановый период 2015, 2016 годы.

Третье лицо 1 доводы ответчика поддержаивает в дополнительных пояснениях указало, что в соответствии с пунктом 3.1. Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края (Приложение № 1 к Тарифному соглашению на медицинскую помощь в системе ОМС Забайкальского края от 07.08.2014г.) (далее – Положение о порядке оплаты) в систему взаиморасчетов по фондодержанию включаются медицинские организации, оказывающие следующие виды медицинской помощи: амбулаторная, плановая стационарная, стационарозамещающая. Пунктами 3.38. и 3.39. вышеуказанного Положения о порядке оплаты предусмотрено, что сумма оплаты амбулаторной, плановой стационарной и (или) стационарозамещающей медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателями прикрепленным к ним гражданам, рассчитывается на основании дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием (далее – ДПН с фондодержанием), количества прикрепленных застрахованных граждан, результатов медико-экономического контроля и сумм, принятых СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к МО-фондодержателю за отчетный период. Определение дифференцированного подушевого норматива финансирования с фондодержанием для МО-фондодержателей установлено пунктом 10 Методики определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и имеющими прикрепленное население (далее – Методика), в соответствии с которым дифференцированный подушевой норматив финансирования с фондодержанием i-й МО включает в себя дифференцированный подушевой норматив финансирования МО с частичным фондодержанием и дополнительный подушевой норматив финансирования i-ой МО на оплату расходов за оказанную МО – исполнителями плановую стационарную и стационарозамещающую медицинскую помощь прикрепленным к МО-фондодержателям гражданам. В свою очередь, дифференцированный подушевой норматив финансирования МО с частичным фондодержанием включает в себя в соответствии с пунктом 8 Методики дифференцированный подушевой норматив финансирования МО на объем собственной деятельности и дополнительный подушевой норматив финансирования МО на оплату консультативно-диагностической помощи, оказанной прикрепленным к МО-фондодержателю гражданам МО-исполнителями в рамках амбулаторной медицинской помощи. Расчет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя на собственную деятельность согласно пункту 6.1. Методики определяется на основании среднедушевого норматива финансирования и корректирующих коэффициентов. Исходными данными для определения среднедушевого норматива финансирования МО-фондодержателей в соответствии с пунктом 5 Методики являются общая сумма средств, определенная на подушевое финансирование амбулаторной, плановой стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, оказываемой прикрепленным гражданам МО-фондодержателями, исходя из утвержденных Краевой комиссией по разработке территориальной программы ОМС соответствующих годовых финансовых лимитов, и общая численность застрахованного населения Забайкальского края, прикрепленная к МО-фондодержателям. На 2014 год для ФГБУЗ "Медико-санитарная часть №107 ФМБА России" годовые финансовые лимиты по средствам обязательного медицинского страхования утверждены по амбулаторной и стационарной медицинской помощи. Следовательно, при переходе на подушевое финансирование с фондодержанием ДПН на собственную деятельность согласно пункту 3.39. Положения о порядке оплаты включал оплату амбулаторной и плановой стационарной медицинской помощи, оказанной ФГБУЗ "Медико-санитарная часть №107 ФМБА России" своим прикрепленным гражданам. При чем, размер финансовой обеспеченности в расчете на 1 застрахованное прикрепленное лицо при подушевом нормативе финансирования с фондодержанием составляет большее значение по сравнению с предусмотренным порядком оплаты медицинской помощи до введения подушевого финансирования с фондодержанием. Данные об утвержденной Краевой комиссией по разработке территориальной программы ОМС годовой стоимости медицинской помощи, включающей амбулаторную и стационарную (плановую и экстренную), и размер утвержденного дифференцированного подушевого норматива финансирования на собственную деятельность ФГБУЗ "Медико-санитарная часть №107 ФМБА России", включающего также амбулаторную и стационарную (плановую), представлены в прилагаемой таблице.

К судебному заседанию от третьего лица-2 поступили пояснения о том, что реестры, списки пациентов, формы отчетности и т.п. в отношении специализированной медицинской помощи, за исключением высокотехнологичной, оказываемой в стационарных условиях за счет нормированного страхового запаса, представленные Федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» в подтверждение исполнения государственного задания за 2014 год ФМБА России не собирались и не велись. В 2014 году до Федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» на оплату специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой за счет средств нормированного страхового запаса, в рамках государственного задания на 2014 год доводились бюджетные ассигнования в размере 26 244,0 тыс. рублей (основание — постановление Правительства Российской Федерации от 25 июля 2014 г. № 707 г. Москва «Об утверждении Правил предоставления в 2014 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральному бюджету на финансовое обеспечение оказания федеральными государственными учреждениями медицинской помощи»). В январе 2014 года стационарная, за исключением высокотехнологичной, медицинская помощь, которая подлежит оплате за счет средств нормированного страхового запаса в рамках государственного задания на 2014 год, Федеральным государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» не оказывалась.

Третье лицо 2 явку представителя в судебное заседание не обеспечило, о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом.

Дело рассмотрено в порядке части 5 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела, арбитражный суд установил:

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанный перечень утвержден Постановлением Правительства Забайкальского края №568 от 24.12.2013 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».

20.01.2014 между истцом и ответчиком заключен договор №90/1-01-25/30 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Предметом заключенного договора является обязанность истца – медицинской организации оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а обязанностью ответчика - страховой медицинской организацией - оплата оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 22 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 5.5. договора медицинская организация обязана в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представить в страховую организацию реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

За ноябрь 2014 года истец предъявил ответчику к оплате стоимость оказанных услуг на общую сумму 2 296 098 рублей 77 копеек, в том числе: амбулаторно-поликлинические услуги на сумму 2 254 750 рублей 72 копейки, услуги по диспансеризации на сумму 41 348 рублей 05 копеек (счет-фактура от 28.11.2014, итоговый реестр оказанных услуг N 11).

Ответчик произвел медико-экономический контроль, по результатам которого составил акт N 90/1114 от 19.12.2014. По акту размер финансирования с учетом взаиморасчетов по фондодержанию, без удержания санкций, составил 825 236 рублей 77 копеек, исходя из установленного для истца дифференцированного подушевого норматива 209 рублей 92 копейки.

Оплата стоимости оказанных услуг произведена частично платежными поручениями N 701 от 19 декабря 2014 года, N 808 от 23 декабря 2014 года на общую сумму 90 470 рублей 36 копеек (платежные поручения №701 от 19.12.2014 и №808 от 23.12.2014), в остальной части отказано в связи с превышением истцом утвержденных объемов медицинской помощи.

Отсутствие оплаты за оказанные медицинские услуги в размере 734766 руб. 41 коп. послужило основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Пунктом 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) установлено, что по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

Вместе с тем положения главы 39 ГК РФ необходимо применять с учетом специального законодательства, регулирующего вопросы обязательного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ).

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 15 указанного Закона к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством РФ организационно-правовой формы.

Территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС (ч. 1 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ).

Территориальная программа ОМС включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо (ч. 2 ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ).

В силу части 6 статьи 36 Закона N 326-ФЗ Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу пункта 2 указанной статьи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то истец как лечебное учреждение, включенное в названную программу, в силу статьи 20 Федерального закона №326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

На основании раздела 5 спорного договора истец обязан обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

Обязанность страховой организации оплатить оказанные медицинской организацией услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора от 20.01.2014.

В силу частей 2 и 3 статьи 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

На территории Забайкальского края принято и действует Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке территориальной программы ОМС 20.01.2014.

В пункте 3.3 приложения N 1 к Тарифному соглашению (в редакции, действующей с 01.08.2014) указано, что оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями - фондодержателями прикрепленным к ней гражданам, производится страховыми медицинскими организациями за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования медицинской организации - фондодержателя с фондодержанием путем ежемесячного перечисления средств в установленном порядке, на основании счета, принятого к оплате страховыми медицинскими организациями с учетом удержания из суммы счета средств, перечисляемых медицинским организациями - исполнителям за оказание медицинской помощи прикрепленным к медицинским организациям - фондодержателям застрахованным гражданам. Дифференцированные подушевые нормативы утверждаются протоколом Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Забайкальского края и доводятся Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Забайкальского края до сведения страховых медицинских организаций в течение пяти рабочих дней после даты утверждения. Страховые медицинские организации осуществляет финансирование медицинских организаций-фондодержателей в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами и численностью застрахованных граждан, прикрепленных к медицинской организации.

Протоколом заседания Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 12.12.2014 утверждены дифференцированные подушевые нормативы финансирования для медицинских организаций - фондодержателей на ноябрь 2014 года, в том числе для истца в размере 209 рублей 92 копейки.

Правительства РФ 18.10.2013 было принято Постановлениет №932 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 и на плановый период 2015 и 2016 годов" (далее Государственная Программа).

Согласно разделу VI Государственной Программы (Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структура тарифов на оплату медицинской помощи) при реализации территориальной программы обязательного медицинского страховании применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, - за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 18.10.2013 №932 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 и на плановый период 2015 и 2016 годов", на основании Устава Забайкальского края Правительством Забайкальского края постановлением от 24 декабря 2013 года № 568 утверждена «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов». В пункте 83 Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Забайкальского края на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов, утвержденной постановлением Правительства Забайкальского края от 24.12.2013 N 568, указано, что при реализации программы ОМС применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

при оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях -по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях -за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара — за законченный случаи лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) - по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

Из смысла указанных норм следует, что амбулаторная медицинская помощь оплачивается по подушевому нормативу, а при оказании стационарной медицинской помощи оплата производиться за законченный случаи лечения заболевания.

В силу частей 2 и 3 статьи 30 Закона об ОМС тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются Федеральным фондом.

На территории Забайкальского края принято и действует Тарифное соглашение на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Забайкальского края, утвержденное комиссией по разработке территориальной программы ОМС 20.01.2014.

В пункте 3.3 приложения N 1 к Тарифному соглашению (в редакции, действующей с 01.08.2014) указано, что оплата амбулаторной медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями - фондодержателями прикрепленным к ней гражданам, производится страховыми медицинскими организациями за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования медицинской организации - фондодержателя с фондодержанием путем ежемесячного перечисления средств в установленном порядке, на основании счета, принятого к оплате страховыми медицинскими организациями с учетом удержания из суммы счета средств, перечисляемых медицинским организациями - исполнителям за оказание медицинской помощи прикрепленным к медицинским организациям - фондодержателям застрахованным гражданам. Дифференцированные подушевые нормативы утверждаются протоколом Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Забайкальского края и доводятся Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Забайкальского края до сведения страховых медицинских организаций в течение пяти рабочих дней после даты утверждения. Страховые медицинские организации осуществляет финансирование медицинских организаций-фондодержателей в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами и численностью застрахованных граждан, прикрепленных к медицинской организации.

Протоколом заседания Краевой комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Забайкальского края от 12.12.2014 утверждены дифференцированные подушевые нормативы финансирования для медицинских организаций - фондодержателей на ноябрь 2014 года, в том числе для истца в размере 209 рублей 92 копейки.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа, отправляя дело на новое рассмотрение указал, что истец, как фондодержатель, правомерно использовал для расчета стоимости оказанных услуг установленные для него подушевые нормативы финансирования. Ответчик в акте медико-экономического контроля, исходя из вышеуказанного подушевого норматива финансирования, также подтвердил стоимость оказанных истцом услуг на общую сумму 825 236 рублей 77 копеек.

Таким образом, суд считает обоснованным довод истца о необходимости оплаты задолженности с применением подушевого норматива, без вычитания стоимости оказанных медицинских услуг в стационаре, так как услуги в стационаре должны быть оплачены за законченный случай лечения заболевания. Соответственно истец правомерно не предъявлял ответчику стоимость оплаты названных услуг, а вопрос по их оплате урегулировал с Федеральным медико-биологическим агентством в рамках исполнения государственного задания на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годы.

Согласно акту медико-экономического контроля от 19.12.2014 г. размер финансирования с учетом взаиморасчетов и удержания по фондодержанию, без удержания санкций по МЭЭ И ЭКМП составляет 825236,77 руб., с учетом произведенных платежей составляет 734 766,41 руб.

Указанная сумма задолженности документально подтверждена и подлежит взысканию с ответчика в пользу истца.

Довод ответчика об отсутствии задолженности перед учреждением по причине удержания спорной суммы в счет иных обязательств за предыдущие периоды судом отклоняется, так как в дело не представлено доказательств того, что ответчик оплатил истцу за предыдущий период большее количество денежных средств, на сумму которых можно было произвести удержание в следующем (спорном) периоде.

Иные доводы ответчика судом отклоняются по основаниям, указанным в мотивировочной части решения суда.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

С заявленной суммы иска подлежало оплате 17695 руб. государственной пошлины.

Истец при обращении в суд оплатил государственную пошлину в сумме 19504,73 руб. Также истец оплатил всего 6000 руб. при обжаловании решения суда в апелляционную и кассационную инстанцию. Таким образом, с ответчика подлежит взыскать в пользу истца 23695 руб. расходов по оплате государственной пошлины. Государственная пошлина в сумме 1809,73 руб. подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Взыскать с государственного унитарного предприятия Забайкальского края "Государственная страховая медицинская компания "Забайкалмедстрах" в пользу федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" 734766 руб. 41 коп. основного долга, 23695 руб. расходов по оплате государственной пошлины, всего 758461 руб. 41 коп.

Возвратить федеральному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Медико-санитарная часть № 107 Федерального медико-биологического агентства" из федерального бюджета 1809 руб. 73 коп. государственной пошлины.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия.

Судья Л.В. Малышев