Решение от 9 марта 2025 г. по делу № А60-45529/2024

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

620000, г. Екатеринбург, пер. Вениамина Яковлева, стр. 1,

www.ekaterinburg.arbitr.ru   e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru


Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А60-45529/2024
10 марта 2025 года
г. Екатеринбург



Резолютивная часть решения объявлена 05 марта 2025 года

Полный текст решения изготовлен 10 марта 2025 года


Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи В.В. Коликова, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания А.Р. Рамазановым, рассмотрел дело №А60-45529/2024 по иску акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>) к государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Демидовская городская больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)

 о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,


при участии в судебном заседании

от истца: ФИО1, представитель по доверенности   от  20.05.2024,

от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности   от 04.10.2024, онлайн.

Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.


АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"  обратилось в Арбитражный суд Свердловской области с иском  к ГАУЗ СО "Демидовская городская больница" о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

         Определением суда от 23.08.2024 дело назначено к рассмотрению в порядке упрощенного производства без вызова сторон в соответствии со ст. 228 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ). Ответчику предложено представить отзыв на заявленные требования. Лицам, участвующим в деле, предложено представить доказательства в обоснование своих доводов.

         В  суд от ответчика поступил отзыв  с возражениями на исковые требования.

         От истца поступили возражения на отзыв  и ходатайство об уточнении исковых требований. Истец отказывается от требований в части 4322 руб. 94 коп. и проси взыскать  с ответчика 296241 руб. 78 коп.

         В порядке ст.49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации ходатайство судом удовлетворено.

         Отзыв приобщен судом к материалам дела.

Определением от 18.10.2024 суд перешел к рассмотрению дела по общим правилам искового производства   и назначил предварительное судебное заседание на 09.12.2024.

Определением от  09.12.2025 суд  назначил дело к судебному разбирательству на 29.01.2025.

28.01.2025 в суд от ответчика поступил отзыв (приобщен к материалам дела).

В судебном заседании 05.03.2025 представитель истца поддержал ранее направленное в суд ходатайство об уменьшении исковых требований, просит взыскать с ответчика в пользу истца долг в сумме 291031 руб. 38 коп.

Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

27.04.2016 между ООО СМК «УГМК-Медицина» (правопредшественник истца)  и ответчиком  был заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 62-1750 (далее - Договор 1), типовая форма которого утверждена приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н.

В соответствии с пунктом 1 Договора 1 МО обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО СМК «УГМК-Медицина» обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Кроме того, согласно п. 2.2. Договора 1, страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты МО на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты МО штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального Закона № 326-ФЗ.

29.07.2021 ООО СМК «УГМК-Медицина» реорганизовано в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Между Екатеринбургским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее СМО) и ГАУЗ СО "ДЕМИДОВСКАЯ ГБ" (далее - МО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи от 01.01.2023 № 2023_1750_01 (далее - Договор 2).

В соответствии с пунктами 1.1, 7.1 Договора 2, медицинская организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 7.3 Договора 2 предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной медицинской организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направлять заключения по их результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Пунктами 4.3, 8.15 Договора 2 установлено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений Организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ, требовать уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении, а медицинская организация обязана уплатить штраф в страховую медицинскую организацию (аналогичная норма предусмотрена п. 2.2 Договора 1).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

С 29.06.2019 по 25.05.2021 действовал порядок проведения контроля, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Порядок контроля № 36), с 25.05.2021 действует порядок проведения контроля, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231 н (далее - Порядок контроля № 231 н).

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы, реализовываемые посредством медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, пункт 7 Порядка контроля № 231 н, пункт 3 Порядка контроля № 36).

Так, Истцом проведены медико-экономическая и экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которых оформлены заключения, согласно которым, выявлены нарушения при оказании медицинской помощи, являющиеся основанием для применения к медицинской организации штрафных санкций.

Общая сумма штрафов, с учетом уточнения исковых требований составила 291031 руб. 38 коп.

Заключения направлялись в адрес Ответчика нарочно, а также с использованием защищенного канала связи VipNet, применяемого в системе обязательного медицинского страхования для организации документооборота.

Коды нарушения/дефекта указанные в заключениях, применены в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением к Порядку контроля.

Размеры штрафных санкций по каждому коду нарушения/дефекта установлены в соответствии с формулами расчета и значениями коэффициентов для определения размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, установленными в пункте 155 и Приложении № 5 к Правилам обязательного медицинского страхования, утверждённым приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, а также тарифном соглашении по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области от 28.12.2021 (Приложение № 34) размещенном в общем доступе в сети интернет на сайте ТФОМС Свердловской области в разделе «документы».

Неуплата штрафов послужила основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Согласно пункту 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования

Пунктом 8 указанной статьи предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

В силу пункта 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

Из материалов дела следует, что по условиям заключенного сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оплата истцом ответчику медицинской помощи, оказанной ответчиком застрахованным лицам, производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно Порядку контроля результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе могут служить не только основанием для неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также основанием для уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Аналогичное правило закреплено в Правилах обязательного медицинского страхования, (пунктах 152, 153 Правила, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н действующих с 19.05.2021).

Порядок контроля устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в Приложении N 8 к данному Порядку.

Таким образом, истец вправе требовать с ответчика уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Закона N 326-ФЗ, поскольку по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной ответчиком застрахованным лицам, выявлены нарушения, являющиеся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа.

Доводы ответчика о том, что документы, представленные истцом не имеют подписи руководителя ответчика суд отклоняет, поскольку представленные заключения медико-экономической экспертизы либо подписаны со стороны руководителя медицинского учреждения, либо  подписан реестр о передаче  заключений.

Кроме того, не опровергнут факт направления заключений с использованием канала связи VipNet, применяемого в системе обязательного медицинского страхования для организации документооборота.

 В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пунктом 82 Приказа № 231 н медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Аналогичное правило было закреплено в п. 92 Порядка контроля № 36.

Также суд отклоняет доводы ответчика о необоснованности применения штрафных санкций по кодам дефекта 2.16.2, 2.16.1, как несвязанных с неоказанием медицинской помощи, поскольку для разрешения разногласий в части применения кодов дефектов и правомерности выводов, содержащихся в актах экспертиз, установлен особый досудебный порядок.

В соответствии с пунктом 5.3. договора, частью 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Факт совершения выявленных этих нарушений учреждение не оспаривало, акты контроля и предписание об уплате штрафов не обжаловало.

Неправильное заполнение медицинской документации, отсутствие первичной медицинской документации, некорректное применение тарифа, включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, свидетельствует о нарушении финансовой дисциплины, нецелевом расходовании средств обязательного медицинского страхования. Ответственность за эти нарушения, как в виде штрафа, так и в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи, установлена не страховой медицинской компанией, а действующим законодательством. Размеры этой ответственности установлены в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с часть 2 статьи 30 Закона N 326-ФЗ.

Таким образом, суд приходит к выводу об обоснованности исковых требований и удовлетворяет исковые требования в полном объеме.

Судебные расходы относятся на ответчика в порядке ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.110, 167-170, 171, 176 Арбитражного процессуального кодекса  Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

1. Исковые требования  удовлетворить.

2. Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Демидовская городская больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)  в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>)  штрафные санкции в размере 291031 руб. 38 коп.

   Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Демидовская городская больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)  в пользу акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>)     в возмещение расходов по уплате государственной пошлины, понесенных при подаче иска, денежные средства в сумме 8821руб. 00 коп.

3.Возвратить акционерному  обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (ИНН <***>, ОГРН <***>)   из федерального бюджета государственную пошлину в размере 190 руб. 00 коп., уплаченную по платежному поручению № 9455 от 16.08.2024.

4. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

 Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.

В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.

5. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».

В случае неполучения  взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.

В случае если до вступления судебного акта в законную силу поступит апелляционная жалоба, (за исключением дел, рассматриваемых в порядке упрощенного производства) исполнительный лист выдается только после вступления судебного акта в законную силу. В этом случае дополнительная информация о дате и времени выдачи исполнительного листа будет размещена в карточке дела «Дополнение».


Судья                                                                   В.В. Коликов