Решение от 24 мая 2021 г. по делу № А56-6803/2021

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации


РЕШЕНИЕ

Дело № А56-6803/2021
24 мая 2021 года
г.Санкт-Петербург


Резолютивная часть решения объявлена 18 мая 2021 года.

Полный текст решения изготовлен 24 мая 2021 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области в составе:судьи Константинова Е.В.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец ЗАО "Международный центр репродуктивной медицины" (адрес: Россия 197350, Санкт-Петербург, пр Комендантский д 53 к 1 лит А пом 19Н, ОГРН: 1037800025042);

ответчик АО "ГОРОДСКАЯ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ" (адрес: Россия 191025, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, г САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, пер КУЗНЕЧНЫЙ 2-4, ОГРН: 1027809172489);

третье лицо ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА" (адрес: Россия 196084, г Санкт-Петербург, г Санкт-Петербург, ул Коли Томчака 9/лит "А"/304, ОГРН: 1037843033360)

о взыскании

при участии

от истца – представитель ФИО2 по доверенности от 01.02.2021

от ответчика – представитель ФИО3 по доверенности от 18.09.2020

от третьего лица – не явился (уведомлен)

установил:

ЗАО "Международный центр репродуктивной медицины" (далее - Истец) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением к АО "ГОРОДСКАЯ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ" (далее - Ответчик) о взыскании денежных средств в размере 4.381.162 руб. 06 коп., также 44.906 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Истец требования поддерживает в полном объеме.

Ответчик возражает против удовлетворения заявленных требований.

Третье лицо, надлежащим образом извещенное о времени и месте судебного заседания арбитражного суда первой инстанции, в судебное заседание не явилось, представило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие представителя.

Документы, представленные Сторонами, приобщены судом к материалам дела.

В соответствии с ч. 3 ст. 156 АПК РФ, суд рассматривает дело в отсутствие третьего лица.

Выслушав доводы Сторон, и, рассмотрев материалы дела, суд находит требования Истца обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, АО «МЦРМ» включено в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге в 2019 году, что подтверждается присвоением АО «МЦРМ» реестрового номера 780357.

На основании ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ от 2911.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации (далее — Федеральный закон № 326-ФЗ) и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России № 158Н от 28 февраля 2011,, 23 апреля 2016 г. АО «МЦРМ» был заключён Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 310 с Открытым акционерным обществом «Городская страховая медицинская компания» - правопредшественником АО «Городская страховая медицинская компания.

Как следует из раздела I указанного договори» его предметом является оказание АО «МЦРМ» как исполнителей за счёт АО «ГСМК» необходимой медицинской помощи застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

На основании указанного договора АО «МЦРМ» в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования оказывало гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга АО «ГСМК», медицинскую помощь с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение).

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказанной АО «МЦРМ» в 2019 году лицам, застрахованным АО «ГСМК», установлены в Приложении № 12-е/март-декабрь Дополнительного соглашения № 3 к Генеральному тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на 2019 г. от 01 марта 2019 г.

В марте, июне, августе, декабре 2019 г. АО «МЦРМ» были оказаны 49 медицинских услуг лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию АО «ГСМК».

Сумма по оплате медицинских услуг за март, июнь, август, декабрь 2019 г. по установленным тарифам составила 5.090.878 руб. 92 коп.

В порядке, установленном действующим законодательством и Договором, медицинские услуги, оказанные АО «МЦРМ» в марте 2019 г-, были представлены к оплате АО «ГСМК» по Сводному счету № пМЦРМ/25698-ГСМК/2019/03 от 01 апреля 2019 г. па общую сумму 2.181.556 руб. 91 коп.

Медицинские услуги, оказанные АО «МЦРМ» в июне 2019 г., были представлены к оплате АО «ГСМК» по Сводному счёту № пМЦРМ/25698-ГСМК/2019/06 от 01 июля 2019 г. на общую сумму 1.691.054 руб. 19 коп.


Медицинские услуги, оказанные АО «МЦРМ» в августе 2019 г., были представлены к оплате АО «ГСМК» по Сводному счёту № пМЦРМ/25698-ГСМК/2 019/08 от 01 сентября 2019 г. на общую сумму 1190 4040,06 руб.

Медицинские услуги, оказанные АО «МЦРМ» в декабре 2019 т., были представлены к оплате АО «ГСМК» но Сводному счёту № пМЦРМ/гббд8-ГСМК/2019/12 от 01 января 2020 Г. на общую сумму 27.863 руб. 76 коп.

Сумма по оплате медицинских услуг по указанным Сводным счетам по установленным тарифам составила 5.090.878 руб. 92 коп., которая была АО «ГСМК» частично оплачена в размере 709.716 руб. 86 коп.

По результатам медико-экономического контроля АО «ГСМК» случаев оказания медицинской помощи АО «МЦРМ» застрахованным лицам в Санкт-Петербурге в 2019 г. АО «МЦРМ» 10 марта 2020 г. был получен Реестр актов медико-экономического контроля № пМЦРМ/2019 от 16 января 2020.

Согласно данным Реестра актов МЭК, основанием для отказа в оплате медицинской помощи, оказанной АО «МЦРМ» застрахованным лицам в 2019 г., в размере 4.381.162 руб. 06 коп. явилось применение АО «ГСМК» кода дефекта/нарушения 5.3.2: Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Приложения № 8 Порядка контроля.

На указанный Реестр актов МЭК № ПМЦРМ/2019 от 16 января 2020 г. АО «МЦРМ» направлен Протокол разногласий (исх. № 51 от 25 марта 2019 г.).

АО «МЦРМ» полагает отказ АО «ГСМК» в оплате медицинских услуг, оказанных АО «МЦРМ» лицам, застрахованным в рамках системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге, необоснованным, а денежные средства в размере

4. 381.162 руб. 06 коп. по Сводным счетам АО «МЦРМ» за оказанную в 2019 г, медицинскую помощь - подлежащим» оплате.

В соответствии со ст. 1 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», названный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, а также определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения прав и обязанностей и гарантии их реализации.

В соответствии с п.п.1,4,5 ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ, обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования отнесены законодателем к основным принципам осуществления обязательного медицинского страхования.

Подп. 1 п. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключённых договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата оказанной медицинской организацией медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

П. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется страховой медицинской организацией на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Как следует из Договора, АО «МЦРМ» обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «ГСМК» обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно п. 5.2 Договора, АО «МЦРМ» обязалось бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 3.1. Договора, АО «МЦРМ» вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

Пунктом 4.1. Договора определена обязанность АО «ГСМК» оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставлен ил медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.. путём перечисления указанных средств на расчетный счет АО «МЦРМ» па основании предъявленных АО «МЦРМ» счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии со ст. 5 Федерального закона № 326-ФЗ, утверждение Базовой программы обязательного медицинского страхования и единых требований к Территориальным программам обязательного медицинского страхования относится к полномочиям Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии со ст. 35 Федерального закона № 326-ФЗ, Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет, в том числе, виды медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации, и требования к условиям оказания медицинской помощи. Страховое обеспечение в соответствии с Базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленной Базовой программой обязательного медицинского страхования» являются едиными на всей территории Российской Федерации.

Из ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ следует, что Территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждается в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации; при этом Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными Базовой программой обязательного медицинского страхования.

Постановлением Правительства РФ № 1506 от 10 декабря 2018 г, «О программе государственных гарантий бесплатного оказании гражданам медицинской помощи на 2019 и на плановый период 2020 и 2021 годов» определено, что Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов устанавливает перечень видов, форм и условий оказываемой бесплатно медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно.

Программой на 2019 г. определено, что в рамках реализации в 2019 г. Базовой программы обязательного медицинского страхования предусмотрено оказание гражданам медицинской помощи бесплатно при наличии болезни мочеполовой системы.

Таким образом, в 2019 году Базовой программой обязательного медицинского страхования было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы.


Законом Санкт-Петербурга от 19 декабря 2018 № 779-168 утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (далее - Территориальная программа ОМС Санкт-Петербурга.

Территориальной программой ОМС Санкт-Петербурга предусмотрено оказание медицинской помощи при «болезнях мочеполовой системы».

Согласно положениям раздела 3 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, в рамках Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по применению вспомогательных репродуктивных технологий (в том числе экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Таким образом, в 2019 г. в рамках Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезней мочеполовой системы, в том числе применение вспомогательных репродуктивных технологий (в том числе экстракорпорального оплодотворения), включая обеспечение лекарственными препаратами, и её оплата в размере, предусмотренном Тарифным соглашением.

Пунктом 2 ст. 19 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) определено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Подпунктами 1, 4 п. 1 ст. 16 Федерального закона № 326-ФЗ определено право застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объёме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а также на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Поскольку территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан медицинской помощью (по перечню, включенному в указанную территориальную программу), то медицинский организация, включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в силу прямого указания п.1 ст.11 Федерального закона № 323-ФЗ н п. 2 ст. го Федерального закона № 326-ФЗ обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования н не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая.

Пунктом 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ определена обязанность медицинской организации как стороны по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, и корреспондирующая ей обязанность страховой медицинской организации оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Кроме того, пунктом 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи, по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация несёт ответственность в порядке и размере» которые установлены указанным договором.

В соответствии с п.11 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, Приказом Минздравсоцразвития России № 1355Н от 24 декабря 2012 г. (в редакции от 25 марта 2016 г.) «Об утверждении типовой формы договора ив оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», п.п. 5.1.,5.2.. Договора, АО «МЦРМ» обязано обеспечить застрахованным лицом реализацию их права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (п. 5.1.) и реализацию права па бесплатное оказание застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (п. 5.2,).

Таким образом, АО «МЦРМ» на основании закона и Договора обязано обеспечивать лицам, застрахованным АО «ГСМК», реализацию права на выбор медицинской организации и врача при наступлении страхового случая, а также бесплатно оказывать лицам, застрахованным АО «ГСМК», медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с подп., 2 п. 8 ст. 33 Федерального закона № 326-ФЗ, полномочиями по аккумулированию средств обязательного медицинского страхования и управлению ими, формированию и использованию резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования обладает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Управление средствами субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, в соответствии с п. 2 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ, осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктами 6,7 ст.38 Федерального закона № 326-ФЗ, в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи, в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры но полу и возрасту Территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Пунктом 3.5.типовой формы договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утв.Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09 сентября 2013 г. № 1030н, предусмотрено право страховой медицинской организации на обращение в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медецинской помощи, а той числе о связи с увеличением количества застрахованных

Как следует из пункта 151 Правил обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 108н от 28.02.2019 медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объёмы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчётного квартала оценивают риск превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии,

В случае превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации решением Комиссии на квартал Медицинская организация до окончания отчётного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учётом результатов медико-экономического контроля, при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктами 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту Территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования прямо предусмотрены:

- ситуация возможного превышения объёмов медицинской помощи, ранее распределённых решением Комиссии,

- обязательный порядок действий как медицинской организации, таи и страховой медицинской организации при их превышении,

- субъекты, полномочные принимать решение об увеличении ранее распределённых медицинской организации объёмов медицинской помощи и финансовых средств: Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования,

- источники финансирования дополнительного объёма медицинской помощи и финансовых средств: перераспределение Комиссией по разработке территориальной программы ОМС денежных средств, определенных медицинской организации и страховой медицинской организации (п. 151 Правил ОМС), либо предоставление Территориальным фондом обязательного медицинского страхования страховой медицинской организаций недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса (п.п. 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Таким образом, действующее законодательство и сфере обязательного медицинского страхования, прямо предусматривает возможность страховой медицинской организации выйти за пределы объема медицинской помощи и финансовых средств и возможность изменяемости таких объёмов при наличии прямо предусмотренного законодательством механизма их изменения, включающего обязанности самой страховой медицинской организации при превышении ранее установленных объёмов.


Пункт 6 ст. 38 Федерального закона N2 326-ФЗ, пункт 151 Правил обязательного медицинского страхования содержат исчерпывающий перечень факторов, при которых превышение медицинской организацией объёма средств па оплату медицинской помощи является обоснованным, а именно: повышенная заболеваемость, увеличение тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту.

Законом Санкт-Петербурга от 19 декабря 2018 г. № 779-168 утверждена Территориальная программа государственных гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов.

Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга определен Порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке.

В соответствии с указанным разделом, для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача, В случае, если в реализации Территориальной программы принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации.

Таким образом, специализированная медицинская помощь в плановой форме, в которой относится медицинская помощь с применением вспомогательных репродуктивных технологий, оказывается медицинской организацией на основании Направления, выданного лечащим врачом.

Таким образом, АО «МЦРМ» имеет право оказывать медицинскую помощь в сфере репродуктивных медицинских технологий за счёт средств обязательного медицинского страхования исключительна на основании предъявленного пациентом Направления, выданного лечащим врачом пациента.

АО «МЦРМ» правом самостоятельного оформления и выдачи Направлений пациентам не обладает: Направления пациентам выдаются лечащими врачами, которыми являются врачи акушеры-гинекологи амбулаторного звена.

При этом сама по себе выдача Направления свидетельствует о наличия у пациента медицинских показаний для применения вспомогательных репродуктивных технологий, отсутствии ограничений и противопоказаний для их применения.

Учитывая вышеизложенное, выдача в 2019 году лицам, застрахованным АО «ГСМК», Направлений на получение медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий в объёме, превышающем запланированный, прямо свидетельствует о повышении заболеваемости лиц, застрахованных ответчиком.

Медицинская помощь всем лицам, застрахованным ответчиком, в оплате которой ответчиком было отказано по мотивам оказания сверх выделенных объёмов её оказания, была оказана АО «МЦРМ» исключительно на основании Направлений, выданных застрахованным в соответствии с Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт- Петербурга другими медицинскими организациями Санкт-Петербурга, что подтверждается Направлениями на оказание медицинской помощи.

Таким образом, превышение АО «МЦРМ» объёма средств на оплату медицинской помощи является обоснованным в соответствии с пунктом 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 151 Правил обязательного медицинского страхования, поскольку вызван повышенной заболеваемостью лиц, застрахованных ответчиком, что подтверждается представленными пациентами Направлениями, выданными их лечащими врачами в соответствии с Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга.


23 декабря 2020 г, Счётной палатой Российской Федерации был опубликован Отчет о результатах экспертно-аналитического мероприятия «Анализ эффективности расходования средств обязательного медицинского страхования в 2019 году н истекшем периоде 2020 года при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения».

Как следует из Отчёта, Счётной палатой РФ сделаны выводы о том, что:

- формирование нормативов объёмов медицинской помощи и соответствующего финансового обеспечения в территориальных программах производится без учёта потребности населения в оказании медицинской помощи;

- ряд показателей по проведению ЭКО был перевыполнен. Объём израсходованных средств составил 103,3% от предусмотренных базовой программой ОМС, выполнено 113,78% циклов ЭКО от плана;

- механизм распределения объемов медицинской помощи между организациями непрозрачен и требует совершенствования.

В части повышения уровня заболеваемости Счётной палатой РФ сделан вывод о неудовлетворительном состоянии репродуктивного здоровья населения как одной из причин снижения рождаемости.

Счетной палатой РФ прямо указано, что к полномочиям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере ОМС относится, в том числе, установление в территориальных программах ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение и реализация территориальных программ ОМС в размере, превышающем размер субвенций, предоставляемых из бюджета ФОМС бюджетам ТФОМС.

При этом при осуществлении контроля над формированием Территориальных программ ОМС целесообразно учитывать реальную потребность населения в получения медицинской помощи, а также предусматривать возможность дополнительного финансового обеспечения ЭКО органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в случае потребности.

Таким образом, возложение на АО «МЦРМ», как на медицинскую организацию как рисков повышения заболеваемости, так и бремени доказывания указанных обстоятельств, противоречит как законодательству в сфере обязательного медецинского страхования, так и позиции Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ, выраженной в Определении № 308-ЭС18-8218 по делу А15-6379/2016 от 11.10.2018, согласно которой медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также на несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи.

Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга определён Порядок и условия предоставления медицинской помощи, в том числе сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке.

В соответствии с указанным разделом, в целях обеспечения прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи срок ожидания медицинской помощи в дневном стационаре - не более одного месяца с момента выдачи Направления лечащим врачом; срок ожидания медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения) определяется в соответствии с медицинскими показаниями для оптимальных условий начала процедуры экстракорпорального оплодотворения.

Таким образом, сроки ожидания пациентами медицинской помощи с применением вспомогательных репродуктивных технологии (экстракорпорального оплодотворения) в плановой форме в условиях дневного стационара не может превышать одного месяца со дня выдачи направления и может быть отсрочен только для целей достижения оптимальных условий начала процедуры ЭКО (достижение определённого уровня гормонального фона, наступление определённого дня менструального цикла у женщины и проч.); при этом медицинские показания для отсрочки оказания медицинской помощи не зависят ни от усмотрения медицинской организации, ни от требований страховой медицинской организации.

Медицинская помощь абсолютно всем лицам, застрахованным ответчиком, в оплате которой ответчиком было отказано по мотивам оказания сверх выделенных объёмов её оказания, была оказана АО «МЦРМ» в сроки, определённые Разделом 5 Территориальной программы ОМС Санкт-Петербурга, что также подтверждается Направлениями на оказание медицинской помощи.

Таким образом, АО «МЦРМ», оказывая пациентам плановую медицинскую помощь с применением вспомогательных репродуктивных технологий, исполняя требования Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов, планировало оказание медицинской помощи и оказывало в сроки, определённые Территориальной программой ОМС, с той допустимой отсрочкой ее оказания, которая зависит от медицинских показаний для оптимальных условий начала процедуры экстракорпорального оплодотворения.

Кроме того, невозможность отказа в оказании медицинской помощи прямо противоречит позиции Верховного суда Российской Федерации, выраженной в Решении от 24.09.2019 г, № АКПИ19-5бб, Решении от 11 ноября 2019 г № АКПИ19-729, Апелляционном определении от 20 февраля 2020 № АЛЛ 19-569, согласно которым Федеральный закон № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан а Российской Федерации» не допускает отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за её оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой организации ч. 1. ст.11). При этом содержание пункта 5.3.2. Приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ни при каких обстоятельствах не допускает неоказания или несвоевременного оказания медицинской помощи.

В связи с увеличением численности застрахованных лиц, обратившихся за получением медицинской помощи в АО «МЦРМ» в связи с увеличением заболеваемости лиц, застрахованных АО «ГСМК», учитывая, что Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, вследствие чего медицинская организация, включённая в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся за ее оказанием застрахованным лицам, а также исходя из того, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, АО «МЦРМ» предпринимало самостоятельные попытки по увеличению плановых объёмов медицинской помощи с учётом роста заболеваемости и обращаемости застрахованных лиц АО «ГСМК».

Так, в период с декабря 2018 (распределения Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования плановых объёмов оказания медицинской помощи) по 02 октября 2019 г, АО «МЦРМ» в адрес ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» были направлены обращения о мониторинге выполнения плановых объёмов и о необходимости увеличения объёмов медицинской помощи застрахованным гражданам в связи с увеличением заболеваемости лиц, застрахованных АО «ГСМК», а именно;

- письмо исх. № 246 от 20 декабря 2018

- письмо исх. № 22 от 01 февраля 2019

- письмо исх. № 33,33,34 от 14 февраля 2019

- письмо исх. № 50 от 01 апреля 2019

- письмо исх. № 82 от 04 нюня 2019

- письмо исх. № 100 от 01 июля 2019

- письмо исх. № 151 от 03 сентября 2019

- письмо исх. № 172 от 02 октября 2019.

В ответ на указанные обращения АО «МЦРМ» были получены письма из ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» исх. №3 1325 от 18 февраля 2019 исх. № 5074 от 07.06.2019, исх, № 7621 от 12 сентября 2019 комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования исх. № 286 от 09 апреля 2019, которыми АО «МЦРМ» извещалось об отказе в увеличении плановых объёмов оказания медицинской помощи вне зависимости от обязанности медицинской организации оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 1 ст. п 11 Федерального закона № 323-ФЗ и п. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ.

Таким образом, АО «МЦРМ» предпринимало неоднократные самостоятельные попытки по увеличению плановых объёмов медицинской помощи с учётом роста заболеваемости и обращаемости застрахованных лиц АО «ГСМК», при этом продолжал оказывать лицам, застрахованным АО «ГСМК», медицинские услуги,


Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г, № 108н, утверждены Правила обязательного медицинского страхования.

Согласно подп. 6 п. 9 Приложения 1 «Положение о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» Правил обязательного медицинского страхования, при распределении и корректировке объемов медицинской помощи учитываются сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для её оплаты.

В соответствии с п.п. 6, 7 ст.38 Федерального закона № 326-ФЗ» в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту Территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправе принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Таким образом, выявление страховой медицинской организацией предъявления медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх установленного объёма (код дефекта/нарушения 5.3.2), является основанием для направления страховой медицинской организацией соответствующей заявки территориальному фонду о выделении дополнительного финансирования (целевых средств) для исполнения своих обязательств перед медицинской организацией по оплате медицинской помощи оказанной гражданам, застрахованным в страховой медицинской организации.

Таким образом, АО «ГСМК» наделено полномочиями на обращение ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» в соответствующей заявкой о выделении дополнительного финансирования с целью обеспечения финансовых гарантии бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи о рамках программ обязательного медицинского страхования.

АО «МЦРМ» Уведомлениями от 05 ноября 2019 г. (исх. № 196, от 02 декабря 2019 г. (исх. № 213,) информировало АО «ГСМК» об увеличении количества застрахованных им лиц, обратившихся в АО «МЦРМ» за получением медицинской помощи с начала 2019 г. по декабрь 2019 г. в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, что явилось причиной увеличения количества медицинских услуг, оказанных АО «МЦРМ» в 2019 году.

На основании вышеизложенного, с момента вступления в силу Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» АО «ГСМК», в соответствии с положениями п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, надлежало в 2019 г. и в 2020 г. при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинским организациям решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования н Санкт-Петербурге, обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и Санкт-Петербурге с предложением об увеличении АО «МЦРМ» установленных объёмов медицинской помощи и финансовых средств в целях исполнения с по их обязательств но Договору.


Тем не менее, возложенная на АО «ГСМК» законом и договором обязанность по принятию предусмотренных законом и договором мер по увеличению недостающих для оплаты медицинской помощи средств ответчиком не исполнена:

В соответствии с п. 1, п. 4.1. Договора, подпунктом 1 пункта 1 ст. 20, пунктом г ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ обязанность оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, возложена именно на страховую медицинскую организацию.

Таким образом, обязанность осуществлять оплату медицинской помощи, гражданам, застрахованным АО «ГСМК» в 2019 году, законом и договором возложена именно на ответчика.

Пунктами 1, 4-1- Договора, подп.1, п.1, ст. 20, п. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ определена обязанность страховой медицинской организации осуществлять оплату оказанной медицинской помощи в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учётом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,

Действующим законодательством в области обязательного медицинского страхования определены обязанности страховой медицинской организации в случае превышения установленного для страховой медицинской организации объёма средств на оплату медицинской помощи.


В соответствии с п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объёмы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчётного квартала анализируют риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Ответчиком было полностью или частично отказано в оплате оказанных медицинских услуг застрахованным лицам по Сводным счетам.

Как следует из Реестра актов МЭК пМЦРМ/2016 от 16 января 2020 г., основанием для отказа в оплате явилось применение ответчиком кода дефекта/нарушения 5.3.2.- «Предъявление к оплоте медицинской помощи сверх распределенного объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Приложения № 8 Порядка контроля.

Таким образом, АО «ГСМК» не позднее 01 апреля 2019, 01 июля 2019 г„ 01 сентября 2019 г., 01 января 2020 г (даты направления и получения Сводных счетов) было достоверно осведомлено об оказании АО «МЦРМ» медицинской помощи застрахованным гражданам и о предъявленных АО «МЦРМ» к оплате объёмах оказанной медицинской помощи.

Кроме того, как следует из оснований для отказа в оплате (применение кода дефекта/нарушения 5.3.2. ответчик был достоверно осведомлен о превышении АО МЦРМ» плановых объемов медицинской помощи.

Указанные обстоятельства повлекли для ответчика возникновение возложенных на лето пунктом 15 Правил обязательного медицинского страхования обязанности но проведению анализа риска превышения объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределённых медицинской организации и страховой медицинами организации на соответствующий квартал решением Комиссии, а также по обращению в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств не позднее чем в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов АО «МЦРМ» с учетом результатов медико-экономического контроля.

Тем не менее, в нарушение п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, АО «ГСМК» никаких действий по направлению в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС соответствующих обращений о перераспределении ранее определённых объёмов медицинской помощи и объёмов денежных средств не предпринимала, доказательства обращения в Комиссию в сроки и л о основаниям, определённым п. 151 Правил обязательного медицинского страхования, а также доказательства непредставления, несвоевременного предоставления АО «МЦРМ» ответчику сведений о фактическом превышении объёмов оказанной медицинской немощи или предоставления недостоверных сведений сн имеется.

Таким образом, определённая п. 151 Правил обязательного медицинского страхования обязанность страховой медицинской организации по обращению и Комиссию с предложением о перераспределении АО «МЦРМ» объёмов медицинской помощи и финансовых средств в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов АО «МЦРМ» С учётом результатов медико-экономического контроля, при превышении объёмов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, ответчиком проигнорирована.


В соответствии с п. 2 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ, управление средствами субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации осуществляет Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 6 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, в случае превышения установленного для страховой медицинской организация объёма средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью увеличением тарифа на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц(или) изменением их структуры по иолу и возрасту Территориальный фонд по соответствующему обращению страховой медицинской организации вправо принять решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с пунктом 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ, обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объёма средств но оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчётом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

Таким образом, п.п. 6, 7 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» прямо предусмотрено, что целевые средства сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для АО «ГСМК» из нормированного страховою запаса территориального фонда могли быть предоставлены Территориальным фондом обязательного медицинского страхования при наличии соответствующего обращения ответчика.

При этом, как следует из данной нормы указанная возможность имеется исключительно у страховой медицинской организации; медицинская организация правом на непосредственное обращение в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с заявлением о предоставлении страховой медицинской организации целевых средств сверх установленного объёма на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса не обладает.

Тем не менее, АО «ГСМК» никаких действий по направлению в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обращения о предоставлении целевых средств сверх установленного объема на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса не предпринимала, доказательства обращения ответчика в ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» в сроки и по основаниям, определённым н.п. 6, 7 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ отсутствуют.

Таким образом, возложенная на АО «ГСМК» законом и договором обязанность по принятию предусмотренных законом и договором мер по увеличению недостающих для оплаты медицинской помощи средств ответчиком не исполнена.


Обязанность оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в соответствии с п. 1, п. 4.1. Договора, подпунктом 1 пункта 1 ст. 20, пунктом 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ, возложена именно на АО «ГСМК», а не на истца как на медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь.

Таким образом, достаточность объема финансирования медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам, не только составляет прямой экономический интерес ответчика в правоотношениях с истцом, но и является, в соответствии сп.п. 1,4.5 ст, 4 Федерального закона № 326-ФЗ, содержащей основные принципы осуществленя обязательного медицинского страхования, обязательным условием обеспечения за счёт средств обязательного медицинского страхования государственных гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая, государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика, создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Таким образом, именно АО «ГСМК» как сторона, обязанная осуществлять в силу закона и договора оплату оказанной медицинской помощи при наступлении страхового случая, обязана своевременно и в полном объёме предпринимать все зависящие от неё меры для получения необходимого финансирования с целью обеспечения государственных гарантии бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи и государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц не исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию.

К указанным мерам относится, в том числе, и обжалование решений Комиссия по разработке территориальной программы ОМС об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения.

АО «ГСМК» не только по выполнило возложенные на страховую медицинскую организацию обязанности по своевременному принятию мер по увеличению объемов медицинской помощи и денежных средств на её оплату путем своевременных обращении в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС и ГУ Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга», но и не обжаловало решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС об установлении объёмов медицинской помощи и объёма финансового обеспечения.

Таким образом, ответчик, обязанный оплачивать медицинскую помощь, оказываемую застрахованным лицам, в соответствие с п. 1, п. 4.1. Договора, подп. 1 п. 1 ст. 20, п. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ (в отличие от истца, обязанного качественно и своевременно оказывать медицинскую помощь), не предпринял никаких мер по обеспечению финансовой возможности исполнить свои обязанности по оплате, включая обжалование решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС об установлении объёмов медицинской помощи и объема финансового обеспечения.

Кроме того, в соответствии с Определением Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ А15-6370/2016 медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также на несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи.


В соответствии с пунктом 1ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Пунктом 3 ст. 37 названного Федерального закона определено, что порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: О этапы оказания медицинской помощи;

а) правила организации деятельности медицинской организации (её структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, её структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, её структурных подразделений

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения РФ № 107Н от 30 августа 3012 г, утвержден Порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению.

Приложением 1 к названному Порядку утверждено Положение об организации деятельности Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий.

27 марта 2018 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга Истцу была выдана Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-78-01-008703, которой с указанной даты АО «МЦРМ» было представлено право осуществлять деятельность по оказанию услуг при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий), при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных Технологий).

Работа АО «МЦРМ» организована в соответствии с требованиями, определенными названными Положением об организации деятельности Центра (лаборатории, отделения) вспомогательных репродуктивных технологий, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ № 107Н от 30 августа 2012 г. « О Порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях их применению».

Какими-либо данными о нарушении АО «МЦРМ» лицензионных требований, а условий в период оказания медицинских услуг по лечению бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий гражданам, застрахованным АО «ГСМК», АО «ГСМК» ни в период оказания АО «МЦРМ» медицинских услуг, ни на момент отказа в оплате указанных Сводных счетов не располагало.

Каких-либо проверок, выявивших несоблюдение АО «МЦРМ» лицензионных требований и условий, в отношении АО «МЦРМ» не проводилось, к административной ответственности за совершение правонарушений, предусмотренных ст. 14-1 КоАП РФ, АО «МЦРМ» не привлекалось.

Какими-либо данными об аннулировании или приостановлении действия Лицензии АО «МЦРМ» на осуществление медицинской деятельности в указанный период АО «ГСМК» также не располагало.


В соответствии с Определением Судебной коллегии по экономическим спором Верховного суда РФ № 308-ЭС18-8218 от по делу A15-6379/2016 oт 11 октября 2018 г., исходя из части 5 ст. 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объёма таких услуг и превышения распределённого объёма предоставления медицинской помощи.

Из положений п.1 ст. 38, п.2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объёма освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотрен пой базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также на несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

На основании изложенного АО «МЦРМ» полагает недопустимым со стороны АО «ГСМК» как участника обязательного медицинского страхования удержание денежных средств, подлежащих уплате АО «МЦРМ», как медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в случае фактического превышения ею плановых объёмов оказания медицинской помощи из-за увеличения обращаемости застрахованных граждан за ее получением вследствие повышения заболеваемости.

Возможность Истца, как медицинской организации, участвующей в реализации Территориальной программы ОМС, в судебном порядке ретроспективно взыскивать со страховой медицинской организации денежные средства за фактически оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в объёме, превышающем определённый Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС подтверждается позицией Верховного суда Российской Федерации, выраженной в Решении от 11 ноября 2019 г. № АКПИ19-729 согласно которому в случае несогласия медицинской организации с отказом в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объёмов она вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных прав.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также на несвоевременность корректировки объёмов медицинской помощи.

Доводы Ответчика, изложенные в отзыве на исковое заявление, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела и судом не принимаются, поскольку в силу требований, изложенных в статье 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ расходы на оплату услуг представителя относятся на ответчика.


Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

решил:

Взыскать с АО "ГОРОДСКАЯ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ" в пользу ЗАО "Международный центр репродуктивной медицины" денежные средства в размере 4.381.162 руб. 06 коп., также 44.906 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Исполнительные листы выдать в соответствии со ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия Решения.

Судья Константинова Е.В.