Решение от 21 октября 2025 г. по делу № А19-5965/2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Седова, стр. 76, г. Иркутск, Иркутская область, 664025,

тел. <***>; факс <***>

https://irkutsk.arbitr.ru


Именем Российской Федерации



Р Е Ш Е Н И Е


г. Иркутск                                                                                                 Дело  № А19-5965/2025


22.10.2025 г.

Резолютивная часть решения объявлена  в судебном заседании  09.10.2025 года.

Решение  в полном объеме изготовлено   22.10.2025 года.

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Кириченко С.И., 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Лонгиновой С.В., рассмотрев в судебном заседании дело по иску МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (адрес: 664007, ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г.О. ГОРОД ИРКУТСК, Г ИРКУТСК, УЛ. ДЕКАБРЬСКИХ СОБЫТИЙ, СТР. 123, ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

к ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ (адрес: 664022, ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г. ИРКУТСК, УЛ. 3 ИЮЛЯ, Д.20, ОГРН: <***>, ИНН: <***>)

о взыскании 97 434 руб. 00 коп.,

Третьи лица - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 127994, <...>)

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 127473, <...>).

при участии в заседании

от истца – ФИО1 по доверенности № 136-Д от 04.07.2025

от ответчика – ФИО2, по доверенности от 24.10.2024 № 73, паспорт, диплом

установил:

МЕЖДУНАРОДНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ обратилось в Арбитражный суд Иркутской области с исковым заявлением к ТЕРРИТОРИАЛЬНОМУ ФОНДУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ о взыскании стоимости оказанных медицинских услуг в размере 97 434 руб. 00 коп., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 10 000 руб. 00 коп.

Истец в судебном заседании иск поддержал. Ответчик исковые требования не признал.

Ответчик представил в материалы дела отзыв на исковое заявление, из котором просит отказать в удовлетворении исковых требований, в связи с тем, что истцом не представлено доказательств направления в адрес ответчика, счетов и реестров счетов за указанные медицинские услуги в соответствии с порядками оплаты медицинской помощи по ОМС, отказа ответчиком в принятии и отклонения от оплаты указанных счетов, также в адрес ответчика ранее счета и реестры счетов не поступали.

От истца поступило ходатайство о привлечении в качестве третьих лиц, не заявляющий самостоятельных требований относительно предмета спора, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 127994, <...>) и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 127473, <...>).

От третьего лица Московский городской фонд ОМС представил возражения на ходатайство о привлечении в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, просит отказать, указывает, что решение не повлияет на права или обязанности МГФОМС, в случае если предметом спора, рассматриваемого в рамках указанного дела, является оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Иркутской области.

Истец просит отказать в удовлетворении ходатайства Московский городской фонд ОМС об отказе ходатайство о привлечении в качестве третьего лица, не заявляющий самостоятельных требований относительно предмета спора, настаивает о привлечении Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 127473, <...>) в качестве третьего лица, не заявляющий самостоятельных требований относительно предмета спора.

Определением Арбитражного суда Иркутской области от 19.06.2025. в качестве третьих лиц, не заявляющий самостоятельных требований относительно предмета спора, в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 127994, <...>) и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>, адрес: 127473, <...>).

Исследовав представленные доказательства, выслушав сторон, суд установил следующее.

НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ является участником территориальных программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в нескольких субъектах Российской Федерации, в части отношения к предмету спора в Иркутской области и в городе Москве.

На основании пункта 11 статьи 5 Федерального закона № 326-Ф3, Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.02.2023 № 44н, Правил ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 №108н правоотношения между НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ и ТФОМС ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ.

В обоснование иска НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ указало, что направило в адрес ТФОМС Иркутской области соответствующую претензию, с просьбой принять и оплатить счета и реестры на оплату ранее оказанной гражданам Иркутской области в других субъектах Российской Федерации медицинской помощи, но отказанной по результатам МЭК МГФОМ (Приложения 4-8), в которых НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ является участником территориальных программ по тарифам, действующим по месту оказания такой медицинской помощи.

 Оказанные истцом услуги, оказанные в рамках территориальной программы ОМС, при наступлении страхового случая в июле – сентябре 2022 года, январь 2023 года, май 2024 года, предъявленные к оплате по счету № 15 от 12.02.2025 г. на сумму 97 434 руб. ТФОМС Иркутской области не оплачены.

Претензией истец просил принять и оплатить счета и реестры на оплату ранее оказанной гражданам Иркутской области в других субъектах Российской Федерации медицинской помощи, но отказанной по результатам МЭК МГФОМ.

ТФОМС Иркутской области был дан ответ, счета и реестры не оплачены.

Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Исследовав и оценив представленные доказательства каждое в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, заслушав доводы и возражения сторон, суд пришел к следующим выводам.

Правоотношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ случаях в пределах базовой программы ОМС.

Пунктом 4 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по ОМС.

В силу пункта 5 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации.

В силу статьи 37 Федерального закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ соответствующих договоров, в том числе договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

В случае если медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования на территории нескольких субъектов Российской Федерации, то на территории каждого из указанных субъектов Российской Федерации заключается отдельный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в рамках которого реализуется территориальная программа обязательного медицинского страхования каждого конкретного субъекта Российской Федерации и оказывается медицинская помощь лицам, застрахованным на территории указанного субъекта Российской Федерации.

В силу пункта 1 части 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Таким образом, НИИ Клинической медицины в 2022, 2023 и 2024 годах заключил договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию лицам, застрахованным на территории Иркутской области, с ТФОМС Иркутской области и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, в соответствии с которыми на медицинскую организацию была возложена обязанность оказывать лицам, застрахованным на территории Иркутской области, медицинскую помощь в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области в соответствии с установленными объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенными решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

С учетом изложенного медицинская помощь, оказанная Истцом лицам, застрахованным на территории Иркутской области, является медицинской помощью, оказанной в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Иркутской области вне зависимости от того на территории какого субъекта Российской Федерации она фактически оказана, поскольку НИИ Клинической медицины заключен самостоятельный договор с ТФОМС Иркутской области и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Иркутской области, на оказание медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Иркутской области, по условиям которого оплата медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории Иркутской области, вне зависимости от места ее оказания оплачивается ТФОМС Иркутской области через страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Иркутской области.

В свою очередь, медицинской помощью, оказанной в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, признается медицинская помощь, оказанная НИИ Клинической медицины на территории города Москвы лицам, застрахованным на территориях тех субъектов Российской Федерация, в которых медицинской организацией не заключен самостоятельный договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории конкретного субъекта Российской Федерации, где застрахованы указанные лица.

НИИ Клинической медицины добровольно принял решение о включении в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Иркутской области, и об оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Иркутской области, именно по территориальной программе обязательного медицинского страхования, а не в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 175 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС), не подлежит оплате по межтерриториальным расчетам оказание медицинской помощи, не предусмотренной к оказанию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно позиции Министерства здравоохранения Российской Федерации, изложенной в письме от 21.08.2023 № 31-1/661 (приложение № 1), при условии участия медицинской организации в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования нескольких субъектов Российской Федерации, при оказании медицинской помощи пациенту, застрахованному в одном из этих субъектов Российской Федерации, счета за оказание медицинской помощи необходимо предъявлять в территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором пациенту выдан полис обязательного медицинского страхования, в пределах распределенных объемов оказания медицинской помощи.

Разъяснения, данные Министерством здравоохранения Российской Федерации по спорному вопросу, являются официальными разъяснениями законодательства Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, данными уполномоченным органом.

В соответствии с требованиями законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, а также условиями заключенных Истцом договоров медицинская помощь, оказанная НИИ Клинической медицины лицам, застрахованным на территории Иркутской области, должна была быть предъявлена для оплаты в ТФОМС Иркутской области в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между НИИ Клинической медицины, ТФОМС Иркутской области и страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Иркутской области, и в соответствии с условиями указанного договора.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

На основании пункта 121 Правил ОМС в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения и в соответствии с порядком, установленным Правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 144 Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 установлено, что медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС формирует и направляет:

1)    в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи;

2)    в территориальный фонд ОМС ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

Согласно пункту 151 Правил ОМС с учетом представленных медицинской организации счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд ОМС осуществляет проведение медико-экономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем направляет в медицинские организации заключения по результатам медико-экономического контроля по лицам, застрахованным в страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию - принятые к оплате счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы ОМС, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, с учетом результатов контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 156 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного территориальным фондом ОМС медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в территориальный фонд ОМС отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее семи рабочих дней с даты получения соответствующего заключения по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи, за исключением случая, указанного в абзаце втором пункта 156 Правил ОМС.

Оплата счетов, повторно представленных медицинскими организациями к оплате после доработки, осуществляется в период оплаты счетов за следующий отчетный месяц.

В случае принятия Комиссией решения об увеличении медицинской организации объемов предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения отклоненные ранее от оплаты счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторно представляются медицинской организацией в территориальный фонд ОМС не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором Комиссией были пересмотрены объемы предоставления медицинской помощи и (или) ее финансового обеспечения.

В оспариваемый период между Истцом, ТФОМС Иркутской области и СМО были заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10.01.2022 № 13, от 09.01.2023 № 11, от 09.01.2024 № 10.

Согласно положениям Договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 1.1.) медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением Комиссии, а СМО обязуется оплатить оказанную застрахованному в СМО лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС (далее - медицинская помощь по базовой программе), которую в свою очередь обязуется оплатить территориальный фонд ОМС.

Кроме того, в соответствии с пунктом 7.1. договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, оказанную Медицинской организацией застрахованному в СМО лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных медицинской организации решением Комиссии, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией в территориальный фонд ОМС реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС является обязанностью СМО, а не территориального фонда ОМС.

В свою очередь, пунктом 6.1. договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на территориальный фонд ОМС возлагается обязанность оплаты медицинской помощи по базовой программе ОМС.

На основании пункта 14 формы типового договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Таким образом, оплата территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской помощи осуществляется на основании счетов медицинских организаций, предъявленных в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В отсутствие предъявленных медицинской организацией счетов, а также в случае нарушения порядка предъявления счетов для оплаты в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, оплата медицинской помощи не может быть произведена.

Суд, принимая во внимание, что истцом не представлено доказательств предъявления в адрес ТФОМС Иркутской области счетов за спорные случаи оказания медицинской помощи на общую сумму 97 434 руб., а также доказательств, подтверждающих отклонение ТФОМС Иркутской области от оплаты счетов НИИ Клинической медицины по указанным случаям, не находит основания для удовлетворения исковых требований.

Всем существенным доводам, пояснениям и возражениям сторон судом дана соответствующая оценка, что нашло отражение в данном решении; иные доводы и пояснения несущественны и на выводы суда не влияют.

Расходы по уплате государственной пошлины в соответствии со статьей 110 АПК РФ  относятся на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167 - 170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований отказать.

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд  в течение месяца после его принятия, и по истечении этого срока вступает в законную силу.


                 Судья                                                                                            С.И. Кириченко