Решение от 24 января 2017 г. по делу № А49-10156/2016

Арбитражный суд Пензенской области

Кирова ул., д. 35/39, Пенза г., 440000,

тел.: +78412-52-99-97, факс: +78412-55-36-96, e-mail:penza.info@arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


РЕШЕНИЕ

г. Пенза Дело № А49-10156/2016

“ 18 ” января 2017 г.

Резолютивная часть решения объявлена « 18 » января 2017 года.

В полном объёме решение изготовлено « 25 » января 2017 года.

Арбитражный суд Пензенской области в составе судьи Лавровой И.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Дмитриевой Л.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Пенза-Медицина» (ОГРН <***>, ИНН <***>)

о взыскании 18 766 руб. 58 коп.

при участии:

от истца: ФИО1 – представитель по доверенности № 08-35/010 от 09.01.2017г., паспорт.

от ответчика: ФИО2 – директор филиала по доверенности № 105/16 от 16.12.2016г., паспорт.

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее – ТФОМС Пензенской области) обратился в Арбитражный суд Пензенской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «Росгосстрах-Пенза-Медицина» (далее – ООО «Росгосстрах-Медицина») о взыскании штрафа в сумме 18766 руб. 58 коп. за невыполнение объёмов плановых медико-экономических экспертиз и экспертизы качества медицинской помощи согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2011 года № 59/12-4.

Судебное разбирательство по делу назначено на 11 января 2017 года, в заседании объявлялся перерыв до 18 января 2017 года.

В ходе судебного заседания представитель истца поддержал заявленные требования полностью.

Представитель ответчика иск не признал по основаниям, изложенным в письменных возражениях. При этом ответчик пояснил, что приложение № 3 к договору от 29 декабря 2011 года № 59/12-4 сторонами не подписано, в связи с чем санкции, предусмотренные указанным приложением, не подлежат применению. Кроме того, ответчик отметил, что по состоянию на дату судебного разбирательства объём экспертиз выполнен полностью.

Исследовав материалы дела, выслушав доводы представителей сторон, Арбитражный суд Пензенской области установил:

В статье 9 Федерального закона Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - ФЗ № 326-ФЗ) определены субъекты обязательного медицинского страхования (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники обязательного медицинского страхования, к числу которых отнесены: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно пункту 7 статьи 14, статье 37 ФЗ № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с пунктом 1 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Согласно пунктам 10 и 13 части 2 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по осуществлению контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включённых в реестр медицинских организаций, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчёта о результатах такого контроля, а также несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09 сентября 2011 года № 1030н.

Как следует из материалов дела, 29 декабря 2011 года между ТФОМС Пензенской области (территориальным фондом) и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (правопреемником которого в настоящее время является ООО «Росгосстрах-Медицина» - л.д. 67-100, страховой медицинской организацией) заключён договор № 59/12-4 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (л.д. 10-24).

Согласно пункту 1 договора территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счёт целевых средств.

Права и обязанности сторон установлены в разделе 2 договора.

Так, согласно пункту 2.23 договора страховая медицинская организация обязалась, в том числе, осуществлять контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми медицинской страховой организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, утверждённым приказом Федерального фонда от 01 декабря 2010 года № 230, и представлять в территориальный фонд отчёт о результатах контроля.

В соответствии с пунктом 25 Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01 декабря 2010 года № 230 (далее - Порядок), целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации,

- летальных исходов,

- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания,

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей,

- повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации, в течение суток - при повторном вызове скорой медицинской помощи,

- заболеваний с удлинённым или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчётном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утверждённый стандарт медицинской помощи,

- отобранных по результатам целевой медико-экономической экспертизы.

На основании пункта 28 Порядка, количество целевых экспертиз качества медицинской помощи определяется количеством случаев, требующих ее проведения по указанным в настоящем Порядке основаниям.

Экспертиза качества медицинской помощи, согласно пункту 24 Порядка проводится в течение месяца после предъявления страхового случая (медицинских услуг) к оплате.

Перечень и размеры санкций за нарушение договорных обязательств определены в приложении № 3 к договору (л.д. 25-28).

Санкции установлены также Федеральным Законом № 326-ФЗ.

Так, в соответствии с частью 13 статьи 38 ФЗ № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путём проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 ФЗ № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 ФЗ N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

На основании приказа ТФОМС от 11 апреля 2016 года № 153 в ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (филиал в г. Пензе) проведена тематическая проверка за период деятельности с 01 октября 2015 года по 31 января 2016 года.

Результаты проверки оформлены актом от 29 апреля 2016 года № 3-ОМиРС ОМС (л.д. 33-35).

По результатам проверки ТФОМС установил факт невыполнения объёма целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям с летальным исходом, допущенные в октябре и декабре 2015 года.

В адрес страховой организации ТФОМС Пензенской области направлено требование (исх. от 13 мая 2016 года № 12-09/1308 – л.д. 43-46) об уплате штрафа в размере 18766 руб. 58 коп. (10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения).

Неисполнение ответчиком в добровольном порядке указанного выше требования послужило основанием для предъявления истцом настоящего иска.

Ответчик исковые требования не признал по основаниям, изложенным в описательной части настоящего решения.

Оценив указанные доводы, суд признаёт их необоснованными. При этом суд исходит из следующего:

Основанием иска явился договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29 декабря 2011 года № 59/12-4, заключённый между ТФОМС Пензенской области (территориальным фондом) и ЗАО «Капитал Медицинское страхование» (страховой медицинской организацией).

Согласно пункту 9 договора, при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению N 3 к договору.

Представленное в материалы дела приложение N 3 содержит санкции за нарушение сроков проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также за невыполнение объёмов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Указанное приложение является типовым приложением к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и утверждено Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09 сентября 2011 года N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

Согласно данному приказу, подписями сторон и печатями скрепляется договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; графы на подпись приложения N 3 к договору Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09 сентября 2011 года N 1030н не предусмотрены. Иные приложения N 3 к договору от 29 декабря 2011 года ответчик также не представил.

Кроме того, суд учитывает, что частью 13 статьи 37 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения. Тогда как пунктом 2.23 договора установлено, что страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы (плановой или целевой), экспертизы качества медицинской помощи (плановой или целевой).

Возражения по расчёту и размеру санкций ответчиком не заявлены.

Принимая во внимание изложенное, арбитражный суд считает, что исковые требования заявлены истцом правомерно, основаны на договоре и действующем законодательстве, в связи с чем подлежат удовлетворению в полном объёме в соответствии со статьёй 330 Гражданского кодекса Российской Федерации.

В соответствии со статьёй 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине по делу относятся на ответчика. Учитывая, что при обращении в суд истец государственную пошлину не уплачивал, поскольку в установленном законом порядке освобождён от её уплаты, госпошлина взыскивается с ответчика непосредственно в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Исковые требования удовлетворить полностью, расходы по госпошлине отнести на ответчика.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области штраф в сумме 18766 руб. 58 коп.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в доход федерального бюджета государственную пошлину в сумме 2000 руб. 00 коп.

Решение Арбитражного суда Пензенской области может быть обжаловано в месячный срок со дня его принятия в Одиннадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Пензенской области.

СудьяИ.А. Лаврова