Решение от 28 октября 2025 г. по делу № А19-16539/2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ул. Седова, стр. 76, г. Иркутск, Иркутская область, 664025, тел. <***>; факс <***> https://irkutsk.arbitr.ru Именем Российской Федерации
Р Е Ш Е Н И Е

г. Иркутск Дело № А19-16539/2025 29.10.2025

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 15.10.2025 года. Решение в полном объеме изготовлено 29.10.2025 года.

Арбитражный суд Иркутской области в составе судьи Болтрушко О.В., при ведении протокола судебного заседания до перерыва в судебном заседании помощником судьи Козодой К.С., после перерыва в судебном заседании секретарем судебного заседания Михайловым Ф.Ю., рассмотрев в судебном заседании дело по иску МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, 664007, ИРКУТСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г ИРКУТСК, УЛ ДЕКАБРЬСКИХ СОБЫТИЙ, СТР. 123)

к АКЦИОНЕРНОМУ ОБЩЕСТВУ "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (ОГРН: <***>, ИНН: <***>, 107045, Г.МОСКВА, ПЕР. УЛАНСКИЙ, Д. 26, ПОМЕЩ. 3.01)

о взыскании 3 514 941 руб. 98 коп., при участии в судебном заседании:

от истца посредством веб-конференции – ФИО1, директор, выписка из ЕГРЮЛ (до перерыва), ФИО2, представитель по доверенности № 004-Д от 05.02.2025 (после перерыва),

от ответчика – ФИО3, представитель по доверенности NД-360/2025 от 01.04.2025,

в судебном заседании 06.10.2025 объявлялся перерыв до 15.10.2025, о чем сделано публичное извещение в сети Интернет. После перерыва судебное заседание продолжено 15.10.2025 в том же составе суда,

установил:

Иск заявлен о взыскании суммы 3 514 941 руб. 98 коп. – штраф по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 10 от 09.01.2024.

Ответчик исковые требования не признает, в отзыве на иск ссылается на отсутствие в разделе договора по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 10 от 09.01.2024 ответственности сторон в виде штрафа за не представление медицинских документов, оплата произведена в сроки и с полном объёме. Просит в иске отказать.

Истец в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме, в возражениях на отзыв ссылается на то, что нарушение документооборота в системе ОМС влечет санкции в размере стоимости случаев оказания медицинской помощи.

Изучив исковое заявление, представленные в материалы дела доказательства, заслушав доводы истца и ответчика, арбитражный суд установил следующее.

Как указывает истец в адрес МЕЖДУНАРОДНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ от АО «СК «СОГАЗ-Мед» (далее - НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ) поступили запросы о проведении плановой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. В ответ на запросы НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ направило в адрес Иркутского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» медицинскую документацию

Срок проведения плановой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по вышеуказанной медицинской документации истек. Однако медицинская документация до настоящего времени не возвращена в адрес НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ.

В этой связи НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ начислило штраф (неустойку) по договору в размере стоимости медицинской услуги (гемодиализа) за невозврат медицинской документации, отправленной на плановую медико-экономическую экспертизу в следующем размере:

• за сентябрь 2024 года, составляет 1 017 673 рубля14коп. • за октябрь 2024 года составляет 1 248 634 рубля 14 коп. • за ноябрь 2024 года, составляет 1 248 634 рубля 14 коп. Общая стоимость штрафа составила 3 514 941 рубль 98 коп.

В целях соблюдения досудебного порядка урегулирования спора истец направил в адрес ответчика Претензию N204-03-05-0105.05.2025г., в ответе на претензию от 10.06.2025 № и-6163 Р-25/35 ответчик указал на необоснованность претензии и отказал в удовлетворении требований претензии.

Поскольку АО "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" в добровольном порядке сумму финансовых санкций истцу не перечислило, НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ обратился в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Исследовав материалы дела, проверив обоснованность доводов, изложенных в исковом заявлении, суд считает, что исковые требования не подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), который определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1 Закона № 326-Ф3).

Как следует из материалов дела в адрес НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ от Иркутского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» поступили запросы о проведении плановой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. В ответ на запросы НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ направило в адрес Иркутского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» медицинскую документацию

Однако с проверки контроля качества в НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ не вернулись следующие медицинские документы: ФИО4 карта динамического наблюдения диализного больного N 3232., ФИО5 карта динамического наблюдения диализного больного N 163, ФИО6 карта динамического наблюдения диализного больного N6504, ФИО7 карта динамического наблюдения диализного больного N2905, ФИО8 карта динамического наблюдения диализного больного N690, ФИО9 карта динамического наблюдения диализного больного N542, ФИО10 карта динамического наблюдения диализного больного N2813, ФИО11 карта динамического наблюдения диализного больного N7074, ФИО12 карта динамического наблюдения диализного больного N 5355, ФИО13 карта динамического наблюдения диализного больного N 699, ФИО14 карта динамического наблюдения диализного больного N5792, ФИО15 карта динамического наблюдения диализного больного N508, ФИО16

23.10.2000 N3002, ФИО17 11.04.1958 N1603, ФИО18 12.09.1960 N1644, ФИО19 08.08.1986 N 535.ФИО24 24.01.1953 N 64, ФИО20 10.03.1974 N692, ФИО18 12.09.1960 N1643, ФИО21 07.01.1959 N2804, ФИО22 31.08.1999 N2485, ФИО23 01.07.1952 N2606, ФИО24 24.01.1953 N64, ФИО25 10.09.1961 N32, ФИО26 25.02.2975 N2213, ФИО18 12.09.1960 N1644, ФИО21 07.01.1959 N2805,ФИО27 13.07.1951г N306. ФИО28, 15.09.1989 N 2962.Баранов ФИО29 01.07.1954 N 208, ФИО30 10.12.1958 N 2832.Бафоев ФИО31 27.08.2003 N 6453,ФИО32 20.08.1962 N 334, ФИО33 22.10.1958 N 4932, ФИО34 05.02.1998 N 1773. ФИО35, 03.06.1952 N 5614, ФИО36 05.01.1981 N 3455. ФИО37 14.10.1942 N 6586, ФИО38 20.02.1958 N 463

В соответствии с п. 1 ст. 6 ГК РФ установлено, что в случаях, когда предусмотренные пунктами 1 и 2 статьи 2 настоящего Кодекса отношения прямо не урегулированы законодательством или соглашением сторон и отсутствует применимый к ним обычай, к таким отношениям, если это не противоречит их существу, применяется гражданское законодательство, регулирующее сходные отношения (аналогия закона).

В соответствии с п. 2.12 Раздела 2 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (ред. от 04.09.2024) "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования", непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи безобъективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению.

За не предоставление истории болезни в срок применяется финансовая мера в размере стоимости случая помощи (т.е. 100% тарифа данного случая не оплачивается).

Истец считает, что хотя указанная норма напрямую регулирует действия медицинских организаций, к действиям СОГАЗ-Мед она подлежит применению по аналогии закона (ст. 6 ГК РФ). Смысл нормы заключается в том, что нарушение документооборота в системе ОМС (как непредставление, так и невозврат документации) влечет санкции в размере стоимости случаев оказания медицинской помощи.

Применяя по аналогии вышеуказанные нормы законодательства НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ полагает, что за не предоставление медицинской документации ответчик несет ответственность в виде штрафа (неустойки).

В этой связи НИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ начислило штраф (неустойку) по договору в размере стоимости медицинской услуги (гемодиализа) за невозврат медицинской документации, отправленной на плановую медико-экономическую экспертизу в размере 3 514 941 рубль 98 коп.

Вместе с тем, суд не может согласиться с доводами истца ввиду следующего.

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ установлены обязательные для включения в договор условия, в числе которых установленные для медицинской организацией объёмы предоставления медицинской помощи, обязанность страховой медицинской организации производить оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и лишь в пределах объёмов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

09.01.2024 г. между ТФОМС Иркутской области, АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Иркутского филиала и НИИ КМ заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 10, согласно условиям п. 1.1 которого Организация обязалась оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - ТП ОМС) и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а страховая медицинская организация обязалась оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

Суд, изучив доводы сторон и представленные в материалы дела доказательства считает, что применение мер ответственности в отношении страховой медицинской организации недопустимо в связи с отсутствием факта нарушения обязательств со стороны ответчика.

Судом установлено, что медико-экономическая экспертиза в отношении вышеуказанных физических лиц проведена в сроки, регламентированные п. 21 гл. IV Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. N 231 н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее по тексту - Порядок) (в течение одного месяца с рабочего дня, следующего за днем оформления заключения о результатах медико-экономического контроля или следующего за днем получения страховой медицинской организацией от территориального фонда заключения о результатах медико-экономического контроля (в случаях ее проведения страховой медицинской организацией), внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (далее по тексту ЭКМП) была проведена в соответствии пп 3 п.35 гл. V Порядка в сроки, регламентированные п.36 гл. V Порядка (в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведении экспертизы качества медицинской помощи), что отражено в таблице, представленной в отзыве на исковое заявление (стр. 2-7 отзыва).

Документация медико-экономической экспертизы согласно сопроводительным письмам возвращена истцу 19.03.2025, 18.11.2024, 17.12.2024, 16.04.2025, 17.01.2025.

Проведение медико-экономическая экспертизы носит комплексный характер и включает проверку правильности выставленных счетов, соблюдения стандартов медицинской помощи и иных нормативных актов.

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (далее по тексту ЭКМП) была проведена в соответствии п.п. 3 п. 35 главы V Порядка в сроки, регламентированные п. 36 гл. V Порядка (в течение месяца с рабочего дня, следующего за днем получения экспертом поручения о проведении экспертизы качества медицинской помощи).

Длительный возврат первичной медицинской документации с экспертными заключениями по результатам экспертизы качества медицинской помощи в распоряжение медицинской организации связан с тем, что эксперт качества находится на другой территории - в г. Оренбург и оригиналы карт были направлены для проведения контрольно-экспертных мероприятий посредством почтового отправления.

Результаты внеплановой тематической экспертизы качества медицинской помощи совместно с первичной медицинской документацией направлены в медицинскую организацию 19.03.2025г. (исх. № 62 от 19.03.2025г.)

Оплата медицинской помощи за оказанные медицинские услуги по случаям, указанным в претензии истца, с учетом проведенных контрольно-экспертных мероприятий произведена в полном объеме.

Сроки и порядок возврата первичной медицинской документации не регламентирован нормативно-правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования.

Таким образом, суд исходит из наличия объективных причин длительного возврата первичной медицинской документации с экспертными заключениями по результатам экспертизы качества медицинской помощи (территориальная отдаленность), что не позволяет применить к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» финансовые санкции в виде штрафа.

Применение аналогии закона, в части применения кода дефекта 2.12 согласно Приказа Министерства здравоохранения РФ от 19 марта 2021 г. N231H "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее Порядка) недопустимо, в связи с тем, что в отношении медицинской организации в данном случае применяется неоплата или неполная оплата затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи, но не предусматривает штраф, указанный истцом.

Применение кода дефекта 2.12 в отношении медицинской организации направлено на защиту законных прав и интересов застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования, в свою очередь несвоевременный возврат медицинской документации с учетом логистики направления данной документации после проведенного контроля, не влияет на сроки и порядок оказания медицинской помощи застрахованным лицам.

Не допускается применение по аналогии норм, ограничивающих гражданские права и устанавливающих ответственность для участников правоотношений, а именно установления в одностороннем порядке дополнительной санкции.

В данном случае это порождает не отсутствие оплаты медицинской помощи, как указанно в нормативно-правовых актах, а неосновательное обогащение медицинской организации.

Пункт 2.12, на который ссылается истец, указывает на факт наступления ответственности для медицинской организации в связи с непредставлением медицинской документации для контрольно-экспертных мероприятий, что не является аналогией

несвоевременного возврата документации после проведения контрольно-экспертных мероприятий.

Более того, ответственность сторон в виде штрафа договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 10 от 09.01.2024 не предусмотрена.

На основании статьи 330 ГК РФ, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

Как установлено в ч.1 ст. 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается, как на основание своих требований и возражений.

Истец, предъявляя требование о взыскании штрафных санкций по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2024г. № 10, обязан доказать, что уплата штрафных санкций предусмотрена заключенным Договором и законодательством об обязательном медицинском страховании.

В свою очередь Кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства.

В данном случае применение штрафа в размере 3 514 941 руб. 98 коп. не предусмотренной законом либо договором не допустимо.

Каких либо дополнительных соглашений между сторонами об установлении штрафной санкции в случае длительного возврата медицинской документации в материалы дела не представлено.

Учитывая изложенное, требования истца в данном случае являются необоснованными и противоречат нормам действующего законодательства (ст. 310 ГК РФ, ст. 39 Закона № 326-ФЗ, положениям Приказа М3 РФ от 19.03.2021г. № 231 н).

При этом, суд так же принимает во внимание наличие объективных причин длительного возврата первичной медицинской документации с экспертными заключениями по результатам экспертизы качества медицинской помощи в распоряжение медицинской организации связан с тем, что эксперт качества находится на другой территории - в г. Оренбург, что не позволяет применить к ответчику финансовые санкции в виде штрафа.

Иного истцом не доказано (ст. 65 АПК РФ).

Таким образом, оснований для взыскания с ответчика суммы 3 514 941 руб. 98 коп. – штраф по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию № 10 от 09.01.2024 у суда не имеется, в связи с чем, в удовлетворении требования истца суд отказывает в полном объеме.

В соответствии с частью 2 статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при принятии решения арбитражный суд распределяет судебные расходы.

При подаче искового заявления истец уплатил государственную пошлину в сумме 130 448 руб.

Поскольку в удовлетворении исковых требований отказано, расходы по оплате государственной пошлины остаются на истце.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

В удовлетворении иска отказать.

Решение может быть обжаловано в Четвертый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Иркутской области, в течение месяца со дня его принятия.

Судья О.В. Болтрушко