Решение от 8 ноября 2023 г. по делу № А28-8825/2023

102/2023-186062(1)

АРБИТРАЖНЫЙ СУД КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ

610017, г. Киров, ул. К.Либкнехта,102 http://kirov.arbitr.ru Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ

Дело № А28-8825/2023
г. Киров
08 ноября 2023 года
Резолютивная часть решения объявлена 08 ноября 2023 года В полном объеме решение изготовлено 08 ноября 2023 года

Арбитражный суд Кировской области в составе судьи Заболотских Е.М.

при ведении протокола судебного заседания c использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело поисковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Страховой компании «Ингосстрах- М» в лице филиала в г.Кирове (ИНН:5256048032, ОГРН: <***>, адрес:115035, Россия, Москва, <...>) в лице филиала в городе Кирове (610017, Россия, <...>)

к Кировскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Кировская областная клиническая больница» (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 610027, Россия, <...>)

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора:

- Государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение Кировский областной территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН: <***>, ОГРН: <***>, адрес: 610020, <...>)

о взыскании 4 486 рублей 08 копеек при участии в судебном заседании:

от истца – ФИО2, по доверенности от 31.12.2022, от ответчика – ФИО3, по доверенности от 16.05.2022, от третьего лица – ФИО4, по доверенности от 10.10.2023,

установил:

Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала в г.Кирове (истец, страховая компания) обратилось с исковым заявлением в Арбитражный суд Кировской области к Кировскому областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Кировская областная клиническая больница» (ответчику, больнице) о взыскании 4 486 рублей 08 копеек штрафа.

Истец исковые требования поддержал.

Ответчик в удовлетворении исковых требований просит отказать по основаниям, подробно изложенным в отзыве и дополнениях к отзыву.

Третье лицо (далее - КОТ ФОМС) считает требования истца обоснованными.

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в отсутствие неявившихся лиц, по имеющимся в деле доказательствам.

Заслушав представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела в полном объеме, суд установил следующее.

01.01.2013 между Истцом (страховая медицинская организация) и Ответчиком (организацией) был заключен договор № 4/мо на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее- тарифы), в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15 числа месяца, следующего за отчетным.

В соответствии с п. 4.3 договора страховая медицинская организация обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определенные порядком организации контроля.

В соответствии с п. 2.2, 2.3 договоров страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящими договорами, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов; предъявлять претензии и (или) иски к организации в целях возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью в соответствии со статьей 31 Федерального закона и применять санкции в соответствии со статьей 41 Федерального закона.

В соответствии с пунктами 5.6, 5.8 договора Организация обязана представить страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам по базовой программе обязательного медицинского страхования; реестр счетов и счет на оплату дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, оплачиваемых за счет межбюджетных трансферов из областного бюджета; ведение персонифицированного учета медицинской помощи медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом и представление страховой медицинской организации сведений, необходимых для исполнения договора.

Учитывая поступившие к третьему лицу обращения застрахованных лиц, фонд письмом от 27.01.2021 просил истца провести контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по случаям, указанным в обращении.

Истцом было организовано проведение экспертизы по случаям медицинской помощи, оказанным застрахованным лицам 28.10.2019 и 05.11.2019, у ответчика была затребована первичная медицинская документация, которую он истцу не представил, в связи с чем, эксперт истца пришел к выводу о допущенной медицинской организацией нарушении, соответствующим пункту 4.1 договора.

Результаты контроля оформлены истцом актами МЭЭ от 10.03.2021 № ИН22019.40127, № ИН22019.40128, в которых указано о неподлежащей оплате сумм 383,52 руб., 345,18 рублей и оплате штрафа в размере 4486 рублей 08 копеек.

Указанные акты вместе с решениями от 10.03.2021 №№ 70/1010/01-24, № 71/1010/01-24, предписывающими перечислить штраф, были направлены ответчику.

Не согласившись с результатами контроля, ответчик вернул истцу акты с протоколом разногласий от 23.03.2021, указав, что медицинская помощь пациентам оказана качественно и в полном объеме; больница оказывает консультативную первичную специализированную медико-санитарную помощь, при этом не имеет прикрепленного населения и лиц, находящихся на обслуживании и учетная форма № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» на обратившихся за медпомощью пациентов не заполняется, а записи обо всех диагностических и лечебных мероприятиях, проводимых врачами-консультантами поликлиники производятся в медицинских картах из медицинских организаций, к которым пациент прикреплен и находится на их обслуживании. Также указал, что при выявлении нарушений составляется экспертиза качества, в то время как ему был направлен акт медико-экономической экспертизы.

Рассмотрев разногласия, письмом от 24.03.2021 истец указал ответчику, что непредставление данных, подтверждающих факт оказания первичной специализированной медицинской помощи врачом-аллергологом-иммунологом в объеме посещения не позволило врачу-организатору СМО провести мультидистанционную целевую экспертизу качества по случаю обращения представителя застрахованного лица с целью оценки объема и качества оказанной медицинской помощи, в том числе первичной специализированной, оказанной врачом-аллергологом больницы. Также рекомендовал ответчику направить в страховую медицинскую организацию запрашиваемые медицинские документы,

либо в соответствии с действующим законодательством обратиться в ТФОМС с претензией об урегулировании разногласий.

Приказом от 02.04.2021 КОТ ФОМС назначено проведение повторной медико-экономической экспертизы в больнице по оказанию медицинской помощи по претензиям ответчика от 23.03.2021 № 2556,2557, о чем были уведомлены истец и ответчик, ответчику в срок до 13.04.2021предложено представить медицинскую документацию.

Письмом от 06.04.2021 ответчик информировал фонд о том, что на обратившихся за медпомощью пациентов учетная форма № 025/У не заполняется, записи врачей производятся в медицинские карты из медицинских организаций, к которым пациент прикреплен и находится на обслуживании, а талоны пациента, получающего медпомощь в амбулаторных условиях были уничтожены в связи с истечением сроков хранения, в связи с чем, больница не может предоставить запрашиваемую медицинскую документацию.

На претензию ответчика, КОТФОМС провел реэкспертизу, в том числе двух случаев с выявленными СМО нарушениями в медицинской организации при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, что подтверждается актом от 11.05.2021, в соответствии с которым комиссия пришла к выводу о правомерности финансовых санкций по пункту 4.1 договора, уменьшении оплаты 383,52 руб., 345,18 руб. и штрафа в размере 4486,08 рублей.

Ответчик подписал указанный акт с протоколом разногласий.

Решением от 16.07.2021 № 411 КОТФОМС признал обоснованным заключение эксперта страховой компании по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в условиях КОГБУЗ «КОКБ» 28.10.2019 и 05.11.2019, в том числе, размер финансовых санкций в виде штрафа на общую сумму 4486,08 рублей.

На письмо ответчика от 29.07.2021 о несогласии с решением от 16.07.2021, КОТФОМС свое решение оставил без изменения, известив ответчика о возможности обжалования документа в судебном порядке.

Ответчик решения фонда не оспорил, штраф не оплатил, претензию истца об оплате штрафа оставил без удовлетворения.

Указанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом об обязательном медицинском страховании.

Согласно пункту 1 статьи 3 Закона об ОМС обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 9 Закона об ОМС участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

В соответствии с частью 7 статьи 14 Закона об ОМС, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (часть 5 статьи 15 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

В соответствии с частью 5 статьи 33 Закона № 323-ФЗ первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами- специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

В соответствии с частью 1 статьи 79 Закона N 323-ФЗ медицинская организация обязана, в том числе, организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи (пункт 2), вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (пункт 11).

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» утверждена учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и порядок ее заполнения (далее - Порядок заполнения карты).

Согласно пунктам 1,2 Порядка заполнения карты карта является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению; карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента; на каждого пациента в медицинской организации или его структурном подразделении, оказывающем медицинскую

помощь в амбулаторных условиях, заполняется одна карта, независимо от того, сколькими врачами проводится лечение.

Карты не ведутся на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы (пункт 3 Порядка).

Учитывая изложенное, в Порядке заполнения исчерпывающим образом определены случаи, при которых ведение карты (форма № 025/у) не требуется.

В рассматриваемом случае медицинская помощь застрахованному была оказана по профилю «аллергология и иммунология», который исходя из положений Порядка заполнения, не относится к исключениям, при которых ведение карты по форме № 025/у не требуется.

Порядок заполнения учетной формы не предусматривает в амбулаторных условиях взрослому населению без оформления медицинской документации. Группировка амбулаторных карт в регистратуре по участковому принципу и (или) в алфавитном порядке не указывает на то, что медицинские организации, не имеющие прикрепленного населения, имеют право их не оформлять.

Ссылка ответчика на Правила направления пациентов для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в областные государственные медицинские организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь, утвержденные распоряжением министерства здравоохранения Кировской области от 25.11.2015 № 1103,судом не принимается.

Указанными Правилами обусловлено, что при обращении в медицинскую организацию третьего уровня вместе с направлением, паспортом, полисом ОМС, предъявляется амбулаторная карта, содержащая данные объективного осмотра, диагноз, цель направления, наличие клинического минимума, результаты обследований.

Являясь специализированной организацией, не оспаривая факт обращения пациента в лечебное учреждение, за которые истец произвел оплату, ответчик не может представить доказательства, какие обследования, консультации проводились.

Отсутствие таких сведений не позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

«Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» оформляется в целях учета и статистики, используется для формирования счетов за оказанную медицинскую помощь, не отражает характер течения заболевания, проведения диагностических и лечебных мероприятий и не порождает последствий для пациента и медицинской организации.

Перечень основных учетных документов со сроками их хранения утвержден Письмом Минздрава России от 07.12.2015 № 13-2/1538: для медицинских карт амбулаторного больного установлен срок хранения 25 лет; Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях – 1 года.

В соответствии с пп. 11, 12 п. 1 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации обязаны вести медицинскую документацию в установленном порядке и обеспечивать ее учет и хранение.

В силу статей 2, 14, 20, 22, 36.2, 47, 48 Федерального закона № 323-ФЗ, информация о любых видах медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, должна быть занесена в медицинскую документацию.

Из представленных доказательств и пояснений третьего лица следует, что пациентка обратилась с жалобой на ненадлежащую организацию необходимого ей лечения в рамках программы ОМС, в связи с чем, Фонд не усмотрел оснований для исключения из объема случаев оказания медицинской помощи, подлежащей экспертной оценке случаев оказания ответчиком медицинской помощи в амбулаторных условиях. Однако медицинскую документацию для проведения экспертизы ответчик не представил истцу и третьему лицу.

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 2.2 договора, статьей 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.12 Приложения № 5 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н, за непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин в течение 5 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда или территориального фонда

или страховой медицинской организации предусмотрен штраф, при значении коэффициента 1,0.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021.

До 24.05.2021 включительно действовал Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36).

В приложении 8 к Порядку № 36 содержится перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), к которым относятся дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации, включая:

Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (пункт 4.1);

Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (пункт 4.2).

Пункт 4.3 заключенного между сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи, реализуя положения пункта 2 части 3 статьи 39 Закона об ОМС, закрепляет обязанность страховой медицинской организации проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом (часть 1 статьи 40 Закона об ОМС).

На территории Кировской области действовало Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кировской области на 2021 год от 20.01.2021 (далее - Тарифное соглашение), заключенное в соответствии с требованиями статьи 30 Закона № 326-ФЗ, которое устанавливает, в том числе, ответственность медицинских организаций.

Согласно разделу 4 «Дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации» приложения № 11 Тарифного соглашения код дефекта 4.1 предусматривает применение к медицинской организации финансовых санкций в виде уменьшения финансирования (коэффициент для определения размера

неполной оплаты медицинской помощи - 1,0) и штрафных санкций (коэффициент для определения размера штрафа - 1,0).

Согласно пункту 2 статьи 40 Закона об ОМС, пункту 7 Порядка № 36, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В силу пункта 14 Порядка № 36, в соответствии с частью 4 статьи 40 Закона об ОМС, медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 15,16 Порядка № 36 Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом (пункт 99 настоящего Порядка) и осуществляется в виде целевой медико-экономической экспертизы; плановой медико-экономической экспертизы.

В соответствии с подпунктом 2 пункта 17 Порядка целевая медико-экономическая экспертиза проводится во всех случаях, в том числе, получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Из представленных доказательств следует, что в ТФОМС поступили жалобы застрахованных лиц.

В соответствии с пунктом 72 Порядка, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение пяти рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую документацию, в том числе в форме электронного документа (при наличии), учетно-отчетную документацию, результаты внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Обязанность по предоставлению медицинской организацией медицинской документации страховой медицинской организации также предусмотрена пунктом 5.4 договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пунктом 27 Порядка № 36 установлено, что в соответствии с частью 9 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом медико-экономической экспертизы, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение 8 к настоящему Порядку), а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

В пункте 85 Порядка № 36 предусмотрено, что результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются следующие санкции, применяемые к

медицинским организациям: 1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи; уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю; возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию; 2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. К нарушениям при оказании медицинской помощи относится, в том числе, отсутствие объективных причин непредставления медицинской документации, подтверждающей оказание застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением изъятия документации уполномоченными органами, наличия письменного запроса от застрахованного лица (представителя) о выдаче медицинской документации с предоставлением специалисту-эксперту/эксперту качества медицинской помощи возможности ознакомления с документами, являющимися основаниями для изъятия указанной документации.

Как следует из материалов дела, в установленный срок первичная медицинская документация ответчиком не была представлена, в связи с чем, эксперт истца пришел к выводу о допущении медицинской организацией нарушения, соответствующего пункту 4.1 Перечня для отказа в оплате медицинской помощи; по результатам медико-экономическую экспертизы были оформлены акты МЭЭ непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин, размер штрафа 4486,08 руб.

В соответствии с Порядком контроля Истец может провести по жалобе целевую медико-экономическую экспертизу и целевую экспертизу качества медицинской помощи, при проведении которой (подпункт 1 пункта 106 Порядка) эксперт использует медицинскую и учетно-отчетную документацию, отсутствие которой не позволяет привлечь эксперта качества медицинской помощи для проведения экспертизы.

Доказательств внесения записей в амбулаторные карты обратившихся к нему застрахованных лиц, а также медицинские карты застрахованных лиц истцу не были представлены, в связи с чем, возражения ответчика о непроведении экспертизы качества судом не принимается.

В соответствии с пунктом 75 Порядка, на основании статьи 42 Закона об ОМС решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

С учетом положений статьи 42 Закона об ОМС и пункта 3.2 договора ответчик воспользовался своим правом обжалования заключений страховой медицинской организации по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 60 Порядка № 36 в течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми страховыми медицинскими организациями к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

При этом, данное правило не содержит ограничений периода, из которого могут быть выбраны случаи, подлежащие повторному контролю, тем более, что поводы (причины) для такого контроля могут появиться за пределами «одного календарного года».

C учетом положений части 4 статьи 42 Закона об ОМС, пункта 93 Порядка, территориальный фонд после поступившей от ответчика претензии организовал проведение повторной медико-экономической экспертизы, предложив ответчику представить медицинскую документацию.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд принял решение, указав, что финансовые санкции по пункту 4.1 к ответчику согласно актам МЭЭ применены обоснованно.

Судом также установлено, что в ходе проведения медико-экономической экспертизы выявлено нарушение, допущенное ответчиком при предоставлении застрахованным лицам медицинской помощи по коду 4.1 Перечня оснований для уменьшения оплаты медицинской помощи, а именно: непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, которую ответчик представить не может.

Отсутствие медицинской документации, результатов обследования, осмотров не позволяет оценить объем, условия и качество медицинской помощи.

В соответствии с частью 5 статьи 42 Закона об ОМС, пунктом 95 Порядка № 36 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. Пропущенный по уважительной причине срок подачи заявления может быть восстановлен судом (пункт 4 указанной статьи).

С учетом положений пунктов 92,95 Порядка, статьей 42 ФЗ об ОМС после обжалования заключения страховой медицинской организации в досудебном порядке в территориальный фонд и несогласии с решением территориального фонда ответчик имел право обжалования этого решения в судебном порядке, однако, таким правом не воспользовался. Доказательств обжалования решений в судебном порядке не представил.

В рассматриваемом случае поводом для проведения повторной ЭКМП послужили жалобы застрахованных лиц.

Доказательств того, что представитель застрахованного лица не имел права подавать жалоб, в материалы дела не представлено.

Доводы ответчика о том, что пациент ФИО5 не обращалась в контролирующие органы на некачественное оказание ей медицинской помощи в КОГУБЗ КОКБ, а жалоба касалась на не выделение ей жизненно необходимых лекарственных препаратов, полномочия по выдаче которыми ответчик не обладает, судом не принимаются, поскольку в своем обращении пациент ссылается на заключение, в том числе, врача иммунолога КОГБУЗ «КОКБ» ФИО6 Кроме того, в обращении межрегиональной благотворительной общественной организации инвалидов «Общество пациентов с первичным иммунодефицитом» также имеется ссылка на заключение врача гематолога КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница».

Ответчик не отрицает факта того, что медицинская документация по форме № 025/у, а также электронная, не ведется, для проведения контрольных мероприятий в страховую медицинскую организацию, территориальный фонд не предоставлена, действия по розыску внесенных врачом записей об оказанной медицинской помощи ответчиком не предприняты, доказательств необращения указанных пациентов в лечебное учреждение ответчика не представлено.

Доказательства ведения медицинских карт, их хранения, оказания качественной медицинской помощи в полном объеме, доказательств внесения записей врачами ответчика в амбулаторные карты больных суду не представлено.

Указанные выше нормы права подтверждают правомерность начисления истцом штрафных санкций, в связи с чем суд не принимает доводы ответчика о наложении штрафа в отсутствие нарушений медицинской организацией своих обязательств.

На основании вышеизложенного доводы ответчика, отклоняются судом, как необоснованные и противоречащие представленным в материалы дела доказательствам.

Общий размер штрафа согласно расчету истца составил 4486 рублей 08 копеек. Доказательства оплаты штрафа суду не представлено.

Учитывая изложенное, требования истца о взыскании с ответчика штрафа суд признает законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по государственной пошлине относятся на ответчика и подлежат взысканию в пользу истца, уплатившего государственную пошлину при подаче иска в суд платежным поручением от 06.06.2023 № 46048.

Руководствуясь статьями 110, 163, 167-170, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Взыскать с Кировского областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Кировская областная клиническая больница» (ИНН: 4346011211, ОГРН: 1034316557791, адрес: 610027, Россия, Кировская область, г.Киров, ул.Воровского, д.42) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Страховой компании «Ингосстрах-М» в лице филиала в г.Кирове (ИНН:5256048032, ОГРН: 1045207042528, адрес:115035, Россия, Москва, г.Москва, ул. Пятницкая, д.12, стр. 2) в лице филиала в городе Кирове (610017, Россия, Кировская область, г.Киров, ул.Горького, д.5, офис 301) штраф в размере 4486 (четыре тысячи четыреста восемьдесят шесть) рублей 08 копеек и 2000 (две тысячи) рублей 00 копеек расходов по государственной пошлине.

Исполнительный лист подлежит выдаче в порядке, предусмотренном разделом VII Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решение, выполненное в форме электронного документа, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа не позднее следующего дня после дня его принятия.

Решение может быть обжаловано во Второй арбитражный апелляционный суд в месячный срок в соответствии со статьями 181, 257, 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Жалобы подаются через Арбитражный суд Кировской области.

Судья Е.М. Заболотских