Решение от 4 декабря 2020 г. по делу № А20-920/2020

Именем Российской Федерации


Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А20-920/2020
г. Нальчик
04 декабря 2020 года
Резолютивная часть решения объявлена 27 ноября 2020 года

Полный текст решения изготовлен 04 декабря 2020 года

Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики

в составе судьи М.Х. Паштовой

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску общества с ограниченной ответственностью фирма «СЭМ», г.Нальчик к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал медицинское страхование» в КБР, г.Нальчик о взыскании 739 353 рублей,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики, г.Нальчик

при участии в судебном заседании представителей:

от истца: ФИО2 – по доверенности,

от ООО «Капитал Медицинское Страхование»: ФИО3 – по доверенности,

от третьего лица: ФИО4 – по доверенности,

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью фирма «СЭМ» (далее – истец) обратилось в Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в лице филиала ООО «Капитал медицинское страхование» в КБР (далее – ответчик) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №070566 от 28.12.2018 в сумме 739 353 рублей.

Определением суда от 03.06.2020 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики.

Определением суда от 26.10.2020 ответчику предложено провести экспертизу качества медицинской помощи оказанных ООО фирма «СЭМ» в ноябре и декабре 2019 года, судебное заседание отложено на 27.11.2020.

В судебном заседании 27.11.2020 представитель ответчика представила для приобщения к материалам дела результаты экспертизы.

Представитель истца с учетом результатов экспертизы заявила ходатайство об уточнении (уменьшении) размера исковых требований, просит взыскать с ответчика 728 698 рублей 50 копеек.

Представители ответчика и третьего лица против принятия заявления об уточнении размера исковых требований не возразили.

По правилам статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), истец вправе при рассмотрении дела в арбитражном суде первой инстанции до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу, изменить основание или предмет иска, увеличить или уменьшить размер исковых требований.

С учетом вышеизложенного, судом принято к рассмотрению заявление истца об уточнении исковых требований, предоставлена отсрочка уплаты государственной пошлины, дело рассмотрено с учетом принятых уточнений.

Представитель истца, с учетом результатов проведенной экспертизы, поддержала исковые требования (с учетом уточнений) в полном объеме, просила их удовлетворить.

Представитель ответчика, с учетом результатов экспертизы, оставила разрешение спора на усмотрение суда.

Представитель третьего лица, с учетом результатов экспертизы, оставил разрешение спора на усмотрение суда.

Заслушав доводы представителей сторон, рассмотрев в порядке 75 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства и оценив их в совокупности, суд установил следующие обстоятельства.

28.12.2018 между страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское Страхование», в лице директора филиала ООО «Капитал медицинское страхование» в Кабардино-Балкарской ФИО5 Рамазановича, действующего на основании Устава, доверенности №11/18 от 01.11.2018г., далее именуемая страховой медицинской организацией, с одной стороны, и ООО фирма «СЭМ» включенная в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и действующая га основании лицензии ЛО-07-01-000920 от 26.12.2016 с другой стороны, далее именуемые Сторонами, в соответствии с ФЗ от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской .Федерации» был заключен договор №0705566 от 28.12.2018 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно пункту 1 Договора предметом Договора является оказание истцом необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплата ответчиком медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с положениями договора истец обязался бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2. договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1. договора), а ответчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.1 договора).

Таким образом, в период действия договора №0705560 от 28.12.2018г. медицинская помощь, предъявленная к оплате, входит в базовую программу обязательного медицинского страхования и соответствует территориальной программе обязательного медицинского страхования, медицинская помощь, предъявленная к оплате, оказана лицам застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, которым страховая медицинская организация ООО «Капитал МС» в КБР выдала медицинские полиса.

В рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Кабардино-Балкарской Республике на 2019 год истец оказал медицинскую помощь застрахованным лицам в условиях дневного стационара по профилю «Онкология» в объёме 31 случай лечения на сумму 3 946 075,00 рублей, что подтверждается: реестрами пациентов за ноябрь 2019г. и декабрь 2019г., счётом на оплату № 070566-1911 от 05.12.2019г. за ноябрь 2019г. и счётом на оплату № 070566-1912 от 03.01.2020г. за декабрь 2019г., актами медико-экономического контроля за ноябрь и декабрь 2019г., актом № 11 от 12.12.2019г. сверки расчётов по договору за период с 02.11.2019г. по 01.12.2019г. по состоянию на 02.12.2019г., актом № 12 от 22.01.2020г. сверки расчётов по договору за период с 02.12.2019г. по 01.01.2020г. по состоянию на 02.01.2020г.

Реестры пациентов и счета на оплату за оказанную истцом медицинскую помощь были представлены к оплате ответчику в течение пяти рабочих дней, следующих за отчётным месяцем, которые - с учётом результатов контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату - ответчик обязан оплатить в течение трёх рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС КБР путём перечисления на расчётный счёт истца до 30 числа каждого месяца.

По результатам медико-экономического контроля, оформленных актами МЭК, ответчик принял к оплате оказанные услуги: за ноябрь 2019 в сумме 751 676,00 рублей в объёме за 6 случаев; за декабрь 2019 часть оказанных услуг в объёме 17 случаев на сумму 2 455 046,00 рублей.

В оплате остальной части в объёме 8 случаев оказания медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «Онкология» на сумму 739 353,00 рублей отказано. Основанием для отказа явилось предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределённого объёма предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (код отказа 5.3.2 - Приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36).

С целью увеличения объёмов финансирования истец письмом (исх.№ 1 от 09.01.2020) обратился в Комиссию по разработке ТП ОМС КБР и в ТФОМС КБР с просьбой провести корректировку объёмов медицинской помощи, утверждённых Комиссией на 4-ый квартал 2019 года. Однако, суммы были уменьшены ещё на 59 911,00 рублей.

Письмом (исх.№23 от 30.01.2020) истец отправил в адрес ответчика протокол разногласий по актам сверки с просьбой оплатить оказанные услуги сверх установленного Комиссией объёма в сумме 739 353,00 рублей. Письмом (исх.№ 113 от 05.02.2020) ответчик отказал в оплате услуг со ссылкой на п.5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Отказ ответчика от оплаты оказанной истцом медицинской помощи застрахованным лицам по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, послужил основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Исковые требования подлежат удовлетворению, исходя из следующего.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон №326-ФЗ), в статье 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Правила обязательного медицинского страхования, которые устанавливают порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждены приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" (далее - Правила ОМС).

Согласно пункту 110 Правил ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 Правил страхования следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организацией на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи с учетом условий, указанных в названном пункте.

Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона №326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу пункта 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).

Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона N 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных данным Законом.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона N 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона N 326-ФЗ). При этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона N 326-ФЗ).

В пункте 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона N 326-ФЗ), в частности, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона N 326-ФЗ).

Исходя из части 5 статьи 15 Закона N 326-ФЗ, медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений пункта 1 статьи 38, пункта 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС и перечнем территориальной программы ОМС.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил ОМС.

Из статьи 38 Закона N 326-ФЗ следует, что территориальный фонд при обращении страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой организации принимает решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям, последняя должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Согласно правовой позиции Верховного Суда Российской Федерации, изложенной в определении от 18.10.2018 N 308-ЭС18-8218, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами ОМС страховой медицинской организацией.

В данном случае, фирме отказано в оплате оказанных истцом услуг в размере 739 353 рубля на том основании, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии.

В силу статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые ссылается как на основание своих требований и возражений.

Ответчиком в ходе судебного разбирательства проведена экспертиза качества медицинской помощи оказанных ООО фирма «СЭМ» в ноябре и декабре 2019 года. По результатам экспертизы выявлено одно нарушение, а именно: согласно экспертному заключению №ЭЗ-30122019/0092 к акту ЭКМП №070566-1912-2-ЭКМП-14-1 код дефекта 3.2.1. – (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица), не может быть применен, согласно п.89 Приказа №36 от 28.02.2019 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС».

Таким образом, проведенной экспертизой по 7 случаям оказанной медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «Онкология», нарушений не выявлено.

В связи с этим, в ходе судебного разбирательства представитель истца с учетом результатов экспертизы уточнила размер исковых требований, просит взыскать с ответчика 728 698 рублей 50 копеек.

В силу пункта 3.1 статьи 70 АПК РФ, обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

В материалах дела отсутствуют доказательства, позволяющие освободить СМО от оплаты оказанных медицинских услуг, а также доказательства того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по ОМС.

В связи с изложенным, на основе анализа представленных в материалы дела доказательств, в том числе результатов проведенной ответчиком экспертизы качества медицинской помощи оказанных ООО фирма «СЭМ» в ноябре и декабре 2019 года, требования истца о взыскании задолженности в размере 728 698 рублей 50 копеек, суд признает законными, обоснованными, подтвержденными материалами дела и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскивается арбитражным судом со стороны.

С учетом суммы уточненных исковых требований, размер государственной пошлины, подлежащей взысканию с ответчика в пользу истца, составляет 17 574 рубля.

Государственную пошлину в размере 213 рублей, как излишне уплаченную при подаче иска по платежному поручению №106 от 11.03.2020, следует возвратить истцу из федерального бюджета, на основании статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 49, 110, 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Р Е Ш И Л:

1. Принять к рассмотрению заявление истца об изменении (уменьшении) размера исковых требований, заявленное 27.11.2020.

2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в лице филиала ООО «Капитал медицинское страхование» в КБР (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью фирма «СЭМ», г.Нальчик задолженность в размере 728 698 рублей 50 копеек, расходы по уплате государственной пошлины в размере 17 574 рубля, всего –746 272 (семьсот сорок шесть тысяч двести семьдесят два) рубля 50 копеек.

3. Возвратить обществу с ограниченной ответственностью фирма «СЭМ», г.Нальчик из бюджета Российской Федерации государственную пошлину, уплаченную по платежному поручению №106 от 11.03.2020, в размере 213 рублей. Выдать справку на возврат государственно пошлины.

4. Решение может быть обжаловано в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия через Арбитражный суд Кабардино-Балкарской Республики.


Судья М.Х. Паштова